«Клинико-патогенетические аспекты» «эффекта белого халата» «при измерении артериального давления»

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения большинства стран, в том числе и Российской Федерации. Это связано с тем, что АГ является одним из самых главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и обусловленной ими смертности. В России встречаемость артериальной гипертонии среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин — 41,1% (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю. В., 2000).

В последние десятилетия в связи с появлением новых методов исследования артериального давления (АД), в частности суточного мониторирования АД (СМАД), появились сведения об изменениях АД у пациентов вне стен лечебного учреждения. Оказалось, что у большинства обследуемых АД при измерении врачом существенно выше, чем в привычной «немедицинской» обстановке (Ayman D., Goldshine A.D., 1940; Pickering G.W., 1978). Этот феномен стали называть «эффектом белого халата» (ЭБХ). У части пациентов ЭБХ столь выражен, что при врачебном осмотре может сложиться впечатление о наличии АГ, однако при СМАД АД находится в рамках нормальных значений. Такую гипертензию стали называть «гипертензией белого халата» (ГБХ) (Pickering T.G. et al., 1988).

Вместе с тем взаимоотношения между «клиническим» и «амбулаторным» АД могут иметь двоякий характер. У некоторых обследуемых цифры АД в клинике ниже, чем при измерении в амбулаторных условиях, «клиническое» АД иногда даже оказывается «нормальным», в то время как при внебольничном исследовании диагностируют АГ («нормотензия белого халата» или «гипертония рабочего дня») (Enstrom I. et al., 1991; Sega R. et al., 2001).

Однако патогенетические основы, клиническое значение и прогностическая роль ЭБХ, ГБХ и НБХ окончательно не выяснены. Требуют уточнения методы выявления и диагностические критерии перечисленных состояний, тем более, что распространенность ГБХ и НБХ по различным сведениям составляет от 10 до 20% взрослого населения (Muscholl M.W. et al., 1998; Hozawa A. et al., 2002).

Все вышесказанное объясняет необходимость проведения дальнейших исследований в данной области, направленных на более детальное изучение клинико-патогенетических аспектов «эффекта белого халата» и влияния на него антигипертензивного лечения.

Цель исследования.

Исследовать распространенность и варианты «эффекта белого халата» при измерении АД, патогенетические аспекты и клиническое значение данного феномена при диагностике и лечении артериальной гипертензии.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние способа исследования АД на получаемые результаты у нормои гипертензивных пациентов. Определить характер и выраженность изменений АД, связанных с фактом его измерения врачом в условиях медицинского учреждения.

2. Оценить клинические особенности, состояние сердца, центральной гемодинамики и вегетативной регуляции кровообращения у пациентов с различными выраженностью и характером «эффекта белого халата».

3. Проанализировать возможные факторы, определяющие величину и характер изменений «эффекта белого халата» при измерении АД.

4. Оценить влияние антигипертензивного лечения на «эффект белого халата».

Научная новизна.

Проведено комплексное исследование пациентов с различной выраженностью «эффекта белого халата» при измерении АД, включающее оценку состояния их центральной гемодинамики, сердца, вегетативного статуса и психологических особенностей. Впервые дифференцированы изменения АД, обусловленные реакцией пациента на процесс измерения АД врачом и на сам факт нахождения в условиях лечебного учреждения.

Установлены новые факты, расширяющие представления о клинико-патогенетических аспектах «эффекта белого халата»: наличие факторов риска развития гипертонической болезни, зависимость от возраста пациентов и уровня АД при клиническом определении, увеличение индекса массы миокарда ЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ, изменения вегетативной регуляции кровообращения, повышение ситуационной тревожности пациентов.

Исследовано влияние антигипертензионных препаратов на «эффект белого халата», рассматриваемый как разность между результатами врачебных измерений АД и итогами суточного мониторирования АД.

Практическая значимость.

Методика диагностики «эффекта белого халата» (тест на «белый халат») позволяет оптимизировать диагностику артериальной гипертонии и контроль качества ее лечения.

Исследование клинико-патогенетических аспектов «эффекта белого халата» позволило выяснить основные механизмы его реализации.

Установлено, что у большинства пациентов обследуемых по поводу АГ, величина АД, измеренная врачом, больше, чем средний уровень АД за день при СМАД. При более высоком уровне АД в клинике наблюдаются большие различия между ним и результатами амбулаторного исследования (СМАД и АМАД).

Впервые показана целесообразность дифференциации пациентов, обследующихся по поводу артериальной гипертензии на 4 группы: лица с гипертензией белого халата", с «нормотензией белого халата», с преходящей АГ, со стойкой АГ.

Установлено, что усилению «эффекта белого халата» способствуют: высокий уровень ситуационной тревожности пациентов, избыточное употребление соли, симпатикотония, ухудшение диастолической функции левого желудочка.

Средняя разность между результатами различных способов исследования АД уменьшается в результате адекватной антигипертензивной терапии, при этом у части пациентов на фоне лечения АД при определении в клинике может оказаться ниже, чем при суточном мониторировании.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. По характеру качественных различий между результатами традиционного измерения АД и данными СМАД можно выделить 5 групп обследуемых: лица со стойкой АГ, с «гипертензией белого халата», с «нормотензией белого халата», с преходящей АГ, истинно нормотензивные лица. У лиц с преходящей АГ есть факторы риска ГБ, но нет поражения органов-мишеней, у лиц с «гипертензией белого халата» и с «нормотензией белого халата» выраженность поражений органов-мишеней АГ больше, чем у нормотоников того же возраста.

2. Среднее АД при измерении в клинике у лиц, обследуемых по поводу АГ, выше, чем при суточном мониторировании. Ожидаемая величина разности или «эффект белого халата» тем больше, чем выше уровень АД при измерении врачом и уровень ситуационной тревожности пациентов, интенсивнее употребление соли, старше возраст, хуже диастолическая функция левого желудочка и выше уровень суточной экскреции норадреналина.

3. «Эффект белого халата» уменьшается или меняет знак в процессе антигипертензивной терапии, что может приводить к ошибкам при оценке эффективности лечения АГ по данным традиционных измерений АД.

Реализация работы.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), на III Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы.

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов с артериальной гипертензией средний уровень АД при измерении в клинике врачом выше, чем при суточном мониторировании или аутометрии вне клиники. Выраженный «эффект белого халата» отмечается у 27,4% пациентов, обследованных в связи с повышением АД.

2. При сравнительной оценке данных врачебных. измерений АД и данных суточного мониторирования АД у больных с артериальной гипертензией в 29,3% случаев выявляются несоответствия полученных диагностических заключений, связанные с «эффектом белого халата»: из них 16,9% пациентов составляют лица с преходящей артериальной гипертензией, 8% - с «гипертензией белого халата», 4,4% - с «нормотензией белого халата».

3. У больных с преходящей гипертензией имеются факторы риска развития гипертонической болезни, а средний уровень систолического АД выше, чем у нормотоников того же возраста. У лиц с «гипертензией белого халата» средний уровень АД при любом способе исследования выше, чем у нормотоников, увеличен индекс массы миокарда левого желудочка и нарушена его диастолическая функция, а в вегетативной регуляции кровообращения преобладает симпатотонус. У пациентов с «нормотензией белого халата» имеет место высокий уровень пульсового АД по данным суточного мониторирования, увеличенный индекс массы миокарда левого желудочка и нарушение его диастолической функции, при отсутствии гиперсимпатикотонии.

4. «Эффект белого халата» чаще встречается у женщин и лиц употребляющих повышенное количество поваренной соли, прямо зависит от уровня АД при клиническом определении, ситуационной тревожности и возраста пациентов, тяжести нарушения диастолической функции левого желудочка и ряда неконтролируемых факторов. Величина и знак «эффекта белого халата» у конкретного пациента не могут быть достоверно прогнозируемы.

5. В процессе антигипертензивной терапии, средняя разность между АД в клинике и АД при суточном мониторировании уменьшается, однако у 17,5% пациентов возникает феномен «нормотензии белого халата», а у 5,8% -феномен «гипертензии белого халата», что при ориентации на результаты традиционного способа определения АД приводит к переоценке либо недооценке гипотензивного эффекта у 23,3% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для минимизации выраженности «эффекта белого халата» при оценке АД в клинике выполнение самоконтроля АД пациентом целесообразно проводить через 15 минут после первичного измерения АД врачом.

2. Выраженный «эффект белого халата» наиболее вероятен у пожилых пациентов, женщин, у лиц с повышенной тревожностью и многочисленными субъективными симптомами артериальной гипертензии. Таким пациентам проведение самоконтроля АД или суточного мониторирования АД обязательно.

3. Традиционные измерения АД в клинике необходимо дополнять данными самоконтроля АД пациентом или суточного мониторирования АД не только при первичной оценке АД, но и при контроле эффективности проводимого лечения артериальной гипертензии.