Клинико-цитологическая характеристика децидуализирующегося эндометрия при невынашивании беременности I триместра

Невынашивание беременности — одна из ведущих проблем в современном акушерстве. Среди клинически диагностированных беременностей его частота достигает 25%, причём на долю I триместра приходится от 50 до 80% потерь (Е.Ф. Кира и др., 1999; E.JI. Бойко и др., 2002; В. Н. Серов, 1997; А. Н. Стрижаков, 1997; Zinaman, 1996). Несмотря на огромные усилия клиницистов, частота прерывания беременности в разные сроки, снизившись до определённого уровня, длительное время остаётся постоянной и не зависит от успехов фармакотерапии.

Пусковые механизмы" невынашивания беременности могут иметь многоликую форму, зависящую от морфофункционального состояния различных систем материнского организма и плодного яйца (М.В. Фёдорова, Е. П. Калашникова, 1986; В. М. Михайлов с соавт., 1992; Е. Ф. Кира, Ю. В. Цвелёв, В. Ф. Беженарь, 1999).

Этиологические факторы и патогенетические механизмы невынашивания беременности видоизменяются в соответствии с изменениями окружающей среды и условиями существования человека. Полиэтиологический симптомокомплекс невынашивания беременности можно расценить как проявление дисбаланса сосуществования репродуктивной системы и других, в первую очередь жизненно важных систем организма (М.В. Фёдорова, Е. П. Калашникова, 1986; Е. Ф. Кира и др., 1999). Поэтому многочисленные исследования по проблеме невынашивания беременности как вне, так и во время беременности, как правило, выявляют в них различные нарушения, нередко противоположного характера.

Противоречивость результатов исследований по проблеме невынашивания беременности стимулирует дальнейший поиск на более высоких техническом и методологическом уровнях.

Разнообразные нарушения в функционировании определённых систем организма женщины, ответственных за репродуктивное здоровье и обеспечение нормального развития оплодотворённой яйцеклетки, реализуют своё действие на локальном уровне в эндометрии, притом изменения в нём могут сохраняться и в состоянии небеременности. Наличие современных возможностей изучения на клеточном и молекулярном уровнях процессов, происходящих в эндометрии при наступлении беременности, является новым этапом в изучении данной проблемы.

Выживание «аллогенного плода» в организме матери обеспечивается комплексом анатомических, гормональных и иммунологических механизмов, большинство из которых действует на уровне маточно-плацентарного барьера.

Одним из системообразующих факторов, обеспечивающих физиологическое течение беременности, является формирование специфической транзиторной популяции децидуальных клеток эндометрия, уникальной в смысле пролиферации, дифференцировки и клеточной гибели. В процессах цитодифференцировки, пролиферации и программированной гибели децидуальных клеток играют роль гормональные, инфекционные, генетические и другие факторы.

Успех имплантации зависит от взаимодействия плодного яйца с эпителием матки и подготовленности эндометрия. Подготовленность эндометрия включает в себя степень развития спиральных артерий и пролиферативную активность эндометрия. Эти процессы определяют формирование полноценного маточно-плацентарного комплекса в периоды имплантации и плацент ации, который обеспечивает постоянное поступление артериальной крови матери к плацентарному барьеру ворсин. Неполноценное формирование плаценты, маточно-плацентарного кровотока и может быть причиной самопроизвольного прерывания беременности, плацентарной недостаточности, гестоза, задержки развития г плода, внутриутробного инфицирования плода (И.Н. Ожиганова, 1994;

Р.И. Шалина, 1995; М. В. Медведев, Е. В. Юдина, 1998, 2000; О.Б.

Панина 2000; И. С. Сидорова, И. О. Макаров, 2004 А. Н. Стрижаков и др., 2000, 2001; О. Ф. Серова, А. П. Милованов, 2001).

Успехи технологии культивирования клеток и тканей позволили перейти к анализу развития клеточных популяций децидуализирующегося эндометрия in vitro. Однако вопросу об изменении процессов пролиферации и гибели клеток эндометрия в связи с имплантацией и плацентацией при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности in vivo в современной литературе уделяется недостаточно внимания. Актуальность изучения пролиферации клеток эндометрия и клеточной гибели (апоптоза) велика, вследствие того, что клетки эндометрия являются растущей популяцией. Однако в течение беременности, дифференцированные децидуальные клетки, предлежащие к трофобласту, гибнут, что позволяет рассматривать популяцию децидуальных клеток, как популяцию обновляющегося типа (Johannison 1993). Поэтому важно изучить соотношение процессов пролиферации и гибели на каждом этапе функционирования клеток децидуальной ткани. В этой связи исследования, которые помогут прояснить роль этих процессов в зависимости от места локализации плодного яйца в период имплантации и плацентации при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности представляются весьма актуальными и современными.

Цель работы — Клинико-цитологическая оценка децидуализирующегося эндометрия в процессах имплантации и плацентации при невынашивании беременности. Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности соматического и гинекологического анамнеза у женщин с невынашиванием беременности.

2. Провести цитологическую оценку децидуализирующегося эндометрия в зависимости от места локализации зародыша при физиологически протекающей беременности 1-го триместра в процессах имплантации и плацентации.

3. Изучить пролиферативную активность, процессы клеточной дифференцировки и программированной гибели (апоптоза) клеток децидуализирующегося эндометрия с целью определения компенсаторных возможностей при невынашивании беременности.

4. Определить показатели сывороточных уровней половых гормонов и пролакгина в зависимости от места локализации зародыша в процессах имплантации и плацентации при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности I триместра.

Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ кафедры Акушерства и гинекологии и перинатологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, на гинекологическом отделении СПБ ГУЗ МСЧ 18. Цитологические исследования проводились в Лаборатории морфологии клетки Института цитологии РАН.

Научная новизна и значимость работы.

Проведена клинико-цитологическая оценка состояния децидуализирующегося эндометрия при физиологически протекающей беременности и невынашивании в I триместре в зависимости от локализации зародыша в стенке матки при имплантации и плацентации.

Для цитологической характеристики децидуализирующегося эндометрия впервые использованы строго ориентированные по отношению к стенке матки соскобы эндометрия, полученные в результате операции искусственного аборта и выскабливания полости матки при самопроизвольном аборте.

Установлено, что имплантация зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки является неблагоприятным прогностическим критерием для вынашивания беременности. Имплантация в слизистую оболочку задней стенки матки оптимальна в связи с предподготовленностью децидуализирующегося эндометрия. Высокий уровень пролиферативной активности и клеточной дифференцировки и низкий уровень гибели клеток децидуализирующегося эндометрия при имплантации зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки определяют формирование полноценного маточного-плацентарного кровообращения.

На основании комплексного изучения клинических, гормональных, цитологических факторов риска невынашивания беременности установлено, что ведущими факторами, влияющими на вынашивание беременности в I триместре, являются: место локализации зародыша, пролиферативный потенциал, степень морфофункциональной дифференцировки и программированной гибели (апоптоза) клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия, сывороточные уровни половых стероидов и пролактина, а также отсутствие инфекционного агента.

В работе показано, что при физиологически протекающей беременности и невынашивании беременности, в зависимости от локализации зародыша в слизистой оболочке матки происходят различные процессы, связанные с изменениями пролиферативной активности, клеточной дифференцировки и программированной гибели клеток децидуализирующегося эндометрия. Выявлены механизмы компенсаторных реакций клеток децидуализирующегося эндометрия для развития беременности в условиях неполноценного маточно-плацентарного кровообращения при невынашивании беременности.

Впервые определена взаимосвязь между местом имплантации зародыша и изменениями сывороточных уровней прогестерона, эстрадиола, тестостерона и пролактина. Выявлено, что в основе морфофункциональной недостаточности децидуальной основы эндометрия, лежат гормональные нарушения, которые влияют на пролиферативную активность, цитодифференцировку и индекс апоптоза клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия. Главенствующая роль в этих процессах принадлежит гормонам эстрадиолу, прогестерону и пролактину.

Практическая значимость.

Проведённые исследования расширяют представление о клеточных механизмах самопроизвольного прерывания беременности и объясняют необходимость ранней патогенетической терапии невынашивания беременности.

При диагностике имплантации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки необходимо проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий для профилактики невынашивания беременности, особенно у женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

Полученные данные о связи между местом имплантации зародыша и сывороточными уровнями прогестерона, эстрадиола, тестостерона и пролактина, имеют диагностическую значимость и могут служить важным прогностическим критерием вынашивания беременности.

Внедрения работы в практику. Результаты исследования внедрены в работу женской консультации № 10, а также в работу гинекологического и паталогоанатомического отделений СПБ ГУЗ МСЧ 18.

Основные положения, материалы и выводы используются в учебном процессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Отчётной научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова (2006). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами, влияющими на вынашивание беременности в I триместре, являются: место имплантации зародыша в матке, пролиферативный потенциал, степень морфофункциональной дифференцировки и програмированной гибели (апоптоза) клеток децидуализирующегося эндометрия, гормональный фон, а также отсутствие инфекционного агента.

2. Высокий уровень пролиферативной активности и клеточной дифференцировки, а также низкий уровень программированной гибели клеток децидуализирующегося эндометрия при имплантации зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки определяют формирование полноценного маточного-плацентарного кровообращения.

3. Основным патогенетическим фактором невынашивания беременности при локализации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки является снижение пролиферативной активности и дифференцировки клеток децидуализирующегося эндометрия.

4. В основе морфофункциональной недостаточности клеток децидуальной основы слизистой оболочки матки лежат гормональные нарушения, приводящие к снижению пролиферативной активности, цитодифференцировки и увеличению индекса апоптоза клеток децидуализирующегося эндометрия. Определяющая роль в этих процессах принадлежит гормонам эстрадиолу, прогестерону и про л актину.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 158 отечественных и 171 работу зарубежных авторов.

147 ВЫВОДЫ.

1. У беременных с локализацией зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки при физиологической беременности и невынашивании беременности диагностирован высокий уровень соматической патологии (ОРВИ 44%-100%, хронический пиелонефрит 45,5−60%). Анемия беременных выявлена только в группе пациенток с невынашиванием беременности в 35,6% случаев. Пациентки с невынашиванием беременности характеризуются нарушениями менструального цикла в 45,5%, воспалительными заболеваниями матки и придатков в 63,6%, патологией шейки матки в 54,6% и наличием отягощенного акушерского анамнеза в 67,7%.

2. Ведущими факторами, влияющими на вынашивание беременности в I триместре, являются: место локализации зародыша, пролиферативный потенциал, степень морфофункциональной дифференцировки и запрограммированной гибели клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия, а также уровни половых стероидов и пролактина в сыворотке крови.

3. Пролиферативный ответ децидуальных клеток слизистой оболочки стенки матки, на которую произошла имплантация, всегда сильнее по сравнению с противоположной стенкой матки. Показатель пролиферативной активности клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия передней стенки матки при ФПБ в процессе имплантации зародыша на неб составил 4,6±0,4% (на задней стенке матки — 3,7±0,4%) — показатель пролиферативной активности клеточной популяции децидуализирующегося эндометрия в процессе имплантации зародыша на заднюю стенку матки составил 4,8±0,6% (на передней стенке матки — 3,9±0,4%). Имплантация зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки при физиологически протекающей беременности является сигналом для усиления местных процессов клеточной дифференцировки эндометрия.

4. Плацентация при физиологически протекающей беременности в области передней стенки матки сопровождается снижением местных пролиферативных процессов клеток децидуализирующегося эндометрия до 4,0±0,4%, а также возрастанием процессов клеточной дифференцировки до 3,9±0,7% (р<0,01) и ростом индекса апоптоза (ПКГ) до 13,6±2,0% (р<0,05). Плацентация в области задней стенки матки характеризуется снижением на ней процессов пролиферации децидуальных клеток эндометрия до 3,1±0,3% (р<0,01), тенденцией к усилению процессов клеточной дифференцировки до 3,0±0,7%. Индекс апоптоза не изменяется. Доля клеток в периоде G-1 митотического цикла при физиологически протекающей беременности независимо от места локализации зародыша всегда выше.

5. При невынашивании беременности процесс имплантации зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки сопровождается достоверным снижением пролиферации клеток децидуализирующегося эндометрия на передней стенке до 3,5±0,4% (р<0,05).

6. Плацентация при локализации зародыша в области передней стенки матки при невынашивании беременности характеризуется местным снижением показателей пролиферации до 3,5±0,4% (р<0,05), дифференцировки децидуальных клеток до 1,6±0,4% (р<0,01), а также индекса апоптоза до 9,2±0,8% (р<0,1). Плацентация при локализации зародыша в области задней стенки матки при невынашивании беременности сопровождается стабильными показателями пролиферативной активности и дифференцировки клеточной популяции эндометрия и передней, и задней стенок матки, а также снижением процессов апоптоза в клетках эндометрия задней стенки матки.

7. Имплантация зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки при физиологически протекающей беременности сопровождается низкими уровнями эстрадиола (567,4±44,0 пг/мл) и прогестерона (59,9±4,4 нмоль/л) по сравнению с имплантацией зародыша в слизистую оболочку задней стенки матки (1038,8±18,7 пг/мл) и (123,9±16,2 нмоль/л), соответственно (р<0,01). При невынашивании беременности локализация зародыша в слизистую оболочку передней стенки матки сопровождается увеличением уровня сывороточного пролактина: (967,8±11,1 мкМЕ/мл) и снижением уровня сывороточного прогестерона (66,4±7,1 нмоль/л) по сравнению с данными показателями при локализации зародыша на заднюю стенку матки (677,6±9,4 мкМЕ/мл) и (102,5±15,7 нмоль/л) (р<0,01) соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременным с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и угрозой прерывания беременности рекомендуется проводить ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности с целью уточнения расположения зародыша в полости матки и оценки функционального состояния децидуальной оболочки.

2. Необходимо выделить особую группу риска пациенток, по невынашиванию беременности, у которых имплантация зародыша произошла в слизистую оболочку передней стенки матки.

3. Женщинам с признаками угрозы прерывания беременности в I триместре и при локализации зародыша в слизистой оболочке передней стенке матки рекомендуется определять в динамике сывороточные уровни прогестерона, пролактина и эстрадиола, а при показаниях проводить своевременную коррекцию гормональных нарушений.

4. При самопроизвольном прерывании беременности целесообразно проводить цитологическое исследование соскобов методом ДНК-цитометрии строго ориентированных по месту локализации зародыша и из противоположной стенки матки с целью уточнения патогенетических механизмов невынашивания данной беременности и прогнозирования предстоящей беременности.