Клинико-лабораторное и экспериментальное обоснование новых подходов к диагностике и лечению кандидозной инфекции влагалища

Актуальность проблемы. В акушерстве и гинекологии инфекцияимеет устойчивый статус актуальной научной и клинической проблемы. Между тем структура ведущих возбудителей воспалительных заболеваний мочеполовой сферы и симптоматика инфекционной патологии претерпевают существенные эволюционные изменения. В настоящее время особую значимость приобретает возрастающая роль возбудителей '.

J оппортунистических инфекций и расширение клинического спектра их проявлений: перинатальная и неонатальная патология, послеоперационные С ¦ осложнения и т. д. [80,146,158]. Большая часть генитальных инфекций носит смешанный, полимикробный характер., Ассоциативность условно-патогенных возбудителей лишает заболевание нозологической специфичности, что ведет к неоднозначной оценке состояния пациентов и затрудняет интерпретацию многих клинических симптомов [45,142].

За последнее десятилетие среди инфекций влагалища существенную значимость приобрел кандидоз, который является одной из наиболее часто встречающихся причин обращения к гинекологу [21,34,107, 207]. В России основными возбудителями кандидозной инфекции признаются Candida albicans — типичные представители условно-патогенной флоры [13, 124]. В связи с их двойственной природой — С. albicans в качестве комменсалов обнаруживаются в составе нормальной микрофлоры здоровых людей, а также регистрируются как этиопатогены при различных местных и генерализованных процессах — у клиницистов нередко возникают сложности при оценке результатов обследования, определении целесообразности и выборе препаратов назначаемого лечения: Положение усугубляется широким распространением смешанных бактериально-грибковых генитальных инфекций, что зачастую не позволяет правильно подобрать этиотропную терапию: и обусловливает неудачи, вих лечении. Необходимо также: иметь в виду, что не каждый присутствующий в патологическом очаге: микроорганизм, в, том числе и С. albicans, является «соучастником» инфекционного процесса, и дляпризнания" выделенного микроорганизма возбудителем необходимы четкие диагностические критериикоторые: в. большинстве: случаев не разработаны. При диагностике оппортунистических инфекций) решающее: значение придают численности обнаруженного микроба: в пораженном? органе, а в: случае микстинфекции — установлению количественных соотношений между ассоциантами [60, 96]. Однако наиболее перспективным считается определение у выделенных культур факторов патогенности: Ценность этого критерия повышается при выявлении неодного, а нескольких факторов и, особенно, в достаточно высокой дозе или активностиВ то же время, методики для их выявления и оценки активности, в частности у С. albicans, либо отсутствуют, либо, сложны и долго временны, что снижает возможность. использования этого важного критерия в клинической практике [3,134, 178,179].

Не менееважным: аспектом изучаемой проблемы является низкаяэффективность антимикотимикотиков, в частности, широко используемого длялечения ¦ вагинального кандидоза. системного препарата из класса азолов «Микосист». Нередко этот феномен не связан со штаммовой устойчивостью, азависит от других, не учитываемых параметров, которые индивидуально характеризуют состояние влагалищного биотопа и могут в значительной степени снижать антифунгальную активность лекарственного средства. Регистрация таких характеристик доступными средствами также является' насущной задачей лабораторной службы в гинекологии.

Цель исследования. На основе клинико-лабораторных и экспериментальных данных разработать новые подходык- диагностике и лечению кандидозной инфекции влагалища. i.

Задачи:

1. Выделить различные клинико-микробиологические варианты течения кандидозной инфекции влагалища и определить ее структуру.

2. Определить, существует ли связь тяжести течения заболевания, спектра и выраженности клинических проявлений с качественным и количественным составом облигатных и транзиторных микроорганизмов вагинального биотопа.

3. Провести сравнительное изучение < основных биологических свойств штаммов С. albicans, выделенных от больных различными формами вагинального кандидоза и кандидоносителей.

4. Разработать доступный метод лабораторной диагностики, позволяющий дифференцировать участие С. albicans в инфекционном поражении влагалища от кандидоносительства.

5. Установить в условиях эксперимента влияние рН на функциональную активность С. albicans и антимикотическое действие препарата «Микосист».

6: Оценить возможности использования компьютерной микроскопии и морфометрического анализа в дифференциальной диагностике различных форм кандидозной инфекции влагалища.

Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексного клинико-лабораторного исследования показано, что из «всех обследованных женщин, в вагинальном секрете которых обнаружены грибы С. albicans, типичные признаки кандидозной инфекции регистрируются лишь у 18,7%. Неоднозначность клинических проявлений, в значительной степени, коррелирует с составом микрофлоры влагалища и выраженностью ряда биологических свойств выделяемых штаммов грибов. На этой основе разработан оригинальный диагностический тест, для сравнительной оценки фосфолипазной активности изолированных культур, позволяющий дифференцировать участие G. albicans в инфекционном поражении влагалища от «здорового» кандидоносительства.

В экспериментальных условиях доказано, что рН среды может не: только существенно влиять нафункциональное состояние С. albicans, но й в значительной степени: изменять фармакологическую эффективность, противогрибкового препарата.

Впервые показано, что при изучении морфо-функциональных особенностей условно-патогенных микроорганизмовв частности С. albicans, целесообразно, применение компьютерной микроскопии и морфометрического анализа, поскольку это способствует объективизации оценки получаемых биологических характеристик предполагаемых возбудителей инфекционно-воспалительного заболевания.

Практическая значимость. Обоснован новый подход к дифференциальной диагностике состоянийассоциированных с кандидозной инфекцией влагалища. Характеристика* изолированных штаммов с использованием предложенного оригинального: коэффициента вирулентности может служить одним из достоверных критериев при решении вопроса: является ли выделенная культура С. albicans• этиопатогеномили комменсалом в составе микрофлоры влагалища. Такой подход позволит рационализировать выбор этиотропной терапии, исключая необоснованное использование антимикотиков при кандидоносительстве (Приоритетная справка ВНИИГПЭ № 2 005 108 241 от 23.03.2005 г.).

На примере С. albicans показаны широкие возможности использованиякомпьютерной морфометрии со статистической обработкой данных для получения достоверной информации о степени патогенности выделяемых штаммов микроорганизмов.

Положения, выносимые назащиту:

1. При обнаружении С. albicans, во влагалищном секрете субъективная? оценка женщинами своегосостояния: и данные их объективного* обследования могут варьировать от «физиологической нормы!' до картины острого воспаления. Специфические клинические: признаки кандидоза^ регистрируются лишь у каждой пятой пациентки.

2. Длярационализации терапиивагинальной инфекции целесообразно определять клинико-микробиологический вариант вагинального кандидозаС этой цельюнаряду с традиционными клинико-лабораторными исследованиями может быть использован цитологический коэффициент (ЦК) и предлагаемый коэффициент вирулентности (Кв), характеризующий выделенные культурыС. albicans по степени их патогенности. Особое значение следует уделять рН влагалищной жидкости,. котораяв- значительной, степени определяет функциональную активность G. albicans Иантимикотическое действие препарата: «Микосист».

3. Компьютерная микроскопия и морфометрическиш анализ позволяют объективизировать оценку ряда свойств? возбудителейи влияниям на них различных факторов, в том числе лекарственных препаратов. Использование морфометрии повышает достоверность результатов этих лабораторных тестов.

Апробация работы"и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции «Медицинскаямикробиология — 21 век» (Саратов- 2004) — Пятом-конгрессе молодых. ученых и специалистов «Науки*, о человеке» (Томск, 2004) — Всероссийскойнаучнопрактической конференции акушеров-гинекологов: «Современные технологии: диагностики и лечения в акушерско-гинекологическош клинике» (Саранск, 2004), а также на заседаниях Пермского общества. гинекологов-эндокринологов (Пермь, 2005) иПермского отделения: Всероссийского общества эпидемиологовмикробиологов?: и паразитологов (Пермь, 2005): Диссертацияапробирована: на расширенном заседании кафедр акушерства* и, гинекологии ФУВ, лечебного: ипедиатрического факультетов, микробиологии, эпидемиологии: — и: инфекционных болезней. Пермской государственноймедицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение в практику. Результаты настоящей работы внедрены в практику женской консультации и дерматовенерологической службы МУЗ ГКБ № 4. Используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ФУВ, микробиологии, с курсом вирусологии и. иммунологии «ПГМА Росздрава».

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии, с планом НИР РОУ ВПО «Пермская государственная s медицинская академия: Росздрава» (номер государственной, регистрации темы 0120. 502 713).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописноготекста, состоит из введения, обзора литературы, главы: материалов и методов, двух глав собственных исследованийзаключения, выводов, практических: рекомендаций и списка' литературы, включающего 248 источника, из них 153 отечественных и- 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 фотографиями и 10 рисунками;

ВЫВОДЫ:

1. У пациенток, инфицированных С. albicans, признаки вагинальной инфекции проявляются в 67,3% случаев: клиника типичного острого кандидоза регистрируется лишь у 18,7% больныхпреобладание симптомов, характерных для бактериального вагиноза, — у 30,8%- картина вагинита — у 17,8% женщин. У трети обследованных симптомы инфекционно-воспалительного процесса практически отсутствуют.

2. Типичную для вульвовагинального кандидоза клинику острого воспаления обусловливает кандидозная моноинфекция, на фоне незначительного снижения численности лактобацилл (6,05±0,05 lg КОЕ/мл) и угнетения сопутствующей микрофлоры. Смешанная бактериально-грибковая инфекция протекает на фоне элиминации (вплоть до полного отсутствия) лактобацилл. С. albicans обусловливают появление признаков воспаления, не характерного для избыточного роста анаэробов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и усиление воспалительной реакции при сочетании с аэробными условно-патогенными микроорганизмами.

3. В процессе обследования выделено 107 культур С. albicans, в том числе 44 высоковирулентных штамма и 63 культуры с низким патогенным потенциалом, либо «авирулентных». Все штаммы, выделенные от больных с кандидозной моноинфекцией, по изученным свойствам (размеры клеток, фосфолипазная активность, отношение к температуре) можно считать вирулентными. Варианты С. albicans, выделенные из бактериально-грибковых ассоциаций, проявляют патогенные свойства в 46,15% случаев- 91,4% культур, выделенных от кандидоносителей, отнесены нами к «авирулентным» .

4. Коэффициент вирулентности, определяемый по оригинальной методике на основе оценки уровня фосфолипазной активности С. albicans и позволяющий различать штаммы грибов по степени их патогенности, может быть дополнительным критерием для дифференцирования состояния кандидоносительства от вагинального кандидоза.

5. Показано in vitro, что рН=6 является оптимальной для роста С. albicans (145±7,07 КОЕ/мл). Закисление среды в значительно большей степени задерживает рост грибов (86±28,5 КОЕ/мл) по сравнению с ее защелачиванием (128,7±6,29 КОЕ/мл).

6. Влияние кислотности среды на эффективность микостатических концентраций препарата «Микосист» на культуры С. albicans в наибольшей степени проявляется при рН=3,5 и рН=5,5. При смещении рН в щелочную сторону статическое действие препарата значительно снижается (63,7±4,62%).

7. Применение компьютерной микроскопии с последующим морфометрическим анализом, обеспечивающим объективность оценки микробиологических характеристик, целесообразно при изучении размеров клеток и колоний С. albicans, а также уровня их фосфолипазной активности — показателей, коррелирующих со степенью вирулентности предполагаемого патогена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обнаружении С. albicans в вагинальном секрете лечебная тактика определяется с учетом клинико-микробиологического варианта инфекционного процесса во влагалище: кандидоносительство, кандидозная моноинфекция, смешанная бактериально-грибковая инфекция.

2. В план микологического исследования при обследовании пациенток с кандидозной инфекцией влагалища, для дифференцировки кандидоносительства и кандидоза следует включать изучение фосфолипазной активности, как одного из факторов патогенности грибов.

3. Состояние кандидоносительства при отсутствии жалоб и клинических признаков воспаления целесообразно считать вариантом нормы, не требующим лечения.

4. При лечении антимикотическими препаратами необходимо учитывать рН влагалищной среды, зависящей от состава сопутствующей микрофлоры. При сдвиге рН в щелочную сторону к противогрибковой терапии системными антимикотиками необходимо подключать местное лечение соответствующими комплексными препаратами с противогрибковым действием.