Лабораторные критерии прогнозирования гестоза

Актуальность проблемы. В XXI веке несмотря на озабоченность правительства демографическая ситуация в России продолжает ухудшаться и большинство специалистов оценивают её- как критическую. Наряду с низкой рождаемостью существует и проблема высокой смертности. По данным отечественных авторов (Быстров A.C., 2003; Иовель Г. Г., 2005; Мусийчук Ю. И., 2005), гестоз занимает 3-е место в структуре летальности у беременных. На его долю приходится 15−25% материнской смертности. Преждевременные роды при гестозе имеют место в 20−30% случаев. Перинатальные заболевания составляют 56%, а перинатальная смертность в 3−4 раза превышает популяционную, достигая 12% (Кустаров В.И., 2000; Мусийчук Ю. И., 2005). В России, несмотря на снижение абсолютного числа родов, частота гестоза из года в год увеличивается, достигая 16−21% и не имеет тенденции к снижению (Мусийчук Ю.И., 2005). Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности объясняется отсутствием точных знаний о патогенезе гестоза и, как следствие, отсутствием ранних и достоверных диагностических критериев. Поэтому диагностика данной патологии беременных на ранних стадиях и прогнозирование этого осложнения беременности до его клинической манифестации позволят избежать прогрессирующего течения гестозов.

В настоящее время выделяют более 30 теорий развития гестозов. Однако основными синдромами, сопровождающими гестоз, являются: антифосфолипидный, аутоиммунный и инфекционная патология, которые сопровождаются нарушением иммунобиологических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод (Меликова H.JI., 1993, Серов В. Н., 2006). Клинические иммунологи располагают достаточно обширной информацией о роли Ти B-лимфоцитов и их субпопуляций в осуществлении иммунологического надзора (Гаузер В.В., 1997). Во многих работах (Макаров.

П.В, 1994; Долгушин И. Н., 2002; Кузнецов В. П., 2002; Симбирцев A.C., 2002; Антонов В. Г., 2004; Останин A.A., 2004; Baggiolini М., 1997) показано, что определяющую роль в регуляции межклеточных взаимодействий играют цитокины. Также установлено, что в условиях гипоксии характерной для гестоза продукция провоспалительных цитокинов увеличивается (Астраух Н.В., 2002; Панова И.А.- 2002, Иванова JI. А., 2003; Москалев A.B., 2005). Так выявлены повышенные уровни провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-l?, IL-2) у беременных, у которых впоследствии развился гестоз по сравнении с показателями женщин с физиологическим течением беременности.

Исходы беременности тесно связаны с адаптацией организма к гестационному процессу, что особенно актуально среди современных женщин, испытывающих социальные стрессы, работающих с вредными факторами производства, имеющих неблагоприятную наследственность (Кира Е.Ф., 1995; Айламазян Э. К, 1997; Беженарь В. Ф., 2002). На течение гестационного периода влияют многие факторы, которые изменяют иммунный гомеостаз. Особенности течения беременности во многом зависят от инфекционной патологии репродуктивной системы. Проблема антифосфолипидного синдрома (АФС), также занимает одно из ведущих мест среди нарушений, приводящих к спонтанным абортам, он регистрируется у 10−40% женщин с привычным невынашиванием (Львова А.Г., 2002; Сальникова К. В., 2002). Проблемы гестации при развитии АФС связаны с его своевременной диагностикой. К сожалению, лабораторная диагностика АФС во многих лабораториях находится не на соответствующем уровне и связана в основном с выявлением специфических антител к кардиолипину.

Известно, что ключевым звеном патогенеза гестоза является эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся нарушением баланса продукции цитокинов, особенно ростовых факторов, изменением функциональной активности фагоцитирующих клеток. Диагностика данных дисфункций позволит прогнозировать развитие гестоза с учётом сопровождающих синдромов на самых ранних стадиях беременности задолго V до клинической манифестации, и позволят избежать серьёзных осложнений в системе мать-плод (Москалев A.B., 2005; Mantovani А., 1997; Zdravkovic М., 1997; Lash G., 2001).

Поэтому в акушерской практике одно из центральных мест занимает диагностика патологии беременности, обусловленной различными причинами: инфекционной, антифосфолипидным синдромом, нарушениями иммунного гомеостаза (Арестова И.М., 1993; Астраух Н. В., 2002; Сальников К.В.- 2002. Biedermann К., 1995).

В связи с вышеизложенным, очевидна необходимость изучения лабораторно-диагностических критериев прогнозирования течения беременности.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ — разработка критериев раннего прогнозирования развития гестоза и степени его тяжести на основании изучения лабораторных показателей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. На основании выявления этиологических агентов бактериальной, вирусной, паразитарной природы (С. trachomatis, М. hominis, U. urealyticum, Т. gondii, HSV-½) в 1 триместре беременности определить лабораторные маркеры осложнений беременности.

2. Используя современные методы диагностики антифосфолипидного и аутоиммунного синдромов выявить основные лабораторные тесты в прогнозировании развития гестоза до клинической манифестации АФС.

3. Изучить уровни цитокинов иммунной системы (IL-la, ILl?, TNFa, IL -6, IL -8, IL-4, IL-10, IFNa, IFNy), макрофагального хемотаксического протеина (MCP), факторов роста — эпидермального фактора роста (EGF), васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF), основных компонентов комплемента (СЗ, С5) при физиологическом течении беременности и осложнённой гестозом.

4. На основании показателей механизмов фагоцитоза оценить степень супрессии иммунокомпетентных клеток у беременных с гестозом и физиологическим течением беременности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Урогенитальные инфекционные агенты бактериально-вирусной природы (С. trachomatis, М. hominis, U. urealyticum, Т. gondii, HSV-½) способствуют сдвигу развития иммунного ответа по ТЬ2-типу, что в большинстве случаев является не эффективным в элиминиации инфекционных агентов и приводит к развитию гестоза разной степени тяжести. Уровни IgG, общего IgE являются важными прогностическими факторами в прогнозе течения беременности, осложненной инфекционными факторами.

2. Выявление антител к фосфолипидам изотипов IgM и IgG является ранним неблагоприятным прогностическим фактором развития антифосфолипидного синдрома, а рост уровней ssDNA, dsDNAактивизацией аутоиммунных процессов, что характерно для развития гестоза.

3. Развитие гестоза сопровождается нарушениями антигенного иммунного гомеостаза, что проявляется изменением динамики цитокиновых профилей, факторов роста и уровней СЗ, С5 — белков системы комплемента:

— уровни EGF, VEGF в сыворотке периферической крови не зависят от срока беременности. Они меняются в зависимости от степени тяжести развивающегося гестоза: чем тяжелее гестоз, тем более высокие уровни факторов роста определяются в сыворотке крови беременных, начиная с 12.

13 недели гестации, что позволяет разработать прогностические критерии оценки риска развития данного осложнения.

— развитию клинической картины отёков беременных предшествует увеличение уровней хемокинов (IL-8, МСР-1), провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-2), уровней компонентов комплемента (СЗ, С5), снижение уровней IFNaдля более тяжелых форм гестоза характерно увеличение уровней провоспалительных цитокинов (IL-l?, TNFa, IFNy).

4. Особенности нарушений антигенного гомеостаза, сопровождающегося нарушением репродуктивного здоровья женщин зависят от влияния инфекционных факторов, развития антифосфолипидного синдрома и аутоиммунных процессов, а также от воздействия неблагоприятных иммунотропных профессионально-производственных факторов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые определены основные лабораторные показатели, позволяющие прогнозировать развитие гестоза во II триместре в зависимости от факторов, влияющих на течение беременности уже в I триместре до появления клинической манифестации.

2. Факторы роста (EGF, VEGF), хемокины (МСР-1, IL-8), провоспалительные цитокины (IL-6, IFNa) в сыворотке крови могут быть использованы в прогнозе развития гестоза второй половины беременности как основные прогностические маркеры до его клинической манифестации.

3. Высокие уровни провоспалительных цитокинов: IL-l?, TNFa, интерферона у в сыворотке крови беременных могут быть использованы в прогнозе развития тяжелых форм гестоза до его клинической манифестации.

4. Иммуносупрессия фагоцитирующих клеток зависит от наличия и характеристики отягощающих синдромов (этиологических агентов инфекционной природы: С. trachomatis, М. hominis, U. urealyticum, Т. gondii,.

Н8У-½, аутоиммунного и АФС, неблагоприятных иммунотропных профессионально-производственных факторов) сопровождающих развитие беременности.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ заключается в разработке основных лабораторных критериев, а также методических подходов к прогнозу развития гестозов уже в I триместре у женщин, беременность которых отягощена сопутствующей инфекционной патологией, антифосфолипидным синдромом и активизацией аутоиммунных процессов, а также воздействием неблагоприятных иммунотропных профессионально-производственных факторов.

На основании проведённых исследований получены новые данные, позволяющие оценить нарушения иммунной системы и на их основании прогнозировать развитие гестозов различной степени тяжести у беременных с различными отягощающими синдромами.

Полученные данные позволяют сформировать группы риска на ранних стадиях беременности и проводить соответствующую профилактическую терапию.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Полученные результаты исследования и практические рекомендации используются в учебном и научно-исследовательском процессе кафедры акушерства и гинекологии № 2 медицинской академии последипломного образования г. Санкт-Петербурга, Федеральном Государственном Учреждении Северо-Западный Окружной медицинский Центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедры микробиологии Военно-медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2005; на IX Всероссийском Форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2005; на XXXVI World Congress on Military Medicine. — St. Petersburg, Russia, 5−11 June 2005; на Всероссийском научном симпозиуме «Цитокины, стволовая клетка, иммунитет», Новосибирск, 19−21 июля 2005; на научно-практическом симпозиуме Национальные дни лабораторной медицины России, Москва, 2005; на 2-й Российско-Голландской конференции «Общественное здравоохранение и проблемы здоровья женщин», Санкт-Петербург, 2005.

В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном совещании Военно-медицинской академии им С. М. Кирова. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в центральной печати 7 и 4 рационализаторских предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, из которых 3 содержат материалы собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Выявление высоких и умеренных уровней специфических антител к HSV-½, U. urealyticum, С. trachomatis изотипа IgG, а при токсоплазменной инфекции — IgM к антигенам Т. gondi у беременных в I триместре является важным прогностическим фактором в развитии иммунопатогенетических механизмов гестоза.

2. Выявление уровней антител к фосфолипидам изотипов IgM и IgG выше 15,0−17,0 U/ml в 1 триместре является критическим для развития гестоза у беременных с АФС, при этом у пациенток с отеками беременных прогностическими факторами их развития является опережающий рост уровней ssDNA, а при нефропатии I ст.- dsDNA.

3. Для развития отеков беременных характерен значительно опережающий рост уровней факторов роста (EGF, VEGF) по сравнению с физиологически протекающей беременностью, увеличение уровней IL-8, IL-6, IL-2, МСР-1, увеличение концентрации компонентов комплемента СЗ, С5, снижение уровней IFNaдля развития нефропатии I ст. характерен рост провоспалительных цитокинов TNFa, IL-1J3, IFNy, снижение концентрации компонентов комплемента СЗ, С5 и сохранение высоких уровней IL-8, МСР-1, а также факторов роста, по-прежнему превышающих уровни показатели контрольной группы.

4. Неблагоприятные иммунотропные профессиональные факторы способствуют иммунным дисфункциям и развитию гестоза у беременных. В зависимости от степени тяжести развития гестоза снижаются функциональные возможности микробицидных эффектов нейтрофильных гранулоцитов, что необходимо учитывать при профилактике инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При обследовании беременных в 1 триместре целесообразно определять уровни специфических антител к комплексным антигенам М. hominis, при этом, высокий уровень этих антител, является основанием для дальнейшего бактериологического исследования биосубстратов цервикального канала для выделения возбудителя.

2. При выявлении специфических антител изотипа IgG низкого и умеренного уровня к Т. gondii в I триместре беременности для выявления острого инфекционного процесса необходимо в течение месяца проводить 3-х кратное серологическое исследование для выявления специфических антител изотипа IgM.

3. Повышение уровней ssDNA, dsDNA в 1 триместре можно рассматривать как показатель степени нарушений иммунного ответа у беременных с АФС и использовать для прогнозирования тяжести гестоза. При увеличение (выше 25,0 U/ml) dsDNA можно предполагать развитие нефропатии I ст. у беременных как с АФС, так и с выявленной инфекционной патологией и профессионально-производственными вредностями.

4. Для прогноза развития гестоза, в первую очередь, при обследовании в 1 триместре необходимо определять уровни IL-8, МСР-1, IFNa.

5. При проведении скрининговых исследований течения беременности необходимо определять содержание в сыворотке крови уровни общего IgE и IgG. Выявление высоких уровней общего IgE (выше 80 ME/мл) в I триместре беременности является прогностически неблагоприятным в плане развития гестоза.