Лечение поперечных переломов вертлужной впадины у собак методом чрескостного остеосинтеза (клинико-экспериментельное обоснование)

Повреждения тазового кольца у мелких домашних животных, особенно сопровождающиеся переломами вертлужной впадины, относятся к наиболее тяжелой травме опорно-двигательной системы. Клинические исследования в медицине, а также опыт ветеринарных хирургов показали, что отсутствие полной и четкой репозиции фрагментов вертлужной впадины приводит к резкому нарушению функции тазовой конечности из-за развития вторичных изменений в тазобедренном суставе — к дегенеративным изменениям. Это также сопровождается болевым синдромом, а в последующем — выраженными контрактурами, т. е. приводит к органическим (структурным) изменениям в суставе, его хронической нестабильности и функциональной недостаточности [2,19,25,132,136,142,143,148,149,152, 155].

Существующие консервативные методы лечения данной патологии у мелких домашних животных не эффективны [154]. На сегодняшний день имеются единичные работы, в которых приводятся сведения о реконструкции поврежденной вертлужной впадины с использованием металлоконструкций (шурупами и пластинами) [119,128,150].

В ветеринарной хирургии, по имеющимся у нас данным, нет способов, которые бы обеспечили стабильную внешнюю фиксацию при лечении поврежденной ацетабулярной области. До настоящего времени также отсутствовали работы, показывающие возможность применения аппарата внешней конструкции при лечении данной патологии у мелких домашних животных.

Для изучения репаративного остеогенеза при повреждениях тазового кольца в экспериментальном отделе Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова разработаны и топографо-анатомически обоснованы безопасные способы и аппарат для внешней фиксации таза и тазобедренного сустава у мелких домашних животных [1,8−10,27,28,53,54,76,82,85,97,111−113]. Были изучены особенности репаративного остеогенеза при данных типах повреждений опорно-двигательной системы, которые позволили дать обоснование использованию новых методик лечения переломов таза, в том числе и вертлужной впадины методом чрескостного остеосинтеза [29,49,52,6870,74,77,86].

Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволяет с новых позиций подойти к решению данной проблемы [30,31,49,51,64,65,110]. При этом основополагающими условиями получения положительных результатов являются сформулированные академиком Г. А. Илизаровым основные принципы чрескостного остеосинтеза, заключающиеся в необходимости выполнения точной репозиции отломков поврежденных костей и их стабильной фиксации на протяжении всего периода лечения с сохранением трофики костной и мягких тканей в условиях сохранения функциональной нагрузки [21,22].

В последнее десятилетие в экспериментальном отделе Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова под руководством профессора И. А. Подмогина и д.м.н. К. П. Кирсанова выполнена кандидатская диссертация Н. М. Мельникова в которой обобщен опыт применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении переломов таза у мелких домашних животных [51].

Вместе с тем, следует отметить, что данные работы не отражают всей совокупности проблемы репаративной регенерации костей таза при его повреждении, в том числе особенностей сращения переломов вертлужной впадины и сроков их консолидации. Для решения данных вопросов необходимо было также провести топографо-анатомическое обоснование возможности и безопасности внешней аппаратной фиксации таза и области тазобедренного сустава. До настоящего времени нет обобщающих сведений по использованию аппаратов внешней фиксации при лечении данной патологии у мелких домашних животных.

Цель исследования: дать клинико-экспериментальное обоснование эффективности применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении переломов вертлужной впадины у собак.

Задачи исследования:

1. Топографо-анатомически обосновать предложенные способы внешней спице-стержневой фиксации таза и области тазобедренного сустава у собак.

2. Разработать компоновку аппарата для внешней фиксации таза, области тазобедренного сустава и бедра собак.

3. Разработать способ моделирования поперечного внутрисуставного перелома вертлужной впадины с центральным смещением ее фрагментов.

4. Экспериментально-клинически обосновать эффективность предложенного способа лечения переломов вертлужной впадины у собак с использованием аппарата внешней фиксации: технические приемы репозиции фрагментов костей, тактику послеоперационного ведения животных, их содержание и уход в условиях вивария.

5. Провести сравнительный анализ рентгено-морфологической динамики репаративного остеогенеза при переломах вертлужной впадины у собак без фиксации и в условиях фиксации аппаратом внешней конструкции. Определить сроки консолидации данных типов повреждений таза при применении метода чрескостного остеосинтеза.

6. Проанализировать допущенные ошибки и связанные с ними осложнения. Разработать практические рекомендации по тактике лечения данной патологии у собак.

Решение этих вопросов, анализ и обобщение результатов экспериментальных и клинических исследований делают настоящую работу актуальной в области ветеринарной хирургии.

Научная новизна.

Впервые:

— разработаны принципы лечения поперечных внутрисуставных переломов вертлужной впадины у собак методом чрескостного остеосинтеза;

— разработана компоновка аппарата и способы, обеспечивающие внешнюю стабильную фиксацию тазобедренного сустава у собак при лечении данной патологии опорно-двигательной системы.

При этом для более надежной фиксации ацетабулярной области дополнительно консольно проводят фиксаторы спицевого и стержневого типов через фрагменты поврежденной вертлужной впадины. Данный технический прием исключает смещение фрагментов вертлужной впадины, создавая оптимальные условия для ее репаративной регенерации.

На модели поперечного внутрисуставного перелома вертлужной впадины с центральным смещением ее фрагментов изучены особенности рентгено-морфологической динамики репаративного остеогенеза и определены сроки консолидации переломов вертлужной впадины у собак при применении метода чрескостного остеосинтеза.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Разработана методика выполнения оперативного вмешательства при лечении поперечных переломов вертлужной впадины методом чрескостного остеосинтеза: технические приемы репозиции фрагментов костей, тактика послеоперационного ведения животных и сроки фиксации аппаратом.

На основе выполненных экспериментальных и клинических исследований разработаны практические рекомендации для ветеринарных врачей по лечению поперечных внутрисуставных переломов вертлужной впадины у собак с центральным смещением ее фрагментов. На основании проведенных исследований в практическую ветеринарную хирургию предложены:

— Пат. 2 197 920 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза тазобедренного сустава при его травматических повреждениях у животных / К. П. Кирсанов, Н. М. Мельников, С. А. Кубрак, И. В. Борисов, И.А. Мень-щикова. (РФ). — № 2 000 125 646/13- Заявл. 28.09.2000; Опубл. 10.02.2003. Бюл. № 4;

— удостоверение № 4 на рац. предложение. Способ внешней фиксации тазобедренного сустава мелких домашних животных / В. А. Молоканов, К. П. Кирсанов, И.В. БорисовУГАВМ;

— удостоверение № 5 на рац. предложение. Способ лечения переломов вертлужной впадины у мелких домашних животных методом чрескостного остеосинтеза / В. А. Молоканов, К. П. Кирсанов, И.В. БорисовУГАВМ;

— удостоверение № 6 на рац. предложение. Аппарат внешней спице-стержневой фиксации тазобедренного сустава мелких домашних животных / В. А. Молоканов, К. П. Кирсанов, И.В. БорисовУГАВМ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Способ и аппарат для внешней стабильной фиксации тазобедренного сустава собак при лечении переломов вертлужной впадины.

2. Способ лечения поперечных внутрисуставных переломов вертлужной впадины с центральным смещением ее фрагментов у собак методом чрескостного остеосинтеза.

Внедрение результатов исследования.

Результаты данной работы используются в экспериментальном отделе клиники животных РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова (г. Курган), на кафедре хирургии Уральской государственной академии ветеринарной медицины (УГАВМ, г. Троицк), на кафедре хирургии Воронежского государственного аграрного университета и Уральской государственной сельско-хозяйственной академии (УрГСХА). Внедрено 3 рационализаторских предложения.

Апробация работы и публикации результатов исследования.

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы ветеринарной медицины домашних животных» (Екатеринбург, 1999), «Актуальные проблемы биологии и ветеринарной медицины мелких домашних животных» (Троицк, 2000 г.) — «Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах косте-образования» (Курган, 2000 г.) — «Актуальные вопросы практической и экспериментальной медицины» (Минск, 2000 г.) — «Актуальные проблемы биологии и ветеринарной медицины мелких домашних животных» (Троицк, 2001 г.) — «Актуальные вопросы ветеринарной медицины домашних животных» (Екатеринбург, 2001 г.) — «Перспективные направления научных исследований молодых ученых, специалистов Урала и Сибири» (Троицк, 2001 г.) — «Перспективные направления научных исследований молодых ученых и специалистов Урала и Сибири» (Троицк, 2002 г.), Материалы XI Московского международного ветеринарного конгресса (Москва, 2003), Материалы VI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы ветеринарной медицины мелких домашних животных» (Екатеринбург, 2004).

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 15-и печатных работах.

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов экспериментов и клинического материала (частные животные), выполненных на 47 собаках (возраст -1−3 года) на базе РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова в г. Кургане. В работе использованы топографо-анатомический, мацерационный, остеомет-рический, экспериментально-клинический, рентгенологический, анатомический, гистологический и статистический методы исследования.

Объем и структура работы.

Рукопись диссертации состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Изложена на 141 странице машинописного текста (без приложения). Иллюстрирована 55 рисунками.

Список литературы

включает 155 источников, из них отечественных — 113, зарубежных — 42.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенные нами топографо-анатомические исследования показали возможность внешней безопасной фиксации таза собак, в том числе и ацетабулярной области, фиксаторами спицевого и стержневого типов.

2. Разработанные способы и компоновка аппарата обеспечивают внешний стабильный остеосинтез тазового кольца собак, в том числе и фрагментов вертлужной впадины, при его повреждениях.

3. Предложенный способ моделирования позволяет получить типичный поперечный перелом вертлужной впадины с центральным смещением ее фрагментов, соответствующий клинической картине травмы.

4. Разработанная тактика лечения собак с переломами вертлужной впадины аппаратом внешней конструкции, включающая четкую репозицию ее фрагментов непосредственно на операционном столе и их стабильную фиксации в послеоперационном периоде, обеспечивает сохранение функциональной нагрузки на тазовую конечность, а также хорошую трофику поврежденной ацетабулярной области. Это позволяет создать оптимальные условия для репаративного остеогенеза, что, в свою очередь, выражается в ранних сроках консолидации данных типов повреждений таза.

5. Анализ результатов экспериментальных исследований в серии без фиксации аппаратом показал наличие грубой деформации ацетабулярной области и появление дистрофических изменений в суставной поверхности вертлужной впадины. Эти изменения носят необратимый характер и, в конечном итоге, приводят к коксартрозу. Все это свидетельствует о необходимости проведения радикальной реконструкции поврежденной ацетабулярной области.

6. Сравнительный анализ результатов рентгено-морфологических исследований (в сериях без фиксации и с фиксацией аппаратом фрагментов вертлужной впадины) показал, что в оптимальных биомеханических условиях, включающих плотный контакт и стабильную фиксацию ее фрагментов на протяжении всего периода лечения, сращение происходит путем эндостального остеогенеза. В условиях применения аппарата внешней фиксации, уже через 28−42 суток формируется соединительнотканно-костное сращение. Через 30 суток после снятия аппарата (72 суток после операции) зона сращения представлена органотипичной костной тканью.

7. Допущенные ошибки и связанные с ними осложнения имели локальный характер, устранялись непосредственно в процессе выполнения эксперимента и/или лечения, не повлияли на получение положительных экспериментально-клинических результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение собак с переломами вертлужной впадины методом чрескостного остеосинтеза должно проводиться в специализированных клиниках ветеринарными хирургами, прошедшими обучение в экспериментальном отделе РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова.

2. При лечении переломов вертлужной впадины у собак методом чрескостного остеосинтеза необходимо соблюдать его основные принципы, включающие раннюю и точную репозицию ее фрагментов и их стабильную фиксацию на протяжении всего периода лечения, сохранение хорошей трофики зоны повреждения, раннюю дозированную нагрузку на оперируемую конечность и минимальную травматичность метода фиксации.

3. Для обеспечения внешней стабильной фиксации ацетабулярной области необходимо введение фиксаторов спицевого и стержневого типов в крылья подвздошных костей, дистальную треть бедра и непосредственно в область вертлужной впадины внесуставно во встречном направлении с последующим креплением их концов на опорах аппарата.

4. При значительном смещении фрагментов вертлужной впадины во фронтальной плоскости фиксатор необходимо дополнительно вводить через тело седалищной кости в ее впадинную ветвь, а при смещении в сагиттальной плоскости — в краниальную часть тела подвздошной кости.

5. С целью получения положительных клинических и анатомо-функциональных результатов при лечении мелких домашних животных с переломами вертлужной впадины необходимо применять оптимальную компоновку аппарата, обеспечивающую внешний стабильный остеосинтез анатомической области тазобедренного сустава.

Автор считает своим долгом выразить благодарность Генеральному директору РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова, заслуженному деятелю науки РФ, чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессору В. И. Шевцову за предоставленную возможность выполнить данную работу. Руководителю диссертации д.м.н., Заслуженному рационализатору РФ К. П. Кирсановуд.б.н., профессору С. В. Тимофееву за методическую помощь и участие в процессе выполнения диссертации, а также в.н.с., к.б.н. A.M. Чирковойн.с. Т. А. Силантьевойд.м.н., лауреату Государственной премии РФ И. А. Меньщиковойст.н.с. В. Н. Тимофееву и сотрудникам Центра, оказавшим мне помощь и поддержку.