Клинико-функциональные особенности синдрома артериальной гипертензии, суточного профиля артериального давления при хронических заболеваниях почек

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных нефрологических синдромов. Возникновение АГ на любом этапе почечного заболевания резко ухудшает прогноз болезни, ускоряя прогрессирование почечной недостаточности [41]. Распространенность АГ при заболеваниях почек превышает аналогичный показатель в популяции в 2 — 3 раза, среди причин нефрогенной АГ ведущее место занимают хронический гломерулонефрит (ХГ) и хронический пиелонефрит (ХП) [3, 24,59].

В настоящее время показана общность факторов риска и прогрессирования хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек [17, 20, 30, 68, 83, 85, 104, 151]. Наиболее частым изменением сердца при артериальной гипертензии является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которая регистрируется у 30% больных, частота выявления увеличивается с возрастом, и зависит от применяемого метода исследования [18, 19, 20, 50, 91]. При хронической почечной недостаточности частота регистрации ГЛЖ увеличивается и составляет от 45 до 82,9% [17, 165]. Степень гипертрофии миокарда не всегда соответствует уровню АД и длительности артериальной гипертензии [20].

В настоящее время, оценивая клиническое АД при почечной гипертензии, рассматривают распространенность АГ при хронических заболеваниях почек, зависимость частоты АГ от формирования почечной недостаточности, разрабатывают целевые уровни АД при патологии почек и оценивают влияние антигипертензивных препаратов [17, 99, 104, 171]. Однако особенности течения синдрома АГ в зависимости от нозологии болезни почек изучены недостаточно и не оценено значение определения степени АГ в нефрологической практике.

Современным методом адекватной оценки изменений артериального давления у больных с артериальной гипертензией является суточное мониторирование артериального давления (СМАД), которое позволяет выявлять индивидуальные особенности циркадианных колебаний давления. Суточное мониторирование АД позволяет по-новому интерпретировать суточные колебания АД и контролировать эффективность антигипертензивной терапии, что в конечном итоге должно привести к снижению частоты развития осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных АГ [31]. Признанием высокой клинической ценности этого метода явилось его включение в последние международные рекомендации по ведению больных с АГ [4, 31,53,65,74].

Показатели суточного мониторирования артериального давления (среднесуточные значения, утренний подъем и вариабельность АД, тип суточного ритма) теснее коррелируют с поражением органов-мишеней (сердце, почки) при АГ и прогнозом заболевания по сравнению с клиническим артериальным давлением [52, 155, 156] Суточное мониторирование АД стало одним из важнейших достижений в кардиологии, хотя использование этого метода в клинической практике на сегодняшний день далеко от оптимального [34]. Работы, посвященные мониторированию АД при хронических заболеваниях почек, недостаточно представлены в литературе и изучают различные аспекты: суточную вариабельность АД у больных хроническим гломерулонефритом [88, 21], суточный ритм АД у больных находящихся на программном гемодиализе [14], больных после трансплантации почек (Baguet et al, 2005), метод используется при заболеваниях почек в педиатрии [12, 44, 46, 140] формирования гипертрофии миокарда левого желудочка изучают в основном при хронической почечной недостаточности [9, 22, 37, 38, 75, 102, 103]. Накоплены многочисленные доказательства того, что значения СМАД более точно отражают характер изменений массы миокарда левого желудочка. Это предположение находит подтверждение в целом ряде исследований [31, 32, 38, 50]. G. Mancia et al. продемонстрировали незначительную зависимость или отсутствие связи между показателями уровня АД при обычном измерении и степенью регресса гипертрофии левого желудочка, однако, связь явно прослеживалась с показателями СМАД [52, 155].

В настоящее время недостаточно изучены: характеристика синдрома АГ и значение определения степени АГ, показатели суточной динамики АД при хроническом пиелонефрите, хроническом гломерулонефрите, у больных после нефрэктомии и масса миокарда левого желудочка при хронических заболеваниях почек в зависимости от степени АГ и нозологии.

В связи с этим представляется актуальным исследование особенностей синдрома артериальной гипертензии и суточного профиля артериального давления при хронических заболеваниях почек.

Цель исследования: изучить особенности нефрогенной артериальной гипертензии у больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом в зависимости от степени артериальной гипертензии и функционального состояния почек.

Задачи исследованш!:

1. Оценить структуру степени артериальной гипертензии у больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом.

2. Провести сравнительный анализ суточного профиля артериального давления при хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите в зависимости от степени артериальной гипертензии и функционального состояния почек.

3. Изучить параметры суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим пиелонефритом с нефрэктомией.

4. Исследовать изменения массы миокарда левого желудочка в зависимости от нозологии хронических заболеваний почек, степени артериальной гипертензии, функционального состояния почек.

Научная новизна исследования. Впервые изучена структура категорий артериального давления у больных хроническими заболеваниями почек с синдромом артериальной гипертензии в соответствии с критериями ВОЗ/МОАГ (1999), ВНОК (2004). Установлено, что при сопоставимой функциональной способности почек у больных хроническим гломерулонефритом чаще регистрировалась 3 степень артериальной гипертензии в сравнении с больными хроническим пиелонефритом. При хроническом пиелонефрите 2 и 3 степень артериальной гипертензии регистрировалась в 2 раза чаще у женщин в сравнении с мужчинами.

Установлены особенности суточного профиля АД при нефрогенной артериальной гипертензии в зависимости от нозологии. У больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом с 1 степенью артериальной гипертензии отсутствовали различия показателей суточного мониторирования артериального давления. При 2 степени артериальной гипертензии больные хроническим гломерулонефритом в сравнении с пиелонефритом характеризовались более высокими значениями индексов площади и времени систолического и диастолического артериального давления за суткипри 3 степени артериальной гипертензии регистрировались различия для среднесуточных значений и индекса площади диастолического артериального давления (за сутки, днем, ночыо).

Показано, что индексы нагрузки времени и площади систолического и диастолического АД были выше у больных хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек, чем при хроническом пиелонефритепри снижении функции почек эти параметры у больных хроническими заболеваниями почек достоверно не отличались.

У больных хроническим пиелонефритом с нефрэктомией преимущественно регистрировалась 3 степень АГ за счет среднедневных значений диастолического артериального давления.

При хроническом гломерулонефрите масса миокарда левого желудочка независимо от принадлежности к женскому или мужскому полу была больше, в сравнении с больными хроническим пиелонефритом. При хроническом пиелонефрите гипертрофия левого желудочка чаще регистрировалась у женщин.

Практическая значимость. Результаты исследования обосновывают целесообразность определения степени артериальной гипертензии согласно классификации ВОЗ/МОАГ (1999), ВНОК (2004) и применения суточного мониторирования артериального давления с целью оценки тяжести течения артериальной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями почек.

Установлена наибольшая значимость среднесуточного диастолического артериального давления и индекса нагрузки площади диастолического давления при увеличении степени артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом в сравнении с хроническим пиелонефритом.

Проведенное исследование показало значимость дневных показателей диастолического, пульсового, среднего динамического артериального давления, их индексов нагрузки и частоты сердечных сокращений для определения тактики ведения больных хроническим пиелонефритом после перенесенной нефрэктомии.

Внедрение в практику. Теоретические и практические положения диссертации внедрены в практическую деятельность терапевтических (нефрологического, кардиологического) отделений Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова (г. Уфа), в учебный процесс на кафедре терапии ИПО Башкирского Государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные результаты работы представлены на региональных научно-практических конференциях (Уфа, 2001, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, март, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

При сопоставимом функциональном состоянии почек больные хроническим гломерулонефритом характеризовались более тяжелым течением синдрома артериальной гипертензии в сравнении с пациентами хроническим пиелонефритом.

Различия показателей суточного мониторирования артериального давления при хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите выявлялись с увеличением степени артериальной гипертензии и регистрировались только при нормальном функциональном состоянии почек.

Артериальная гипертензия у больных хроническим пиелонефритом после перенесенной нефрэктомии характеризовалась преимущественно 3 степенью с увеличением показателей суточного мониторирования артериального давления (диастолического, пульсового, среднего динамического давления) и частоты сердечных сокращений в дневное время суток.

При хроническом пиелонефрите у женщин преимущественно выявлялась 2 и 3 степень артериальной гипертензии и чаще регистрировалась гипертрофия миокарда левого желудочка в сравнении с мужчинами.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в центральной печати, в которых отражено ее основное содержание.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 190 источников (105 отечественных, 85 иностранных). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.

выводы.

1. У больных хроническим гломерулонефритом в сравнение с больными хроническим пиелонефритом при сопоставимой скорости клубочковой фильтрации в 1,5 раза чаще регистрировалась 3 степень артериальной гипертензии. Более тяжелая степень артериальной гипертензии чаще выявлялась при хроническом пиелонефрите у женщин, а при хроническом гломерулонефрите — у мужчин.

2. Статистически значимые различия показателей суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим пиелонефритом и гломерулонефритом выявлены в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии — при 2 и 3 степени. Наиболее значимым показателем для оценки артериальной гипертензии является индекс нагрузки площади диастолического давления за сутки, который выше при хроническом гломерулонефрите.

3. Структура суточного ритма систолического артериального давления при хронических болезнях почек имела сходство: у 80,9% больных хроническим пиелонефритом и 80% больных хроническим гломерулонефритом выявлены нарушенные двухфазные ритмы артериального давления в виде суточных кривых «поп-dipper» и «night-peaker».

4. При нормальной функциональной способности почек больные хроническим гломерулонефритом в сравнении с хроническим пиелонефритом характеризовались более высокими значениями индексов нагрузки давлением (индексы времени, площади систолического и диастолического артериального давления за сутки и днем). При снижении скорости клубочковой фильтрации показатели суточного мониторирования артериального давления у больных хроническими заболеваниями почек не различались.

5. Артериальная гипертензия у больных хроническим пиелонефритом с нефрэктомией характеризовалась преимущественно 3 степенью (75%), статистически значимым увеличением среднедневного диастолического артериального давления и среднего динамического давления, индексов площади и времени диастолического артериального давления, превышением нормативных значений пульсового давления.