Инфаркт миокарда, течение болезни, диагностика и лечение

Инфамркт миокамрда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

Этиология:

Инфаркт миокарда развивается врезультате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия). Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

• 1. Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93−98%
• 2. Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике)
• 3. Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.)
• 4. Спазм коронарных артерий.

Патогенез: Различают стадии:

• 1. Ишемии
• 2. Повреждения (некробиоза)
• 3. Некроза
• 4. Рубцевания

Факторы риска:

• · Табакокурение и пассивное курение
• · Артериальная гипертензия
• · Повышенная концентрация холестерина ЛПНП («плохого» холестерина) в крови
• · Низкая концентрация холестерина ЛПВП («хорошего» холестерина) в крови
• · Высокий уровень триглицеридов в крови
• · Низкий уровень физической активности
• · Возраст
• · Загрязнение атмосферы
• · Пол (Мужчины чаще страдают от инфаркта миокарда, чем женщины)
• · Ожирение
• · Алкоголизм
• · Сахарный диабет
• · Инфаркт миокарда в прошлом и манифестация любых других проявлений атеросклероза

Классификация:

По стадиям развития:

• 1. Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)
• 2. Острый период (до 10 дней от начала ИМ)
• 3. Подострый период (с 10 дня до 4−8 недель)
• 4. Период рубцевания (с 4−8 нед до 6 месяцев)

По анатомии поражения:

• 1. Трансмуральный
• 2. Интрамуральный
• 3. Субэндокардиальный
• 4. Субэпикардиальный

По объёму поражения:

• 1. Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт
• 2. Мелкоочаговый, не Q-инфаркт

Локализация очага некроза.

• 1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).
• 2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.
• 3. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).
• 4. Инфаркт миокарда правого желудочка.
• 5. Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой

В клиническом течении инфаркта миокарда выделяют пять периодов:

• · 1 период — предынфарктный (продромальный): учащение и усиление приступов стенокардии, может продолжаться несколько часов, суток, недель;
• · 2 период — острейший: от развития ишемии до появления некроза миокарда, продолжается от 20 минут до 2 часов;
• · 3 период — острый: от образования некроза до миомаляции (ферментативного расплавления некротизированной мышечной ткани), длительность от 2 до 14 суток;
• · 4 период — подострый: начальные процессы организации рубца, развитие грануляционной ткани на месте некротической, продолжительность 4−8 недель;
• · 5 период — постинфарктный: созревание рубца, адаптация миокарда к новым условиям функционирования

Предынфарктный (продромальный) период Около 43% пациентов отмечают внезапное развитие инфаркта миокарда, у большей же части больных наблюдается различный по продолжительности период нестабильной прогрессирующей стенокардии.

Стадия развивающегося инфаркта миокарда Острейший период Типичные случаи инфаркта миокарда характеризуются чрезвычайно интенсивным болевым синдромом с локализацией болей в грудной клетке и иррадиацией в левое плечо, шею, зубы, ухо, ключицу, нижнюю челюсть, межлопаточную зону. Характер болей может быть сжимающим, распирающим, жгучим, давящим, острым («кинжальным»). Чем больше зона поражения миокарда, тем более выражена боль.

Болевой приступ протекает волнообразно (то усиливаясь, то ослабевая), продолжается от 30 минут до нескольких часов, а иногда и суток, не купируется повторным приемом нитроглицерина. Боль сопряжена с резкой слабостью, возбуждением, чувством страха, одышкой.

Возможно атипичное течение острейшего периода инфаркта миокарда.

У пациентов отмечается резкая бледность кожных покровов, липкий холодный пот, акроцианоз, беспокойство. Артериальное давление в период приступа повышено, затем умеренно или резко снижается по сравнению с исходным (систолическое < 80 рт. ст., пульсовое < 30 мм мм рт. ст.), отмечается тахикардия, аритмия.

В этот период может развиться острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

Острый период В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром, как правило, исчезает. Сохранение болей бывает вызвано выраженной степенью ишемии околоинфарктной зоны или присоединением перикардита.

В результате процессов некроза, миомаляции и перифокального воспаления развивается лихорадка (от 3−5 до 10 и более дней). Длительность и высота подъема температуры при лихорадке зависят от площади некроза. Артериальная гипотензия и признаки сердечной недостаточности сохраняются и нарастают.

Острая стадия инфаркта миокарда Подострый период Болевые ощущения отсутствуют, состояние пациента улучшается, нормализуется температура тела. Симптомы острой сердечной недостаточности становятся менее выраженными. Исчезает тахикардия, систолический шум.

Постинфарктный период В постинфарктном периоде клинические проявления отсутствуют, лабораторные и физикальные данные практически без отклонений.

Атипичные формы:

В некоторых случаях симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер. Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта миокарда. Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда:

• · Абдоминальная форма — симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита.
• · Астматическая форма — симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.
• · Атипичный болевой синдром при инфаркте может быть представлен болями локализованными не в груди, а в руке, плече, нижней челюсти, подвздошной ямке.
• · Безболевая ишемия миокарда наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета).
• · Церебральная форма — симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.
• · В ряде случаев у пациентов с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, к основному болевому синдрому при ИМ присоединяется характерная для межрёберной невралгии опоясывающая боль в грудной клетке, усиливающаяся при прогибании спины назад, вперед, в обе стороны.

Диагностика: Ранняя:

• · Электрокардиография
• · Эхокардиография
• · Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ₁, тропонин^[10])

Отсроченная:

• · Коронарография
• · Сцинтиграфия миокарда (в настоящее время применяется редко)

Лечение:

Необходимо снизить нагрузку на сердце, для этого больного нужно уложить с приподнятым изголовьем. Нужно обеспечить приток свежего воздуха и постараться успокоить пациента, можно дать успокоительные препараты (седуксен) Следует дать больному под язык (можно предварительно измельчить) таблетку нитроглицерина и разжевать одну таблетку аспирина.

Если под рукой есть препараты из группы бета-блокаторов (Атенолол, Метапролол), то необходимо дать больному разжевать 1 таблетку.

Если больной постоянно принимает эти лекарственные средства, то нужно принять внеочередную дозу лекарства.

Для уменьшения интенсивности болевого синдрома необходимо дать больному обезболивающий препарат (анальгин, баралгин, пенталгин и др.).

Дополнительно пациент может принять таблетку панангина или 60 капель корвалола. При подозрении на остановку сердца (потеря сознания, остановка дыхания, отсутствие пульса и реакции на внешние раздражители) необходимо немедленно начинать реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и искусственное дыхание).

Врачебная помощь Лечение на ранних этапах при возможности сводится к устранению боли, восстановлению коронарного кровотока (тромболитическая терапия, ангиопластикакоронарных артерий, АКШ). При выраженной сердечной недостаточности в условиях клиники возможна постановка внутриаортальной баллонной контрпульсации.

• · Антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловую кислоту)
• · Антикоагулянты ( Гепарин в течении 48 часов)
• · Тромболитическая терапия (стрептокиназа, альтеплаза)
• · Бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол или атенолол)

Лечение инфаркта миокарда стволовыми клетками и экзосомами

В настоящее время терапия инфаркта миокарда стволовыми клетками активно исследуется в экспериментах на животных; клинических испытаний на людях, доказывающих эффективность данной методики, не проводилось. Несмотря на то, что в опытах на животных стволовые клетки оказывают положительный эффект, вопрос лечения ими исследован явно недостаточно для перехода к экспериментам на людях.

В эксперименте на крысах было показано, что мобилизация стволовых клеток под действием колониестимулирующих факторов ускоряет процессы репарации миокарда после инфаркта, при этом рубца почти не остаётся В систематическом обзоре, опубликованном в 2012 году, сообщается, что терапия стволовыми клетками может существенно улучшить прогноз при остром инфаркте миокарда.

В экспериментах на животных даже однократное введение экзосом мезенхимальных стволовых клеток уменьшает размер инфаркта и улучшает состояние подопытных. Очевидно, экзосомы восполняют дефицит ферментов, важных для снабжения клетки энергией, а значит, и для скорейшей реабилитации сердечной мышцы.

инфаркт миокарда диагностика лечение.

Заживающий инфаркт миокарда Заживший инфаркт миокарда Профилактика:

• · Антитромботическая терапия аспирином и/или клопидогрелом снижает риск рецидива инфаркта миокарда. Применение клопидогрела и аспирина снижает риск сердчечно-сосудистых событий, но в то же время повышает риск развития кровотечений.
• · Бета-блокаторы могут применяться для профилактики инфаркта миокарда у людей, перенёсших инфаркт миокарда в прошлом. Из всех бета-блокаторов бисопролол, метопролол сукцинат и карведилол улучшают прогноз у людей со сниженной фракцией выброса левого желудочка ниже 40%. Бета-блокаторы после перенесенного инфаркта миокарда снижают смертность и заболеваемость.
• · Терапия статинами после инфаркта миокарда снижает смертность.
• · Применение полиненасыщенных длинноцепочечных омега-3 жирных кислот (докозагексаеновой и эйкозапентаеновой) в больших дозах также улучшает прогноз после перенесенного инфаркта миокарда.
• · Применение нефракционированного гепарина внутривенно или низкомолекулярного гепарина подкожно у лиц с первичной нестабильной стенокардией снижает риск инфаркта миокарда.
• · Ингибиторы АПФ также применяют для профилактики инфаркта миокарда у людей со сниженной фракцией выброса левого желудочка ниже 40%.