Актуальность работы. Лечение переломов мыщелка плечевой кости остается актуальной проблемой травматологии. Это обусловлено как тяжестью травмы и ее возможными последствиями, так и достаточной высокой встречаемостью. По данным литературы, переломы мыщелка плечевой кости составляют 0,5−2% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата и 6,5−15% от всех переломов плечевой кости. Частота переломов мыщелка составляет 5,7 случаев на 100 тысяч населения, при этом несращения отмечают в 2% наблюдений [1, 3, 35, 41, 63, 64, 120].
Консервативное лечение переломов мыщелка плечевой кости показано только в тех случаях, когда имеет место незначительное смещение фрагментов: по ширине не более 3 ммдиастаз не превышающий 3 ммразворот фрагментов, образующих латеральный или медиальный край мыщелка, вокруг любой из осей, не превышающий 35 градусов. При многофрагментарных переломах, в том числе со смещением, ряд авторов рекомендуют применять скелетное вытяжение за локтевой отросток, используя дополнительные боковые пелоты [29, 38, 70].
Однако данные методики не позволяют достичь точного сопоставления отломков, устранить их смещение по ширине. Кроме того, в случае использования скелетного вытяжения верхняя конечность больного длительное время находиться в вынужденном положении, что вызывает соответствующие осложнения. Имеется опасность возникновения специфических осложнений (тугоподвижность, псевдоатрозы, атрофии, некрозы), неудовлетворительные исходы при этом встречаются в 92% случаев [74, 121].
Оперативный метод в настоящее время занимает доминирующее положение в лечении больных с переломами мыщелка плечевой кости [64, 109]. Его применение предусматривает введение в костные фрагменты различных типов фиксаторов, которые устанавливаются через оперативный доступ на поверхность кости или вводятся чрескожно. Несомненными достоинствами данного метода являются возможность точной репозиции отломков, и их стабильная фиксация. Причем, жесткость последней, в значительной степени, зависит от типа используемого фиксатора. Кроме того, метод предусматривает возможность пролонгированного воздействия на костные отломки, что позволяет лечить не только свежие, но и застарелые переломы. Следствием этого являются широкая востребованность метода в практическом здравоохранении.
Среди используемых типов фиксаторов основными являются спицы Киршнера, винты, пластины, болты-стяжки, аппараты внешней фиксации. Каждый из перечисленных видов фиксаторов обусловил разработку конкретных методик их применения, которые в настоящее время определяют современные подходы к лечению больных с переломами мыщелка плечевой кости.
Наибольшее распространение из них получили методики чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова и накостного остеосинтезов с помощью пластин АО.
Неоспоримыми преимуществами чрескостного остеосинтеза являются малая травматичность и обеспечение жесткости фиксации отломков, что создает оптимальные условия для репаративного остеогенеза и сокращения сроков консолидации отломков. Кроме того, внешняя фиксация локтевого сустава аппаратом создаёт условия для разгрузки и разработки движений, начиная с раннего послеоперационного периода.
Среди достоинств методик накостного остеосинтеза следует выделить возможность визуального контроля точности репозиции отломков, и малые сроки стационарного лечения. Первое из этих преимуществ обеспечивает более точное восстановление контуров суставообразующей поверхности плечевой кости, что играет немаловажную роль в восстановлении функции локтевого сустава, а малые сроки нахождения в стационаре обеспечивают снижение затрат на лечение и более привлекательны для пациента в психоэмоциональном плане.
Вместе с тем, выбор метода лечения зачастую определяется практическими навыками хирурга без учета специфики типа повреждения плечевой кости, что в значительной степени объясняется отсутствием четких представлений об особенностях применения конкретной методики. В связи с этим, нами определена цель исследования:
Изучить особенности применения остеосинтеза переломов мыщелка плечевой кости, предложить новые тактические варианты и технологические приёмы для улучшения результатов лечения больных.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. На основании клинико-рентгенологических показателей дать характеристику клинического материала.
2. Выявить особенности применения методик чрескостного и накостного остеосинтезов при лечении больных с переломами мыщелка плечевой кости.
3. Усовершенствовать технологические приемы лечения больных на основании известных методик чрескостного и накостного остеосинтезов.
4. Изучить особенности течения восстановительных процессов при переломах мыщелка плечевой кости с помощью физиологических, радиоизотопных и биохимических методов исследования.
5. Проанализировать результаты лечения больных при чрескостном и накостном вариантах остеосинтеза, выявить ошибки и осложнения с рекомендациями по их предупреждению.
Положения, выносимые на защиту:
Дифференцированное и точное соблюдение методик остеосинтеза в соответствии с тяжестью перелома обеспечивает анатомическое восстановление мыщелка плечевой кости и создает оптимальные условия для восстановления функции локтевого сустава.
Важнейшими факторами, влияющими на улучшение результатов лечения, являются срок выполнения остеосинтеза, точность репозиции суставной поверхности, стабильность фиксации отломков, ранняя мобилизация сустава, которые зависят от тяжести повреждения и метода остеосинтеза.
Метод чрескостного остеосинтеза менее травматичен и более физиологичен, о чём свидетельствует большее количество хороших и отличных результатов лечения, в сравнении с методом накостного остеосинтеза.
Материал и методы.
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова и в Муниципальном учреждении Городская больница № 36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга. Изучался процесс лечения 103 больных в возрасте от 17 до 65 лет с закрытыми полными внутрисуставными переломами мыщелка плечевой кости, проходивших лечение с 1998 по 2008 годы.
Использовались клинический, рентгенологический, радиоизотопный, физиологические, биохимические и статистический методы исследования.
Научная новизна и практическая значимость работы.
На достаточно большом материале изучены клинические особенности применения методик чрескостного и накостного остеосинтезов при лечении больных с закрытыми переломами мыщелка плечевой кости и динамика течения восстановительных процессов при различных методах и приемах фиксации отломков с учетом степени повреждения тканей.
Уточнены технология выполнения остеосинтеза различных типов переломовразработан комбинированный способ остеосинтеза (заявка на выдачу патента РФ № 2 007 141 233/14), приемы чрескостного остеосинтеза, обеспечивающие точную репозицию (рац. предл. РНЦ ВТО № 13/2008) и визуализацию суставной поверхности во время оперативного вмешательства рац. предл. РНЦ ВТО № 12/2008). Рассмотрены возможные осложнения лечебного процесса, а также меры по их предупреждению и устранению.
Выявлена зависимость функциональных исходов от степени тяжести повреждения дистального эпиметафиза плечевой кости, и на основе этого определены тактические подходы к выбору методик чрескостного и накостного остеосинтезов, которые в совокупности с разработанными практическими рекомендациями позволяют использовать их в практическом здравоохранении, для увеличения процента положительных исходов.
Апробация работы.
Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г. А. Илизарова» (№ ГР 0120.0 802 860).
Результаты диссертационного исследования доложены на 5 конференциях различного уровня: II всемирном конгрессе по внешней фиксации (Каир, 2007) — научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием (Иркутск, 2008) — международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирурги верхней конечности» (Курган, 2009) — юбилейной конференции, посвященной образованию МУ ГБ № 36 (Екатеринбург, 2007) — юбилейном заседании Свердловского научного областного общества травматологов-ортопедов (2008).
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 4 статьи в рекомендуемых ВАК журналах: «Гений ортопедии» (Курган), «Травма» (Донецк), «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» (Иркутск) — 5 работ в сборниках тезисов конференций.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из ведения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 119 страницах машинописного текста (без приложения и списка литературы), иллюстрирована 50 рисунками, 20 таблицами и одной диаграммой.
Список литературы
включает 121 работу, из которых отечественных — 57, зарубежных — 64.
выводы.
1. Переломы мыщелка плечевой кости дифференцируются по локализации, величине смещения, количеству и размерам костных осколков и степени нарушения суставной поверхности, что определяет тактические варианты репозиции и фиксации при чрескостном и накостном вариантах остеосинтеза.
2. Лечение переломов мыщелка плеча вариантами чрескостного и накостного остеосинтеза должно выполняться по принципам неотложной хирургии, обязательным условием является достижение точной репозиции. Стабильная фиксация обеспечивается ранее разработанными и усовершенствованными нами техническими приемами.
3. Предложенные варианты применения консольных спиц для репозиции, рентген контроля локтевого сустава при выполнении остеосинтеза и сочетание приемов методов накостного и чрескостного остеосинтезов обеспечивают улучшение функциональных результатов лечения больных с закрытыми внутрисуставными переломами мыщелка плечевой кости.
4. Данные дополнительных методов исследования при использовании метода чрескостного остеосинтеза свидетельствуют о типичной картине течения восстановительных процессов, характерных для закрытых внутрисуставных повреждений костей конечности, причем их интенсивность зависит от тяжести травмы, величины смещения костных отломков, точности репозиции и ранней мобилизацией сустава.
5. Осложнения лечебного процесса являются следствием нарушения технических приемов, исправления которых не оказывает существенного влияния на результаты.
6. Количество хороших и отличных результатов лечения зависит от тяжести травмы и осуществляемого оперативного вмешательства, и составляет при чрескостном остеосинтезе 66,7−79,2%, а при накостном остеосинтезе 65−70% .
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При использовании метода накостного остеосинтеза в ходе установки фиксирующих элементов следует максимально щадяще относиться к тканям оперируемой конечности, выполняя оперативный доступ по дорсальной поверхности локтевого сустава не более 10−12 см, величина остеотомируемого локтевого отростка не должна превышать 2−3 см.
2. При переломах типа С1 с отсутствием или с незначительным смещением отломков накостный остеосинтез можно выполнять одной пластиной (одна-треть трубчатой) и стягивающим винтомкоторый в случаях значительного смещения дополняется второй пластиной/ устанавливаемой на противоположной стороне мыщелка плечевой кости.
3. Фиксацию перелома типа С2 и СЗ следует производить двумя пластинами и стягивающим винтом, при этом в дистальной части пластина фиксируется губчатыми винтами, а в проксимальнойкортикальными.
4. При переломах С2, осложненных значительным смещением отломков и при переломах СЗ, при выполнении накостного остеосинтеза, локтевой сустав целесообразно дополнительно фиксировать аппаратом Илизарова.
5. Устранение «грубых» смещений отломков мыщелка в ходе операции чрескостного остеосинтеза должно производиться путем скелетного вытяжения с последующим монтажом аппарата в этих же условиях.
6. При наличии осколка метафизарной части последний должен быть фиксирован дополнительно проводимой через него спицей с упорной площадкой, с помощью которой его смещают и стабильно удерживают в положении плотного контакта с материнской костью.
7. При фиксации фрагментов суставной поверхности мыщелка плечевой кости последние соединяют перекрестно вводимыми спицами, в том числе с упорными площадками, располагаемыми на противоположных сторонах.
8. В ходе выполнения чрескостного остеосинтеза переломов СЗ к базовой системе дополнительно присоединяется система аппарата на предплечье с созданием условий разгрузки в локтевом суставе.
9. Характер течения восстановительных процессов в ходе использования методик чрескостного остеосинтеза, наряду с данными рентгенографии, следует оценивать с привлечением данных дополнительных методов. Это делает оценку объективной и позволяет избежать преждевременного демонтажа аппарата.
