Клинико-иммунологическое обоснование профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста

Проблема рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей занимает одно из центральных мест в педиатрии и относится к разряду наиболее актуальных в клинике детского здравоохранения.

На долю ЧБД приходится, по разным данным, от 15 до 75% детской популяции [7,8,38,121]. К этой категории может быть отнесен в среднем каждый четвертый ребенок [8,99,175]. Рецидивирующие респираторные инфекции являются фактором риска формирования различных видов хронической патологии, дисгармоничного развития ребенка, неблагоприятно воздействуют на выполнение детьми социальной функции. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в группе ЧБД в 5,5 раз выше, а осложнения развиваются в 2−4 раза чаще, чем у эпизодически болеющих детей [198].

При значительном многообразии исследований, посвященных этой проблеме, в подавляющем большинстве работ объектом исследования являются часто болеющие дети старшего дошкольного возраста.

Удельный вес группы ЧБД в возрасте до 7 лет составляет 28% [175]. Среди них на долю детей первых трех лет жизни приходится от 20% до 40% [116,117]. Дети раннего возраста наиболее подвержены частым респираторным заболеваниям из-за дисфункции нейро-эндокринно-иммунной системы и местного иммунитета, легко возникающих под воздействием перинатальных факторов риска и неблагоприятных условий внешней среды на фоне ускоренной морфо-функциональной перестройки организма [9,18, 31, 150, 173].

Ранний возраст — один из уязвимых периодов онтогенеза, оказывающий наибольшее влияние на формирование здоровья в последующие годы жизни человека.

Доказано, что при отсутствии адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий у детей первых трех лет жизни с рецидивирующими респираторными инфекциями, уже к 5−6 годам у 52−60% детей формируется хроническая патология [119].

Недостаточно сведений о клинико-иммунологических особенностях детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей при раннем воспитании в организованных коллективах закрытого типа — Доме ребенка и открытого типа — детских садах. Изучение этого вопроса необходимо для совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории детей.

Информация по проблеме детей-сирот в Доме ребенка сводится в основном к анализу и констатации отягощенности биологического и социального анамнеза. Вместе с тем, несмотря на равные условия, далеко не все воспитанники Дома ребенка попадают в категорию ЧБД. Проведение сравнительного анализа состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей в условиях закрытого детского коллектива может стать путем к пониманию причин данного патологического процесса.

Главным управляемым фактором в отношении улучшения здоровья детей раннего возраста является качество профилактической работы, научно-обоснованная система лечебно-реабилитационных мероприятий [116,117].

Совершенствование профилактики рецидивирующих респираторных заболеваний в раннем возрасте — это путь к предотвращению формирования различных видов хронической патологии и улучшению качества здоровья и жизни детей. Это важная медико-социальная проблема, требующая разработки современной технологии ранней диагностики вторичной иммунологической недостаточности, аллергических и инфекционных болезней и научно-обоснованной системы мероприятий, особенно при воспитании детей раннего возраста в организованном коллективе.

Цель исследования Изучить клинико-иммунологические особенности и обосновать систему профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста в организованных коллективах.

Задачи исследования.

1. Дать сравнительную характеристику клинических особенностей часто и эпизодически болеющих детей раннего возраста закрытого детского коллектива.

2. Изучить иммунологический профиль у детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей и болеющих эпизодически в Доме ребенка.

3. Сравнить клинико-иммунологическую «картину» детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей из разных условий воспитания.

4. Разработать и обосновать систему профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста на модели закрытого детского коллектива.

5. Оценить эффективность разработанной схемы профилактики рецидивов респираторных инфекций.

Научная новизна Впервые было установлено, что клинико-иммунологическая картина у детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей из разных социальных условий (Дом ребенка и детский сад) имеет статистически достоверное сходство в отношении распространенности факторов высокого риска внутриутробного инфицирования, заболеваний, свидетельствующих о персистирующеей инфекции, выраженной девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности, при одинаковой частоте встречаемости высокой активности инфекционного процесса в отношении ЦМВИ и ВПГ и серопозитивности одновременно к двум видам герпесвирусов.

Доказано, что эпизодически болеющие дети в закрытом детском учреждении являются группой высокого риска по возникновению частых респираторных инфекций и нуждаются в специальной иммунокоррекции.

Дано этиопатогенетическое обоснование новой системы профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста и показана высокая ее эффективность.

Практическая значимость Выявлены клинико-иммунологические особенности детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями ВДП независимо от социальных условий: высокая степень риска внутриутробного инфицирования, высокая активность инфекционного процесса, вызванного ВПГ и ЦМВИ, серопозитивность одновременно двумя герпесвирусами, функциональные нарушения всех звеньев иммунной системы. Эти признаки могут быть рассмотрены как показания для широкого применения серологического и иммунологического обследования в целях ранней этиопатогенетической диагностики и адекватной иммунокоррекции, особенно при поступлении ребенка в организованный коллектив.

Выявленные отклонения в состоянии здоровья у детей раннего возраста из Дома ребенка обосновывают необходимость проведения базисной иммунокоррекции всем воспитанникам, включая группу эпизодически болеющих детей.

Разработанные высокоэффективные схемы иммунокоррекции, направленные на предупреждение развития заболеваний респираторного тракта и ориентированные на детей раннего возраста, могут быть рекомендованы к широкому применению как в учреждениях закрытого типа, так и в детских садах для индивидуального лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей раннего возраста с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей независимо от социальных условий с одинаковой частотой встречаются факторы высокого риска внутриутробного инфицирования, серопозитивность к вирусам простого герпеса и одновременно к цитомегаловирусам, а также заболевания, свидетельствующие о хронической персистирующей инфекции (гипертрофия небных миндалин II — III степени, хламидийная инфекция, мононуклеозоподобный синдром и генерализованная лимфаденопатия, инфекция мочевыводящих путей) на фоне статистически достоверного сходства иммунологического профиля. Отсутствие верификации ВУИ у детей детского сада является следствием гиподиагностики.

2. Всем воспитанникам Дома ребенка показана иммунокоррекция, вид которой определяется клинико-иммунологическим диагнозом, фазой инфекционного процесса, эпидсезоном и временем проведения активной иммунизации. Все эпизодически болеющие дети закрытого детского учреждения являются группой высокого риска по возникновению рецидивов респираторных инфекций.

3. Критериями клинико-иммунологического обоснования профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста является широкая распространенность: вторичной иммунологической недостаточностивнутриутробной инфицированности герпесвирусами, часто одновременно цитомегаловирусами и вирусами простого герпеса с высокой активностью инфекционного процессаиммунопатологических синдромов с последующим ранним формированием очагов хронических вирусно-бактериальных инфекций.

4. Разработанная и предложенная схема иммунокоррекции для профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста в условиях закрытого учреждения является высоко эффективной и безопасной, что позволяет применить ее как в организованных коллективах у детей раннего возраста, так и при лечебно-реабилитационной работе на индивидуальном уровне.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования применяются в работе 5 поликлиник и 39 детских садов ГДКБ № 13, Дома ребенка № 2 г. Перми, а также используются в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»: педиатрии факультета усовершенствования врачей с курсом детских инфекций, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, микробиологии с курсом вирусологии и иммунологии.

Апробация работы и публикации.

Основные положения работы обсуждены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (19−25 мая 2002 г.), на межкафедральных заседаниях по педиатрии и детским инфекционным болезням ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (2001, 2004), на конференциях Ассоциации детских врачей Пермской области (2002, 2004), на заседаниях Пермского общества врачей педиатров-иммунологов (2002, 2003).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ: монография «Работа с длительно и часто болеющими детьми в условиях поликлиники» в соавторстве, 3 статьи (1 в центральной печати), 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 16 рисунков, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы, включающего 269 источников, из которых 199 отечественных и 70 зарубежных авторов.

выводы.

1. Основными клиническими особенностями детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями в отличие от эпизодически болеющих воспитанников закрытого детского учреждения являются достоверно большая распространенность: верифицированных внутриутробных инфекций (57,7±9,7%, по сравнению с 26,5±7,6%) — тяжелых форм поражения ЦНС (46,1±9,8% - 8,8±4,9%) — заболеваний сердца (68,7±9,1% - 41,1±8,4%) — раннего формирования хронической вирусно-бактериальной патологии JIOP-органов (60,8± 10,2% -31,2±8,2%) — болезней органов дыхания (88,5±6,3%, — 29,4±7,8%) и аллергодерматозов (65,4±9,3% - 38,2±8,3%) (Р<0,05).

2. Часто болеющие дети Дома ребенка представляют собой группу лиц с вторичной иммунной недостаточностью с преобладающей дисфункцией в системе фагоцитоза и значительным увеличением показателей цитокинового профиля, хроническими герпесвирусными инфекциями. Серопозитивность среди них к ЦМВИ составляет 88,9±7,4% и 57,9±11,3% к ВПГ, с показателями высокой активности инфекционного процесса — 16,6±8,8% и 10,5±7,0% соответственно. Серопозитивность одновременно к двум герпесвирусам достигает 50,0±11,8%, по сравнению с 18,5±7,5% в группе эпизодически болеющих детей (Р<0,05).

3. Эпизодически болеющие дети из закрытых условий воспитания имеют клинические проявления СНПЗ в 67,6±8,0% случаев, а также напряжение цитокинового профиля, в 66,7±9,1% - серопозитивность к ЦМВИ и в 29,6±8,8% - к ВПГ, с высокой степенью активности инфекционного процесса — 14,8±6,8% и 3,7±3,6% соответственно. Все эпизодически болеющие дети Дома ребенка могут быть отнесены к группе высокого риска по возникновению рецидивирования респираторных инфекций и нуждаются в иммунокоррекции.

4. Клинико-иммунологическая картина у детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями, воспитывающихся в различных организованных коллективах (Доме ребенка и детском саду), имеет статистически достоверное сходство в отношении распространенности факторов высокого риска внутриутробного инфицирования, заболеваний, свидетельствующих о персистирующеей инфекции, выраженной девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности, при одинаковой частоте встречаемости высокой активности инфекционного процесса в отношении ЦМВИ и серопозитивности одновременно к двум видами герпесвирусов.

5. Критериями клинико-иммунологического обоснования профилактики рецидивирования заболеваний ВДП у детей раннего возраста являются широкая распространенность вторичной иммунологической недостаточности, внутриутробной инфицированности герпесвирусами, иммунопатологических синдромов с последующим ранним формированием очагов хронических вирусно-бактериальных инфекций. Данные состояния являются управляемыми для врачей педиатров с помощью иммунокоррекции.

6. Схема иммунокоррекции у детей раннего возраста для профилактики рецидивирующих респираторных инфекций (дифференцированая в зависимости от фазы инфекционного процесса, эпидсезона и проведения активной иммунизации) с применением универсальных иммуномодуляторов (виферона-1), энтереросорбнета (полисорба) и иммуннореспираторного спрея (ИРС 19) с включением противогерпесвирусного препарата (ацикловира) является этиопатогенетической, высоко эффективной и безопасной, снижает кратность респираторных инфекций более чем в 2 раза.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ.

1. Всем детям первых трех лет жизни с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей в целях улучшения диагностики и контроля терапии необходимо проводить серологический скрининг в динамике на герпесвирусные инфекции, которые являются маркером вторичной иммунологической недостаточности.

2. В целях ранней диагностики и адекватной терапии все дети раннего возраста с высокими факторами риска внутриутробного инфицирования (патология плаценты, зеленые околоплодные воды у матери, с низкой (мене Зкг) или большой (более 4 кг.) массой тела при рождении, признаками TORCH синдрома) должны быть обследованы на внутриутробные инфекции, особенно при оформлении в детский организованный коллектив. ,.

3. При рецидивирующих заболеваниях верхних дыхательных путей всем детям, а также эпизодически болеющим, с клиническими проявлениями СНПЗ (с повторными пневмониями в анамнезе, мононуклеозоподобным синдромом, хронической патологией JIOP органов), следует назначать иммунотерапию с последующей иммунореабилитацией.

Схема иммунотерапии (курс 10 дней):

• виферон-1 по 1 свече 2 раза в день;

• 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 2 раза в неделю;

• ИРС 19 2 раза в день в каждый носовой ход;

• При титрах противогерпетических и противо-цитомегаловирусных IgG 1/300 и больше одновременно с виферонотерапией — ацикловир в дозировке 0,1 г 5 раз в день 5 дней.

Схема иммунореабилитации (курс 6 месяцев):

• виферон по убывающий схеме: 1 свеча 1 раз в день -10 дней, 1 свеча через день — 10 раз, а затем 1 свеча 2 раза в неделю;

• Полисорб — 1 раз в неделю;

• ИРС 19 2 раза в день — 10 дней, а затем через 3, 6 и 12 месяцев (4 раза в год).

4. Всем детям в организованных коллективах рекомендуется регулярно проводить иммунопрофилактику в предэпидемический период (10 дней), при подъеме заболеваемости (март, октябрь — также 10 дней) и при проведении профилактических прививок в сроки, соответствующие «Национальному календарю» (7 дней до прививки и 7 дней после нее) по схеме:

• виферон-1 по 1 свече 1 раз в день;

• 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 1−2 раза в неделю;

• ИРС 19 2 раза в день в каждый носовой ход.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема часто болеющих детей раннего возраста требует особого внимания и решения. Частые рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей в данном периоде оказывают негативное влияние на формирование здоровья в последующие годы жизни. По последним литературным данным, удельный вес ЧБД в возрасте до 7 лет составляет 28% [175], среди них на долю детей первых трех лет жизни приходится от 20% до 40% [116,117].

При значительном многообразии исследований, посвященных этой проблеме, в подавляющем большинстве работ объектом исследования являются часто болеющие дети старшего дошкольного возраста.

И мы совсем не располагаем какими — либо литературными данными о клинико-иммунологических особенностях детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей при раннем воспитании в организованных коллективах (закрытого типа — Доме ребенка и открытого типа — детских садах). Изучение этого вопроса необходимо для совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории детей, что являлось задачей нашего исследования.

Информация по проблеме детей-сирот в Доме ребенка сводится в основном к анализу и констатации отягощенности биологического и социального анамнеза. Вместе с тем, несмотря на равные условия, далеко не все воспитанники Дома ребенка попадают в категорию ЧБД. Проведение сравнительного анализа состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей в условиях закрытого детского коллектива может стать путем к пониманию причин данного патологического процесса, поэтому это было следующей задачей нашей работы.

Мы попытались совершенствовать систему профилактики рецидивирующих респираторных заболеваний в раннем возрасте, так как это путь к предотвращению формирования различных видов хронической патологии и улучшения качества здоровья и жизни детей.

В процессе выполнения поставленных задач было обследовано 93 ребенка раннего возраста от 6 месяцев и до трех лет из разных условий воспитания. Работа выполнена на базе городского Дома ребенка № 2, детского сада № 31.

Основным материалом исследования служили первичная медицинская документация, результаты общеклинического, иммунологического и серологического исследований.

В закрытом детском коллективе были обследованы все дети, которых разделили на две группы: группу Д1 (26 человек) — дети с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, и группу Д2 (34 человека) -эпизодически болеющие дети, группа сравнения. Для изучения клинико-иммунологических особенностей часто болеющих детей в зависимости от условий воспитания были обследованы часто болеющие дети из семей, посещающие детские дошкольные учреждения — группа С (33 человека).

При сравнительном анализе состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей Дома ребенка по данным первичной медицинской документации, осмотра, иммунологического и серологического исследований нами получены следующие результаты:

Антенатальный период у детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей закрытого детского учреждения отличался большей распространенностью анемии (Р<0,05), у них была тенденция к более частой встречаемости острых инфекционных заболеваний, гестозов, внутриутробной гипоксии плода. Также у данной категории детей было больше, хотя и не достоверно, интранатальных факторов риска, свидетельствующих об инфицировании плода (зеленые околоплодные воды -30,8±9,1%, патология плаценты — 19,2±7,7%), внутриутробная инфекция диагностировалась у них в раннем неонатальном периоде достоверно чаще (57,7±9,7%) и реализовывалась в аномалиях массы при рождении (69,2± 9,%), внутриутробных пневмониях (19,2±7,7%), TORCh-синдроме (26,9±8,7%), сепсисе (19,2±7,7% детей).

У часто болеющих детей закрытого детского коллектива статистически чаще, чем у ЭБД того же учреждения, встречались тяжелые формы поражения ЦНС (46,1±9,8%), аллергические заболевания (65,4±9,3%), хроническая инфекционная патология (57,7±9,7%), нарушения в вакцинальном анамнезе (73,0±8,7%) и неблагоприятные поствакцинальные события (30,7±9,0%). На одного ребенка в данной группе приходилось достоверно в 1,5 раза больше клинических диагнозов. Надо отметить, что у 92,3±5,2% детей, помймо частых ОРВИ, были другие клинические проявления СНПЗ (повторные пневмонии, мононуклеозоподобный синдром, хроническая патология ЛОР — органов). Таким образом, часто болеющие дети раннего возраста Дома ребенка — это группа лиц с вторичной иммунологической недостаточностью, которая проявляется у всех в виде нарушения противоинфекционной защиты, этот фактор является для врачей-педиатров управляемым с помощью иммунокоррекции.

Однако и эпизодически болеющие дети Дома ребенка имели клинические проявления СНПЗ в 67,6±8,0% случаев в виде хронических заболеваний ЛОР-органов, мононуклеозоподобного синдрома, повторных пневмоний. Поэтому эти дети могут быть отнесены к группе высокого риска по реализации хронической рецидивирующей патологии респираторного тракта, что диктует необходимость проведения для них реабилитационных и профилактических мероприятий.

При иммунологическом исследовании было выявлено: распространенность проявлений вторичной иммунологической недостаточности среди детей раннего возраста закрытого детского коллектива с рецидивирующими заболеваниями ВДП составила 73,7±10,1%, среди эпизодически болеющих — 55,5±9,6% (Р>0,05). Иммунологический профиль, независимо от клинической картины, был представлен статистически значимой лейкоцитопенией, эозинопенией, повышением теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Е-РОК и IgE, у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП — абсолютной моноцитопенией, у эпизодически болеющих детей — повышением IgA. Выраженная девиация показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности не имела статистически значимых различий у детей закрытого детского учреждения часто болеющих рецидивирующими инфекциями респираторного тракта и болеющих редко, но имеющих другие клинические проявления синдрома нарушения противоинфекционной защиты. Цитокиновый профиль у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП выявил адекватность иммуного реагирования, а повышенное содержание цитокинов у эпизодически болеющих детей при отсутствии адекватного роста антагониста ИЛ-1 свидетельствовало о значительном напряжении в системе иммунитета.

При серологическом скрининге на ЦМВИ и ВПГ в Доме ребенка было выявлено: показатель серопозитивности к ЦМВИ в группе ЧБД составил 88,9±7,4%, в группе ЭБД — бб, 7±9,1% (Р>0,05) — показатель серопозитивности к ВПГ 57,9±11,3% среди часто и 29,6±8,8% среди эпизодически болеющих детей (Р>0,05). С учетом клинической картины — это дети с хроническими герпесвирусными инфекциями, требующие иммунотерапии с последующей иммунореабилитацией. У всех серопозитивных к ЦМВ детей в городском Доме ребенка с ярко выраженными клиническими и иммунологическими проявлениями синдрома нарушения противоинфекционной защиты, цитомегаловирусная инфекция была подтверждена М. А. Даниловой и соавт. (2002) методом микрокристаллизации слюны с выявлением типичных гигантоядерных клеток «совиный глаз». Активность процесса (титр IgG 1/600 и выше) в отношении ЦМВИ выявлена в группе детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП у 16,6±8,8% и у 14,8±6,8% в группе сравнения, в отношении ВПГ — 10,5±7,0% и 3,7±3,6% соответственно. Достоверно больше серопозитивных детей одновременно к двум герпесвирусам (ЦМВИ и ВПГ) было среди ЧБД -50,0±11,8% по сравнению с 18,5±7,5% в группе ЭБД.

Результаты иммунного ответа на предшествовавшую активную иммунизацию против дифтерии и кори (его определяли по содержанию в сыворотках крови дифтерийного антитоксина и противокоревых антител) выявили у детей в закрытом учреждении нарушение эпидемического благополучия в отношении управляемых инфекций (дифтерии и кори) — Долядетей, привитых «по календарю» против дифтерии и кори, но не выработавших защитного уровня антител, составила среди часто болеющих детей 22,4±9,8% и 25,1±12,5%, а среди ЭБДс различными клиническими, проявлениями СНПЗ -30,8±9j0% и 47,6±10j9% соответственно (Р>0⁰⁵).

Таким образом, основными клиническими особенностямидетей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями в отличие от эпизодически болеющих воспитанников закрытого детского учрежденияявлялись большая распространенность верифицированных внутриутробных инфекцийманифестных проявлений в, виде тяжелых форм поражения ЦНС, заболеванийсердца, раннего формирования хронической вирусно-бактериальной патологии JIOP-органов, болезней органов дыхания и аллергодерматозов. Часто болеющие-дети Дома ребенкапредставляли собойгруппу лиц с вторичной иммунологической недостаточностью, с преобладающей^ дисфункцией в системе фагоцитоза и значительным увеличением показателей цитокинового профиля, хроническими герпесвирусными инфекциями. Эпизодически болеющие дети из закрытых условий" воспитания имели клинические проявления-. СНПЗ* в 67,6±8,0% случаев, напряжение цитокинового профиля и достоверное повышение IgA в сыворотке крови, в 66,7±9,1% случаев серопозитивность к ЦМВИ и в 29,6±8,8% - к ВГШ. Поэтому все они были отнесены кгруппе высокого риска по возникновению рецидивов респираторных инфекций и нуждались в иммунокоррекции.

При сравнительном анализе состояния здоровья часто болеющих детей из. разных условий воспитания по данным первичной медицинской документации, осмотра, иммунологического и серологического исследований нами получены следующие результаты:

Неблагополучиев перинатальномпериоде чаще наблюдалось у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП из закрытого детского учреждения по сравнению с ЧБД из ДДУ, но инфекционная патология во время беременности у матерей в двух группах встречалась с одинаковой частотой, не выявлено статистически значимых различий в распространенности факторов высокого риска ВУИ и зарегистрированных клинических проявлений TORCh-синдрома. Широкая распространенность факторов высокого риска ВУИ среди часто болеющих детей раннего возраста из детского сада (зеленые околоплодные воды — 9,1±5,0%, патология плаценты — 6,1±4,2%, аномалии массы при рождении — 39,4±8,5%) свидетельствует о недостаточном обследовании и, вследствие этого, гиподиагностике внутриутробных инфекций.

У часто болеющих детей из закрытого детского учреждения, несмотря на весьма низкие показатели здоровья: отставание в нервно-психическом (100±0,0%) и в физическом развитии (92,3±5,2%), наличие более тяжелых форм поражения ЦНС (46,1±9,1%) и выраженного распространения заболеваний сердечно-сосудистой системы (68,7±9,1%), — оказалась статистически равной с ЧБД из ДДУ доля детей с заболеваниями, свидетельствующими о персистирующей инфекции: гипертрофия небных миндалин II — III степени (47,8±10,4% в Доме ребенка и 65,5±8,8% в ДДУ), хроническая хламидийная инфекция (30,7±9,0% и 12,1±5,7%), мононуклеозоподобный синдром (13,6±7,3% - 6,1±4,2%) и генерализованная лимфаденопатия (31,8±9,9% - 57,6±8,6%), болезни мочеполовой системы, в том числе инфекция мочевыводящих путей (19,2±7,7%-15,2±6,2%).

Результаты иммунологического обследования показали, что дети с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, независимо от социальных условий, имели сходство в девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности и различались по характеру гуморального ответа. Наибольшее угнетение фагоцитарной активности обнаружено у часто болеющих воспитанников закрытого детского учреждения: преобладала лейкоцитопения, эозинопения, моноцитопения, а также у них в 5 раз чаще был, снижен процент фагоцитоза (47,4±11,5% по сравнению с 9,5±6,4% в ДДУ). Среди этих детей в 73,7±10,1% случаев выявлялось повышение IgA выше верхней границы нормы, тогда как в группе детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, посещающих ДДУ — 18,2±8,2%. У детей детского сада достоверно чаще диагностировалось снижение IgG (68,2±9,9%).

Результаты серологического исследования выявили, что доля детей, серопозитивных к цитомегаловирусам, была в 2 раза больше среди часто болеющих воспитанников закрытого детского учреждения (88,9±7,4% по сравнению с 44,4±11,7%), при одинаковой частоте высоких титров специфических IgG, свидетельствующих об активации хронического процесса (16,6±8,8% и 27,7±10,5% соответственно). Серопозитивность к вирусам простого герпеса и одновременно к двум герпесвирусам (ЦМВИ и ВПГ), активация хронического процесса среди детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП независимо от условий воспитания была статистически одинаковой .

Таким образом, клинико-иммунологическая картина у детей раннего возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями, воспитывающихся в различных организованных коллективах (Доме ребенка и детском саду) имела статистически достоверное сходство в отношении распространенности заболеваний, свидетельствующих о персистирующей инфекции (гипертрофия небных миндалин II-III степени, хроническая хламидийная инфекция, мононуклеозоподобный синдром и генерализованная лимфаденопатия, инфекция мочевыводящих путей), а также в отношении выраженной девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности (различались только по характеру гуморального ответа), при одинаковой частоте встречаемости высокой активности инфекционного процесса в отношении ЦМВИ и ВПГ.

Эффективность иммунокоррекции у детей раннего возраста закрытого детского учреждения:

Технология активной динамической иммунокоррекции: терапии, реабилитации и профилактики у детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями ВДП разработана и внедрена нами в закрытом детском коллективе, который мы рассматривали как модель с наихудшими параметрами здоровья. При эффективности предложенных схем иммуиокоррекции они могут быть перенесены как на организованные коллективы детей раннего возраста, так и на лечебно-реабилитационную работу на индивидуальном уровне.

Для проведения иммуиокоррекции часто и эпизодически болеющих детей мы выбрали виферон-1, ИРС 19 и полисорб. Данные препараты использовали для проведения иммунотерапии, иммунореабилитации и иммунопрофилактики. Схема дифференцирована в зависимости от фазы инфекционного процесса, эпидсезона и проведения активной иммунизации.

Детям с рецидивирующими заболеваниями ВДП и эпизодически болеющим воспитанникам с клиническими проявлениями СНПЗ проводили иммунотерапию курсом 10 дней по схеме:

• виферон-1 по 1 свече 2 раза в день;

• 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 2 раза в неделю;

• ИРС 19 2 раза в день в каждый носовой ход;

• детям с титром противогерпетических и противо-цитомегаловирусных IgG 1/300 и больше одновременно с виферонотерапией назначался ацикловир в дозировке 0,1 г 5 раз в день 5 дней.

После окончания иммунотерапии у данной категории детей следовала иммунореабилитация по схеме:

• виферон по убывающий схеме: 1 свеча 1 раз в день -10 дней, 1 свеча через день — 10 раз, а затем 1 свеча 2 раза в неделю, курсом 6 месяцев;

• полисорб — 1 раз в неделю, 6 месяцев;

• ИРС 19 2 раза в день — 10 дней, а затем через 3, 6 и 12 месяцев (4 раза в год).

Всем воспитанникам Дома ребенка (в том числе ЭБД без клинических проявлений СНПЗ, так как они были группой высокого риска по ВИН, в их имммунограммах имела место переактивация иммунологических показателей) проводилась иммунопрофилактика в предэпидемический период (10 дней), при подъеме заболеваемости (март, октябрь — также 10 дней) и при проведении профилактических прививок в сроки, соответствующие «Национальному календарю» (7 дней до прививки и 7 дней после нее) по схеме:

• виферон-1 по 1 свече 1 раз в день;

• 1% раствор полисорба по 1 столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 1−2 раза в неделю;

• ИРС 19 2 раза в день в каждый носовой ход.

При появлении первых симптомов острой респираторной инфекции повторялась виферонотерапия в исходной дозировке (1 свеча 2 раза в день) в течение 3−5 дней, затем по убывающей схеме (1 свеча в сутки) 3−6 месяцев.

Клиническую эффективность лечения у детей оценивали через 3, 6 и 12 месяцев после окончания иммунотерапии, а иммунологическую и серологическую эффективность — через 3 месяца.

Оценку клинической эффективности иммунокоррекции у детей проводили по критериям, которые представлены в таблице 41.