Актуальность проблемы. Лечение больных с врожденными аномалиями развития костей стопы до настоящего времени остается одной из самых сложных проблем восстановительной ортопедии. Значимость её обусловлена той ролью, которую играет стопа в локомоторной функции нижней конечности, являясь ее основным сегментом, обеспечивающим восприятие статической и динамической нагрузки, а также передвижение и амортизацию. Врожденная аномалия костей стопы приводит к ее функциональной несостоятельности, вызывая резкое нарушение устойчивости, походки, требует использования дополнительных средств опоры, ортопедической обуви и является причиной тяжелого косметического дефекта, что в совокупности приводит к формированию у человека чувства собственной неполноценности, снижающего его социальный статус. Наряду с выраженной многокомпонентной деформацией стопы, конкресценцией и гипоили аплазией костей стопы у большинства пациентов аномально измененными оказываются и берцовые кости, что в совокупности значительно усложняет задачу лечения этой категории пациентов. Именно поэтому многие авторы отмечают, что оперативное лечение больных с данной патологией сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов, а в некоторых случаях считается невозможным. При этом ряд исследователей рекомендует шире использовать ампутации с последующим протезированием конечности. Основной причиной, обусловливающей такой подход в лечении данной категории больных, является отсутствие эффективных способов и технических средств для их осуществления, обеспечивающих необходимое восстановление стопы, способствующих повышению эффективности лечения и сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре [2, 7, 10, 27, 31, 51, 59, 65, 71, 85, 92, 95, 96,101, 104, 109, 122, 127].
Прогресс в лечении больных с данной патологией появился после внедрения в практику метода чрескостного остеосинтеза. Разработанные на основе этого метода эффективные способы лечения и устройства для их осуществления позволяют моделировать форму стопы и её отделов, производить одновременно коррекцию деформации и удлинение берцовых костей в зависимости от исходного анатомо-функционального состояния каждого сегмента. Большое количество методик лечения различных видов патологии стоп, в том числе врожденного характера, основанные на открытой Г. А. Илизаровым закономерности о влиянии напряжения на рост тканей, были предложены М. В. Волковым, O.K. Гудушаури, В. И. Шевцовым, В. Д. Макушиным, A.M. Аранович, С. Я. Зыряновым, Г. Р. Измайловым, O.K. Чегуровым. Параллельно были предложены и аппараты внешней фиксации в различных модификациях, оптимально подобранные для решения поставленных лечебных задач и учитывающие все аспекты использования метода чрескостного ос-теосинтеза [4, 5, 13, 15, 16, 19, 22, 43, 48, 49, 51, 53, 56, 58, 66, 69, 74, 75, 78, 80, 81, 84, 93, 97,108, 114, 124, 126].
В этой связи следует отметить, что врожденная патология стопы характеризуется большим разнообразием форм патологии и изменения (гипоплазия, деформация) затрагивают каждый отдел стопы в различной степени. Так, на кости заднего отдела стопы, являющегося последним звеном в сложной кинематической цепи всей нижней конечности, приходится большая часть нагрузки веса тела. В случае врожденной аномалии развития стоп у большинства пациентов наблюдается выраженное недоразвитие этого участка, которое даже в случае отсутствия деформации переднего отдела стопы резко ограничивает функциональные возможности сегмента. А если учитывать также ригидность мягких тканей этой области, прикрепление ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза и сухожилий коротких сгибателей пальцев стопы, становится ясно, что для достижения оптимального анатомо-функционального результата реконструктивные вмешательства на этом отделе стопы должны проводиться с учетом всех анатомо-морфологических особенностей в каждом конкретном случае. Немалые трудности при оперативной коррекции возникают, когда у пациентов недоразвитие костей заднего отдела стопы сопутствует врожденной патологии берцовых костей. В этой ситуации реконструкция всегда должна осуществляться «с оглядкой» на смежный сегмент, поскольку восстановление биомеханической оси аномально измененной нижней конечности, особенно в условиях продолжающегося роста, сопряжено с необходимостью стабилизации полученных анатомических соотношений. В связи с этим при разработке новых методик оперативного лечения целесообразно рассматривать особенности патологического состояния конкретных отделов стопы, учитывать их анатомическое строение и, следовательно, использовать наиболее оптимальные приемы оперативного вмешательства, техники остеосинтеза, варианты компоновок аппарата и послеоперационного ведения больных.
В настоящее время отсутствуют четкие показания к применению уже существующих методик реконструкции заднего отдела стопы, недостаточно отражены особенности монтажа аппарата в конкретной патологической ситуации, ведение пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от необходимости одновременной коррекции патологических изменений смежного сегмента. Кроме того, не проводилась объективная оценка результатов лечения больных с данной патологией. Эти обстоятельства являются причиной того, что оригинальные методики, разработанные в РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова, в клинической практике находят ограниченное применение.
Цель исследования: обосновать эффективность использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с различными аномалиями развития костей отдела стопы.
Для достижения поставленной цели в ходе исследований нами решались следующие задачи:
1. Изучить анатомо-рентгенологические признаки патологии у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы и на их основе определить основополагающие факторы в выборе оптимальных методик оперативного лечения.
2. Разработать новые и усовершенствовать имеющиеся методики лечения больных с аномалиями заднего отдела стопы методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, уточнить показания и противопоказания к их применению.
3. Проанализировать динамику показателей кровообращения, демпферных свойств подошвенной поверхности стопы, опороспособности оперированной конечности и рессорной функции стопы при лечении больных с врожденной аномалией развития костей заднего отдела стопы.
4. Методом двуфотонной абсорбциометрии изучить динамику минерализации костной ткани в процессе лечения больных.
5. Проанализировать результаты лечения, выявить причины возможных ошибок и осложнений, разработать меры по их профилактике и устранению.
Выносимое на защиту положение:
Использование метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития заднего отдела стопы обеспечивает эффективное анатомо-функциональное восстановление пораженного сегмента и конечности в целом в максимально возможном объеме за счёт направленной трансформации имеющихся костей и/или рудиментарных образований.
Материал и методы исследования. Работа основана на опыте лечения в РНЦ «ВТО» 49 больных с аномалиями развития заднего отдела стопы при использовании клинико-статистического, рентгенологического, денси-тометрического и физиологического методов исследования. Обработка материала проведена с привлечением персонального компьютера IBM РСАТ и программного обеспечения Paradox 4.0- Windows 98- WORD 6.0.
Использовались: аппарат Илизарова, хирургический инструментарий, рентгеновская аппаратура (аппарат «РЕНЕКС-50−6-2МП» отечественного производства), компьютерные томографы Somatom AR-MP (Siemens), Somatom SMILE (Siemens), мультимодальная сетевая графическая станция экспертного класса Leonardo «Siemens», денситометр фирмы «Норланд корпорейшен» (США), окклюзионный плетизмограф «Периквант» -3500 (Швеция), плантоплетизмограф («TELECUST», SIEMENS), компьютерный ортопедический комплекс «ORTHO-SYSTEM» фирмы «БИОИМИТАТОР» (С.-Петербург), сфигмометр, прибор для ультразвуковой допплерографии «Ангеодоп-2», лазерный флоуметр «Transonic System, 1пс», устройство для определения рессорной функции стопы.
Новизна исследования. Впервые на достаточном клиническом материале разработан и обоснован комплекс целесообразных и эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на лечение различных видов аномалий развития заднего отдела стопы, разработаны новые (заявка № 2 003 124 258 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся выраженной антекурвационной деформацией дистального отдела бол ынеберцовой кости / В. И. Шевцов, A.M. Аранович, А. С. Неретин, РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова (РФ). -Заявлено 01.08.2003) и усовершенствованы известные методики компресси-онно-дистракционного остеосинтеза, уточнены показания к их дифференцированному применению. Разработаны рентгенологические критерии выбора методик (удостоверение № 26/03 на рац. предложение. Способ определения величины фрагмента таранно-пяточного блока или пяточной кости при лечении больных с аномалиями развития костей стопы / Е. С. Михайлов, А.С. НеретинРНЦ «ВТО») — предложена классификация проявлений патологического симптомокомплекса аномалий развития костей заднего отдела стопы, определяющая способы их оперативной коррекции на основе методик чрескостного остеосинтезаразработаны критерии экспертной оценки анатомических, функциональных и косметических результатов леченияизучены динамика минерализации костей стопы, кровообращение, состояние мягких тканей, а также показатели функциональной нагрузки на стопу до и после лечения, в том числе по разработанной методике (удостоверение № 13/04 на рац. предложение. Способ определения рессорных свойств стопы / В. А. Щуров, А.С. НеретинРНЦ «ВТО»).
Практическая значимость работы. Использование разработанных и усовершенствованных методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития заднего отдела стопы обеспечивает повышение анатомо-функциональных результатов оперативной коррекции пораженного сегмента, позволяет дифференцировать их применение и избежать развития послеоперационных осложнений. Разработанные приемы оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных технологичны, что делает их доступными для широкого клинического использования. Это способствует повышению эффективности специализированной ортопедической помощи данной категории пациентов.
Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения работы доложены на международной научно — практической конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений», посвященной 80-летию со дня рождения академика Г. А. Илизарова и 30-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (Курган, 2001) — IV Зауральском фестивале научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи (Курган, 2002).
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ.
По материалам исследования подготовлено пособие для врачей: Лечение больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы методом чрескостного остеосинтеза / РНЦ «ВТО" — Сост.: Г. Р. Исмайлов, Т. Е. Козьмина, А. С. Неретин. — Курган, 2001 г. — 11 с.
Объем работы. Рукопись состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, двух приложений, изложена на 130 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 55 рисунками и 29 таблицами.
Список литературы
включает 129 источников, из них отечественных — 84, зарубежных — 45.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова (ГР № 01.2.00 1 9 163).
ВЫВОДЫ.
1. Больные с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, испытывающего наибольшую статическую и динамическую нагрузку, представляют с клинической точки зрения сложную ортопедическую группу пациентов, у которых наряду с недостатком объёма костной ткани сегментов и их деформацией отмечаются диспластические изменения со стороны суставов и патология мягких тканей.
2. Основополагающими факторами в выборе методики оперативного лечения больных с аномалией развития костей заднего отдела стопы, позволяющими оптимизировать реабилитацию пациентов, являются величина пя-точно-берцового угла, анатомические взаимоотношения между костями заднего и среднего отделов стопы и наличие сопутствующей патологии берцовых костей и/или костей других отделов стопы.
3. Показанием к использованию метода управляемого чрескостного остеосинтеза у больных с аномалиями развития заднего отдела стопы является гипоплазия таранной и пяточной костей, характеризующаяся различной степенью нарушения их анатомических размеров, формы и пространственного положения, а также взаимосвязи с прилежащими костными сегментами.
4. Результаты физиологических исследований в ближайшие сроки после лечения свидетельствуют об улучшении показателей кровообращения пораженной конечности, демпферных свойств мягких тканей подошвенной поверхности стопы и её рессорной функции с приближением их количественных значений к уровню интактной конечности, а также о нормализации распределения нагрузки между отделами стопы после проведенного оперативного лечения.
5. Данные двуфотонной абсорбциометрии свидетельствуют о постепенном повышении плотности минеральных веществ в костях стопы и голени, в ближайшие сроки после лечения с приближением к показателям интактной конечности в отдаленные сроки, что особенно выражено в условиях увеличения функциональной нагрузки на оперированную конечность.
6. Использование метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, в том числе с сопутствующей патологией берцовых костей и костей переднего и среднего отделов стопы, позволяет произвести восстановление анатомической формы и размеров пораженных сегментов, а также улучшает их функцию независимо от степени выраженности исходных изменений и обеспечивает достижение в 75,4% случаев хороших и в 24,6% случаев удовлетворительных результатов лечения.
1 7. Все осложнения, встретившиеся в процессе ведения пациентов с аномалиями развития костей заднего отдела стопы (22,8%), являются типичными для метода чрескостного остеосинтеза, устранимы в ходе лечения и не оказывают существенного влияния на сроки лечения и его окончательный результат.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Фиксация отделов стопы и выделяемых костных фрагментов при выполнении остеосинтеза должна осуществляться таким образом, чтобы на этапе послеоперационной коррекции обеспечивалась возможность их управляемого и стабильного перемещения в заданных направлениях.
2. При выполнении остеотомии необходимо избегать травматизации крупных сосудисто-нервных образований и мышечно-связочного аппарата, что является важнейшим условием для формирования полноценного костного регенерата.
3. Принятие решения о выборе вида остеотомии костей заднего отдела стопы, необходимого направления приложения тракционных усилий, а также степени нагрузки на стопу в послеоперационном периоде и после демонтажа аппарата следует осуществлять на основе данных рентгенологического исследования.
4. Выбор вида остеотомии костей заднего отдела стопы должен быть ориентирован на формирование фрагмента достаточных размеров, для чего следует учитывать степень выступа таранно-пяточного блока за пределы заднего края большеберцовой кости.
5. При выраженной деформации костей заднего отдела стопы, для повышения жесткости фиксации и сохранения пространственного положения ос-теотомируемого фрагмента таранно-пяточного блока или пяточной кости в ходе дистракции необходимо производить дополнительную фиксацию фрагмента 1−2 консольными спицами, проводимыми по обе стороны от ахиллова сухожилия в кососагиттальной плоскости.
6. Сроки начала дистракции и темп перемещения выделенных фрагментов определяются возрастом пациента и количеством выполненных остеото-мий. Так, у пациентов детского и подросткового возраста дистракцию после остеотомии костей стопы следует начинать на третьи-четвертые сутки, при этом первоначальный темп дистракции составляет 2,0 мм/сутки, в последующем снижается до 1,5 мм/сутки и сохраняется до конца дистракции вне зависимости от количества остеотомий. У взрослых пациентов при остеотомии в пределах заднего отдела стопы, дистракцию следует начинать на пятые сутки с первоначальным темпом 1,5 мм/сутки, а через 5−7 дней снижать темп до 1,0 мм/сутки и поддерживать его до конца периода дистракции. После выполнения Т-, Нили V-образной остеотомии, в том числе и в случаях одновременного удлинения берцовых костей, первоначальный темп дистракции 2,0 мм/сутки в последующем снижается до 1,5−0,5 мм/сутки в зависимости от клинической ситуации.
7. В ходе лечения пациентов с недоразвитием костей заднего отдела стопы на фоне гипоплазии и выраженной антекурвационной деформации боль-шеберцовой кости (>40°) следует первоначально восстановить ось последней. Для этого, а также для предупреждения формирования сгибательной контрактуры коленного сустава наряду с остеотомией болыпеберцовой кости выполняют остеотомию заднего отдела блока с выделением зоны прикрепления ахиллова сухожилия. После окончания коррекции деформации стопы и восстановления оси голени на следующем этапе лечения выполняют реконструкцию непосредственно заднего отдела стопы.
8. Для ускорения процесса регенерации костной ткани и сокращения времени пребывания пациента в стационаре необходимо активизировать больного на протяжении всего периода лечения, начиная с раннего послеоперационного периода, в сочетании с функциональной нагрузкой на оперированную конечность.
9. Для улучшения результатов лечения больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы следует проводить комплекс индивидуальных реабилитационных мероприятий, включающий занятия лечебной физкультурой с отработкой правильного стереотипа походки, массаж голени и бедра, а также, при необходимости, различные физиотерапевтические процедуры.
10. Для предупреждения осложнений в ходе лечения следует строго соблюдать принципы чрескостного остеосинтеза и технические приемы его выполнения, правила асептики и антисептики, а при выявлении осложнений своевременно выполнить комплекс необходимых медицинских мероприятий по их купированию.
Автор выражает глубокую признательность за научно — методическую и практическую помощь своему научному руководителю — д. м. н., заслуженному рационализатору РФ Г. Р. Исмайлову и благодарит всех сотрудников отделения ортопедии № 2 за сотрудничество и поддержку в практической работе. Отдельная благодарность за методическую помощь в освоении специального материала проф., д. м. н. Г. В. Дьячковой, проф., д. м. н. В.А. Щуро-ву, проф., д. м. н. А. А. Свешникову. Автор искренне признателен научным сотрудникам и врачам РНЦ «ВТО», чьи замечания были учтены при написании диссертации: проф., д. м. н. A.M. Аранович, проф., д.м.н. J1.A. Поповой, д. м. н. В. К. Камерину, к. м. н. Т. Е. Козьминой, с. н. с. В. Н. Тимофееву. Считаю необходимым поблагодарить руководителей и сотрудников следующих подразделений РНЦ «ВТО»: отдел научно-медицинской информации (руководитель — И.Л. Смирнова), научно-клинический архив (заведующая — Н.С. Белоконь), кинофотолабораторию (заведующий — Р.А. Алексеев), патентную лабораторию (заведующая — Т.Н. Коваленко), информационно-вычислительный центр (начальник — И.П. Гайдышев). В заключение хочу отметить, что основная заслуга в согласованной и эффективной работе всех служб принадлежит генеральному директору РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Или-'зарова чл. — корр. РАМН, проф. В. И. Шевцову.
