Астматический статус. 
Аспирационный синдром

Об астматическом статусе говорят, когда приступы бронхиальной астмы нарастают по своей частоте и интенсивности и не поддаются стандартной терапии. При этом состоянии быстро прогрессируют нарушения гемодинамики и газообмена, развивается воспаление и отек слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции и накоплением густой мокроты.

Как правило, астматический статус развивается у пациентов, длительно страдающих бронхиальной астмой. Однако это состояние может развиться вне связи с бронхиальной астмой, например, при генерализованной аллергической реакции, других хронических заболеваниях легких (бронхите, эмфиземе), аспирационном синдроме. Ведущим в этиологии является инфекционно-аллергический фактор.

Патогенез:

нарушение дренажной функции бронхов; воспалительный отек слизистой бронхиол и бронхоспазм;

сгущение крови, гиповолемия; гипоксия и гиперкапния; коллапс мелких бронхов на выдохе; метаболический ацидоз.

Клиника. В течении астматического статуса условно выделяют три стадии.

• 1 стадия (стадия относительной компенсации). Сознание пациента ясное, но появляется чувство страха, может быть эйфория, возбуждение. Положение пациента вынужденное: сидит, опираясь руками о постель. Отмечается выраженный акроцианоз, одышка с ЧД 26—40/мин, затруднен выдох. При аускультации сухие, свистящие хрипы, которые слышны на расстоянии. Тоны сердца приглушены, учащены. Артериальное давление повышено.
• 2 стадия (стадия декомпенсации). Сознание пациента сохранено, но реакция на ситуацию не всегда адекватная. Состояние тяжелое. Пациент очень слаб: не может принимать пищу, воду, спать. Отмечается цианоз кожи и слизистых, набухание шейных вен. Кожные покровы влажные на ощупь. Частота дыхательных движений более 40/мин. Дыхание шумное, но при аускультации появляются участки «немого» легкого, где не выслушиваются дыхательные шумы. Тоны сердца резко приглушены, ЧСС 11(Ы20/мин, пульс нитевидный. АД снижено. Могут быть различные нарушения сердечного ритма и проводимости. На ЭКГ — признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка.
• 3стадия (гиперкапническая кома). Состояние пациента крайне тяжелое, он без сознания, возможны судороги. Проявляется разлитой диффузный цианоз, кожа покрыта холодным потом. Зрачки широкие, реакция на свет вялая. Частота дыхательных движений более 60/мин, затем дыхание урежается. При аускультации картина «немого» легкого, то есть дыхательные шумы не прослушиваются. Тоны сердца резко приглушены, ЧСС более 140/мин, может развиться мерцательная аритмия. Артериальное давление резко снижено или не определяется. Пульс нитевидный, определяется на центральных артериях. Усиливается правожелудочковая недостаточность, ярко выражены признаки дегидратации.

Неотложная помощь. Если у пациента нет крайне тяжелых нарушений дыхания, непосредственно угрожающих жизни, то лечение начинают с подачи кислорода, инфузионной терапии и медикаментозного воздействия.

Увлажненный кислород подается в объеме 3−5 л/мин (30−40% во вдыхаемом воздухе) через катетер или маску. Следует помнить, что ингаляция кислорода у пациента с резким нарушением газообмена может привести к ухудшению вентиляции легких и даже к остановке дыхания, что требует перевода пациента на ИВЛ. Очень эффективны ингаляции гелиокислород ной смеси (75% гелия + 25% кислорода) по 40—60 минут 2—3 раза в сутки. Эта смесь легче проникает в плохо вентилируемые участки легких за счет своей более низкой плотности. ИВЛ показана всем пациентам в III стадии астматического статуса и некоторым пациентам во II стадий (при резкой одышке, при неэффективности лечебных мероприятий).

Инфузионная терапия направлена на устранение дегидратации, метаболического ацидоза. Вливание растворов проводят через подключичный катетер под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Используется 5% раствор глюкозы в количестве 3000—4000 мл/сутки с обязательным добавлением инсулина (8—10 ЕД инсулина на 400 мл 5% раствора глюкозы и 1,5—2 г KCL).

Рекомендуется также введение реополиглюкина до 400 мл/сут и гепарина из расчета 2500 ЕД на каждые 400 мл 5% раствора глюкозы. Некоторые авторы считают нецелесообразным использование при I стадии астматического статуса для устранения гиповолемии изотонического раствора хлорида натрия, так как он может усилить отек слизистой бронхов. Коррекция ацидоза производится в/в вливанием 200—400 мл 4% раствора натрия бикарбоната под контролем pH крови (II—III стадии астматического статуса).

Итогом адекватной инфузионной терапии должно быть исчезновение признаков дегидратации, нормализация ЦВД и появление почасового диуреза в объеме не менее 60- 80 мл/час без применения диуретиков. Их добавляют при повышении ЦВД до 150 мм водного столба. При этом в/в вводят 40. мг лазикса.

Перед назначением пациенту медикаментозного лечения необходимо выяснить у него или его родственников все непереносимые им лекарственные препараты и исключить их из схемы лечения.

Лечение начинают с в/в капельного введения 2,4% раствора эуфиллина. Первоначальная доза 5—6 мг/кг массы пациента вводится в течение 20 мин под контролем.

АД, так как эуфиллин может вызвать его снижение. Поддерживающая доза эуфиллина 0,4—0,6 мг/кг/час.

Препараты из группы глюкокортикоидов оказывают неспецифическое противовоспалительное, противоотечное и антигистаминное действие. Их вводят в/в капельно или струйно каждые 3—4 часа. Начальная доза должна быть не менее 30 мг для преднизолона, 100 мг для гидрокортизона и 4 мг для дексамётазона. При интенсивной терапии астматического статуса допускаются большие дозы преднизолона — до 1000 мг/сутки, но чаще составляют 200— 400 мг /сутки.

Отхаркивающие и муколитические ферменты назначают в виде аэрозоля (трипсин, хемотрипсин и др.). Разжижению мокроты способствуют парокислородные ингаляции, в/в введение 10% раствора натрия йодида 10—30 мл в сутки, амброксола (ласольвана) в/в или в/м по 30 мг 2— 3 раза в день или приемом внутрь в той же дозе 3 раза в день, проведение перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки. Если таким способом не удается устранить пробки из густой мокроты, закупорившие дыхательные пути, то прибегают к лаважу — промыванию бронхиального дерева. Обычно это необходимо во II и 1П стадиях астматического статуса. '.

Применение бета-адреностимуляторов показано при отсутствии эффекта от применения эуфиллина и глюкокортикоидов и при отсутствии сопутствующей сердечной патологии. Используют изадрин в/в ОД мкг/кг/мин каждые 15 мин; алупент 0,5 мл 0,5% р-ра в/в или в/м 2—3 раза в сутки; ипрадол 2,0 мл 1% р-ра в 300 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно. Необходимо строго выполнять назначения врача, не допуская передозировки, контролируя ритм сердечной деятельности, ЧСС и АД.

Для ликвидации возбуждения пациента можно использовать галоперидол — нейролептик с умеренным седативным действием, который не угнетает дыхание и не вызывает повышения артериального давления (доза 2—10 мг).

Введение

наркотиков и седативных чревато угнетением дыхательного центра и кашлевого рефлекса.

Назначение антибиотиков во время астматического статуса показано при наличии у пациента рентгенологически подтвержденного инфильтрата в легких и при обострении хронического бронхита с наличием гнойной мокроты.

К дополнительным методам лечения астматического статуса относятся загрудинные новокаиновые блокады, перидуральная длительная анестезия на уровне D3—D6, дача кратковременного фторотанового наркоза по открытому контуру.

Пациенты, находящиеся в астматическом статусе I стадии, подлежат лечению в терапевтических отделениях, при наличии статуса И—III стадии — госпитализации в отделения реанимации.