Хирургическое лечение деформирующих артрозов коленных суставов

Деформирующий артроз коленного сустава является распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием, приводящим к длительной нетрудоспособности. Повреждение коленного сустава стоит на втором месте после поражения тазобедренного сустава. У 46% больных с посттравматическим гонартрозом диспластические изменения в коленном суставе имеются еще до травмы [Грунтовский В.И., 1989]. По данным А. И. Городниченко с соавт. (1989) из 252 пациентов, оперированных по поводу повреждения менисков, у 48 наблюдался деформирующий артроз. Согласно работам авторов [Илясов Д.К., 1973, Кузьменко В. В., с соавт., 1990], изучавших деформирующий артроз коленного сустава, он встречается у 45% лиц до 50 лет.

В настоящее время для получения наиболее точного представления о распространенности процесса, определения его характера и выявления осложнений нельзя обойтись без различных методов инструментальной диагностики. Рентгенограммы в типичных прямой и боковой проекциях достаточно информативны для уточнения степени и характера дегенеративного процесса, выраженности изменений костей, составляющих коленный сустав [Шапошников Ю.Г. с соавт., 1997]. Однако они не дают представления о суставной поверхности плато болыиеберцовой кости.

Внедрение в клиническую практику ультросонографии, КТ, МРТ и артроскопии позволило значительно облегчить предоперационное планирование и рационально определить последующую операционную тактику. Ряд авторов [Кузина И.Р., Ахатов Т. А., 2003; Митинская И. Н., 2004; Меньшикова Т. И., Мальцева JI.B., 2004; Berger Р.Е. с соавт., 1989 и др.] указывают, что при сопоставлении данных МРТ и артроскопии, изменения капсульно-связочного аппарата и менисков нашли подтверждение в 87,0% случаев.

Санационная артроскопия позволяет полностью эвакуировать экссудат из коленного сустава, что само по себе приводит к существенному клиническому улучшению [Ричинов G.B. с соавт., 2004], так как хронические заболевания суставов сопровождаются выраженными изменениями синовиальной оболочки и состава синовия. Помимо этого артроскопическая обработка грубых дегенеративно-дистрофических поражений капсульно-связочного аппарата, суставного хряща значительно улучшает, а в некоторых случаях ускоряет процессы восстановления опороспособности нижних конечностей пациентов с деформирующими остеоартрозами коленного сустава [Поцелуйко С.В., с соавт., 2004].

Консервативное лечение деформирующего артроза коленного сустава при варусной или вальгусной деформации приносит лишь временное облегчение и не предупреждает прогрессирование процесса. В настоящее время, широкое распространение получило оперативное лечение остеоартроза [Корнилов Н.Н. с соавт., 2004]. Остеотомии — самые «старые» и наиболее частые оперативные вмешательства на костях в ортопедии [Богданов Ф.Р., 1973].

В настоящий момент в арсенале оперативного лечения наиболее перспективной оказалась высокая остеотомия, воздействующая на основные звенья патологического процесса. На ее эффективность указывают многие авторы [Горячев А.Н., 1984; Леонова Н. М. с соавт., 1991; Казанцев А. Б., 1999 и др.]. Наряду с изменением нагрузки и ликвидацией повышенного давления, остеотомия рефлекторно стимулирует окольный кровоток. В большинстве случаев остеосинтез при этом осуществляется пластиной АО с костнопластическим замещением дефекта [Пустовойт Б.А., 1999; Троценко В. В., 1999], применение пористого титан-никелида при данной патологии описано в 1985 году Казанцевым А. Б., однако, до сих пор этот вопрос является мало изученным.

Пористый имплантат на основе титан — никелида позволяет длительно функционировать конструкции в организме, не отторгаясь. При этом обеспечивается стабильная регенерация клеток и создается надежная фиксация с тканями организма путем образования и роста ткани в порах имплантата [Гюнтер В.Э., 1998; Ивченко О. А., с соавт., 1998 и др.], а также хорошее механическое сцепление и химическое взаимодействие с компонентами элементного состава имплантата.

В настоящее время необходимо объективно оценить степень диагностической ценности многих методов обследования коленного сустава. Определить роль и необходимость артроскопической санации коленного сустава при проведении корригирующей остеотомии. Требуется оптимизация хирургических технологий при лечении больных с деформирующим артрозом и фронтальной деформацией коленного сустава. Перспективным представляется использование пористого титан-никелида как опорного имплантата для замещения дефекта кости при корригирующей остеотомии большеберцовой кости.

Вопросы применения пористого, титан-никелида для замещения необратимых дефектов костной ткани при тотальном протезировании коленного сустава перспективны и требуют своего изучения.

Цель работы.

Повышение эффективности хирургического лечения больных с деформирующим артрозом и фронтальной деформацией коленного сустава на основе разработки и применения при корригирующих остеотомиях и тотальном протезировании коленного сустава пористого титан-никелида и пластин с угловой стабильностью.

Задачи исследования.

1. Выявить диагностическую ценность стандартного рентгенологического исследования, стресс-рентгенографии, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и артроскопического исследования.

2. Оценить влияние артроскопической санации коленного сустава на ближайшие и отдаленные результаты лечения деформирующего артроза коленного сустава.

3. Оценить отдаленные клинические результаты и сравнить величину потери коррекции при использовании комбинированного остеосинтеза пористым титан-никелидом с пластиной Ассоциации Остеосинтеза и пористым титан-никелидом с пластинами LGP с угловой стабильностью при корригирующих остеотомиях в сравнении с костно-пластическими операциями и остеотомиями с применением аппарата Илизарова.

4. Провести сравнительный анализ сроков нетрудоспособности при корригирующих остеотомиях и различных видах остеосинтеза.

5. Изучить возможности и преимущества использования пористого титан-никелида при необратимых дефектах болыпеберцовой кости у больных с тотальным эндопротезированием коленного сустава.

Научная новизна исследования.

Определена клиническая и диагностическая значимость комплексного обследования: стандартной рентгенографии, стресс-рентгенографии, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и артроскопического исследования при оперативном лечении деформирующих артрозов коленного сустава.

Установлено влияние артроскопической санации коленного сустава на результаты лечения деформирующего артроза коленного сустава в послеоперационном периоде.

Проанализированы отдаленные результаты использования санирующей артроскопии и комбинированного остеосинтеза пористым титан-никелидом и пластиной АО у больных с деформирующим артрозом коленного сустава. 7 '. ' •.

Внедрен новый способ комбинированного остеосинтеза пористым титан-никелидом и пластиной LCP с угловой стабильностью при корригирующих остеотомиях.

Разработан новый способ замещения необратимых дефектов болыпеберцовой кости с использованием пористого титан-никелида у больных с тотальным протезированием коленного сустава.

Практическая значимость работы.

Предлагаемый комплекс диагностических исследований способствует выявлению поражений костей, капсульно-связочного аппарата коленного сустава при деформирующем артрозе.

Использование артроскопической санации коленного сустава позволяет добиться снижения болевого синдрома при лечении деформирующего артроза коленного сустава.

Разработанные способы оперативного лечения с использованием санирующей артроскопии и комбинированного остеосинтеза пористым титан-никелидом, пластиной АО и пластин с угловой стабильностью позволяют отказаться от иммобилизации при корригирующих остеотомиях.

Использование пористого титан-никелида при необратимых дефектах болыпеберцовой кости позволяет отказаться от дополнительных опилов кости при протезировании коленного сустава и может быть рекомендовано к применению в специализированных клиниках.

Реализация результатов работы.

Разработанные способы. хирургического лечения успешно применяются в отделении ортопедии МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунскош» г. Кемерово, в 1-ом травматологическом отделении ГКБ № 15 г. Москвы, в областной травмобольнице г. Прокопьевска, ГНКЦ охраны здоровья шахтеров г. Ленинск-Кузнецкого и МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003).

2. Кемеровском областном обществе травматологов-ортопедов (Кемерово, 2003, 2004).

3. Симпозиуме «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2005).

4. Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 работ, изданы 1 методические рекомендации.

Личный вклад.

Дизайн исследования, хирургическое лечение 112 больных, дооперационное обследование и послеоперационное лечение пациентов, обработка материала, анализ его результатов проведены лично автором.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 136 страницах. Состоит из введения аналитического обзора литературы, главы «материал и методы исследования» и 3 глав собственно результатов клинических обследований.

Список литературы

представлен 212 источниками, из них 101 работой отечественных, и 111 работами иностранных авторов.

выводы.

1. Диагностика дегенеративных и посттравматических изменений костей, образующих коленный сустав, и капсульно — связочного аппарата должна строится на сочетании стандартного рентгенологического исследования, стресс — рентгенографии, ультразвукового исследования, МРТомографии и артроскопического исследования. Достоверность выявленных при этом повреждений достигает 100%.

2. Артроскопическая санация коленного сустава при деформирующем артрозе приводит к значительному снижению болевого синдрома и увеличению объема движений в сроки до 3 месяцев в послеоперационном периоде.

3. Стойкое снижение болевого синдрома у 92,3% в отдаленный послеоперационный период зависит от сохранения правильных взаимоотношений в суставе, созданных корригирующей остеотомией. При этом использование комбинированного остеосинтеза пористым титанникелидом и пластиной АО позволяет избежать потери коррекции у 93,9% больных, при этом потеря составляет не более 2°, а использование комбинированного остеосинтеза пористым титан — никелидом и пластиной АО с угловой стабильностью позволяет избежать потери коррекции у 100% больных.

4. Использование корригирующей остеотомии с фиксацией пористым титан-никелидом и пластинами АО, а так же пористого титанникелида и пластин LCP с угловой стабильностью в отдаленном послеоперационном периоде приводит в 39,2% к хорошим результатам, а в 60,8% к удовлетворительным, позволяет отказаться от внешней иммобилизации, уменьшает срок нетрудоспособности на 2 — 2,5 месяца в сравнении с традиционными видами остеосинтеза.

5. Использование пористого титан-никелида при тотальном эндопротезировании коленного сустава при необратимых дефектах болыпеберцовой кости позволяет отказаться от дополнительных опилов последней, давая возможность оптимизировать технику операции и улучшить стабильность коленного сустава.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.

1. Предоперационное планирование оперативного лечения деформирующего артроза коленного должно строится на сочетании стандартного рентгенологического исследования, стресс-рентгенографии, ультразвукового исследования, МРТомографии и артроскопического исследования.

2. Артроскопическая санация коленного сустава должна быть обязательной при оперативном лечении деформирующего артроза коленного сустава.

3. При корригирующих остеотомиях остеосинтез более целесообразно выполнять пластинами АО и пластинами с угловой стабильностью с замещением образовавшегося дефекта костной ткани пористым титан — никелид ом.

4. При оперативном лечении деформирующего артроза коленного сустава следует отказаться от внешней иммобилизации, применив стабильную фиксацию.

5. Протезирование коленного сустава при необратимых дефектах болыпеберцовой кости целесообразно сопровождать пластикой дефекта пористым титан — никелидом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Стресс-рентгенография позволяет оценить степень поражения хряща каждого из бедренно-болыпеберцовых отделов, а так же состоятельность связочного аппарата.

Ультразвуковое исследование коленного сустава при дегенеративном его повреждении является достаточно информативным, недорогим и малоинвазивным методом, позволяющим оценить состояние менисков и параартикулярных мягких тканей.

МРТомография, выявляя деструктивные и дегенеративные повреждения, не позволяет оценить влияние этих повреждений на резистентность тканей к нагрузкам, диагностика которой возможна только при артроскопическом исследовании.

Артроскопическое исследование коленного сустава позволяет уточнить характер внутрисуставных повреждений, а также оценить их функциональную значимо.

Положительный эффект артроскопии связан с тем, что во время операции происходит растяжение капсульно-связочного аппарата сустава, из полости сустава вымываются свободные тела и хрящевой дейтрит, содержащий цитокины поддерживающие в суставе асептическое воспаление.

Объем структурных микроразрушений губчатой костной ткани значительно превышал макроповреждения, видимые на рентгенограммах и эндоскопически. Под гонартрозом следует понимать не только степень повреждения гиалинового хряща, но и объем прилегающей к ней костной ткани, где закономерно возникают изменения. МРТ-исследование позволило уточнить вид посттравматических и дегенеративных повреждений костей у 49 (100%), капсульно-связочного аппарата у 38 (77,5%) пациентов.

Диагностика дегенеративных и посттравматических изменений костей, образующих коленный сустав, и капсульно-связочного аппарата должна строиться на сочетании стандартного рентгенологического исследования, стресс-рентгенографии, ультразвукового исследования, МРТомографии и артроскопического исследования. Достоверность выявленных при этом повреждений достигает 100%.

Артроскопическая санация коленного сустава приводит к значительному снижению болевого синдрома от 0−2 до 5−6 баллов по Rasmussen, в раннем послеоперационном периоде, степень которого зависит от стадии деформирующего артроза.

Стойкое снижение болевого синдрома у 90,5% в отдаленный после операционный период зависит от сохранения правильных взаимоотношений в суставе созданный корригирующей остеотомией.

Санирующая артроскопия с удалением внутрисуставных тел, разорванных менисков, остатков разорванных связок, шейвированием хрящей, остеоперфорацией кортикальных пластинок по Прайди, лаважу коленного сустава приводит к значительному снижению болевого синдрома у больных с деформирующим артрозом.

При потере угла коррекции уменьшения эффекта от санирующей артроскопии в виде снижения болевого синдрома и увеличения объема движений в отдаленный послеоперационный период завесило от величины потери.

Благоприятное влияние остеотомии заключается в воздействии на основные патогенетические факторы заболевания. Улучшаются биомеханические условия в суставе: перемещается нагрузка с пораженного отдела сустава на неизмененный суставной хрящ, обеспечивается симметричность нагрузки в суставе. Кроме того, пересечение болыпеберцовой кости ликвидирует венозный стаз, как одну из причин дегенеративно-дистрофического поражения суставного хряща, уменьшает внутрикостное давление, избавляя больных от постоянных болей в покое. Остеотомия приводит к повышенной васкуляризации в этой зоне, что также положительно сказывается на течении патологического процесса. Санационная артроскопия позволяет полностью эвакуировать экссудат из коленного сустава, что само по себе приводит к существенному клиническому улучшению.

Использование комбинированного остеосинтеза пористым титан-никелидом и пластиной АО при корригирующих остеотомиях, позволяет избежать потери коррекции у 93,9% больных, при этом потеря составляет не более 2°.

Использование комбинированного остеосинтеза пористым титан-никелидом и пластиной АО с угловой стабильностью при корригирующих остеотомиях, позволяет избежать потери коррекции у 100% больных.

При использовании корригирующей остеотомии с фиксацией пористым титан-никилидом и пластинами АО, а так же использованием пористого титан-никелида и пластин LCP с. угловой стабильностью в 39,2% приводит у хорошим результатам, а в 60,8% к удовлетворительным.

При сохранении целостности хрящей мыщелков, на которые переносится нагрузка, корригирующая остеотомия в 92,3% приводит к стойкому купированию болевого синдрома.

При использовании при корригирующих остеотомиях комбинированного остеосинтеза пористым титан-никелидом и пластиной с угловой стабильностью, позволяет отказаться от внешней иммобилизации, уменьшая срок нетрудоспособности на 2 — 2,5 месяца с 282,8 до 148,7 дней нетрудоспособности.

Улучшилось качество жизни больных, в лечении которых использовалась внутренняя фиксация. При использовании технологии с пористым титан-никелидом, пластинами АО и пластинами LCP с угловой стабильностью качество жизни пациентов выше, чем у больных, лечившихся традиционными методами.

Использование пористого титан-никелида при тотальном протезировании коленного сустава при необратимых дефектах болыиеберцовой кости позволяет отказаться от дополнительных опилов болыиеберцовой кости, и использовать меньший по размеру полиэтиленовый вкладыш, что положительно влияет на стабильность сформированного коленного сустава.