Патофизиология системы кровообращения. 
Артериальные гипертензии (Лекция № 25)

Артериальная гипертензия (АГ) (от греч. hyper — чрезмерный, лат. tensio — напряжение) — стойкое повышение артериального давления — важный симптом патологических состояний и заболеваний, сопровождающихся либо увеличением сопротивления артериальному кровотоку, либо повышением сердечного выброса, либо сочетанием этих факторов. В норме АД=110−140/65−90 мм рт. ст., а 150/94 — переходная зона, еще не гипертензия.

Вспомним функциональную систему регуляции АД по П. К. Анохину:

I. воздействия внешней среды — физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, экстремальные воздействия;

II. центральное звено функциональной системы, поддерживающей постоянство кровяного давления — кора головного мозга, гипоталамус, ретикулярная формация, сосудо-двигательный центр (СДЦ);

III. физиологические пути и механизмы, изменяющие кровяное давление — гормональные влияния, изменение работы сердца, изменение просвета артериол, изменение вязкости крови, периферическое сопротивление, перераспределение крови, депонирование крови, изменение массы циркулирующей крови;

IV. результат действия функциональной системы — положительный или отрицательный;

V. воздействие кровяного давление на барорецепторы сосудов;

VI. обратная афферентация — периферическое звено функциональной системы кровообращения.

СДЦ играет главную роль в нейрогуморальной регуляции кровообращения, в нем можно выделить 3 взаимосвязанных отдела:

• а) группа нейронов, расположенных в латеральных частях продолговатого мозга — их постоянная активность через пре — и постганглионарные симпатические нейроны оказывает тоническое активизирующее влияние на функцию сердца и гладкой мускулатуры сосудов;
• б) медиально расположенные нейроны, обладающие противоположным (тормозным) действием на пре — и постганглионарные симпатические нейроны и уменьшающие влияние адренергической иннервации на кровообращение;
• в) дорсально расположенное ядро блуждающего нерва, оказывающего тормозящее влияние на сердце.

Эфферентные механизмы (периферическое звено функциональной системы) реализуются через симпатический отдел нервной системы и эндокринную (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа — повышение АД). Но есть и механизмы обратной связи — депрессорный механизм — при растяжении дуги аорты и синокаротидной зоны (при растяжении стенки общей сонной артерии) усиливается депрессорное влияние на СДЦ и тормозит его, зато если пережать сонную артерию — повышается АД. При записи импульсации по депрессорным нервам при АД = 60 мм рт. ст. будет слабая импульсация, при АД = 120 мм рт. ст. — импульсация повышается, при АД = 240 мм рт. ст. — сплошная импульсация.

Длительная или значительная артериальная гипертензия сама по себе формирует патологическое состояние, которое проявляется перегрузкой и гипертрофией сердца, напряжением адаптационных механизмов регионарного кровообращения. Гипертензия — системное повышение давления в артериях большого круга кровообращения, а гипертония — повышение мышечного тонуса — спазмирование сосудов.

Актуальность: высокая частота, ведущее место — гипертоническая болезнь — у 5−6% населения, высокая опасность атеросклероза, инсульта, тромброза сосудов и т. д. Артериальная гипертензия — одна из форм сосудистой недостаточности, как и артериальная гипотензия — сосудистая недостаточность в форме гипотензии (есть еще и сердечная недостаточность — но чаще смешанные формы — сердечно-сосудистая недостаточность).

Виды, причины и механизмы артериальных гипертензий:

• 1. Гипертоническая болезнь — самостоятельная нозологическая форма, ведущим и первичным признаком является повышение АД (90−95% артериальных гипертензий)
• 2. Вторичные — симптоматические артериальный гипертензии — в связи с каким либо заболеванием, первично не связанные с повышением АД, но оно повышается по ходу заболевания как симптом болезни:
  • а) нефрогенная (почечная — 7−8%),
  • б) ренопривная (при удалении обеих почек),
  • в) эндокринопатическая (надпочечниковая),
  • г) неврогенная,
  • д) гемодинамическая,
  • е) застойная (при пороках сердца, осложненных сердечной недостаточностью).

По характеру повышения АД различают:

• а) систолическую АГ (повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом развивается за счет повышения УО,
• б) систоло — диастолическую при увеличении и УО и сопротивления кровотоку и
• в) диастолическую при повышении периферического сопротивления кровотоку при снижении пропульсивной функции левого желудочка сердца.

По течению выделяют 5 вариантов АГ:

• а) транзоторная артериальная гипертензия — редкие, кратковременные и незначительные повышения АД, нормализуется без лечения,
• б) лабильная (умеренное и нестойкое частое повышение АД, нормализующееся под влиянием лечения),
• в) стабильная АГ — устойчивое и часто значительное повышение АД, снижение которого возможно только при активной гипотензивной терапии,
• г) злокачественная АГ — с очень высоким АД, особенно диастолическим (выше 120 мм), с быстрым прогрессированием, значительной толерантностью к лечению + ренопатия и быстро развивается почечная недостаточность,
• д) АГ с кризовым течением, причем пароксизмальные повышения АД могут быть на фоне любых исходных значений — пониженного, нормального или повышенного АД.

Патогенез вторичных артериальных гипертензий. В возникновении и поддержании многих форм симптопатический гипертеннзии большое значение имеет гуморальная система ренин — ангиотензин — альдостерон. Фермент ренин вырабатывается гранулярными клетками юкстагломерулярного аппарата почек. При взаимодействии с б₂-глобулиновой фракцией плазмы крови — ангиотензиногеном (вырабатываемым печенью), образуется ангиотензин-I (также не оказывающий влияния на тонус сосудистой стенки. Но под влиянием конвертинэнзима превращается в ангиотензин-II, обладающий мощным вазопрессорным действием. Есть прямая связь между содержанием ангиотензина-II и альдостерона. Альдостерон (гормон коры надпочечников — минералокортикоид) повышает реабсорбцию натрия в почках и задержку его в мышечных элементах артериол, что сопровождается их набуханием и повышением чувствительности рецепторов сосудистой стенки к прессорным влияниям (например, норадреналина). Между содержанием в крови альдостерона и активностью ренина существует в норме обратная зависимость. В физиологических условиях уменьшение почечного кровотока в клетках юкстагломерулярного аппарата вызывает обильную грануляцию и усиление синтеза ренина. Эти клетки выполняют роль волюморецептров и участвуют в регуляции уровня АД, реагируя на изменения количества притекающей к клубочку крови. Образующийся ангиотензин повышает АД, улучшает перфузию почек и уменьшает интенсивность синтеза ренина. Однако обратная зависимость между выработкой ренина и АД нарушается при многих патологических состояниях — в первую очередь при нефрогенной и особенно при реноваскулярной гипертензии.

• 1. Почечная артериальная гипертензия:
  • а) артериальная гипертензия может быть при нефропатии беременных; при аутоиммуно-аллергических заболеваниях почек, как воспалительных (диффузные гломерулонефриты, коллагенозы), так и при дистрофических (амилоидоз, диабетический гломерулосклероз).

Например, у больных с хроническим диффузным гломерулонефритом имеется пролиферативно-склерозирующий процесс в почечной ткани с запустеванием части клубочков, сдавлением приводящих сосудов и в итоге повышением АД.

• б) при инфекционных интерстециальных заболеваниях почек — при хроническом пиелонефрите наблюдается гипертрофия и гиперплазия юкстагломеруллярного аппарата и стойкое усиление секреции ренина. Нефрогенный характер артериальной гипертензии при хроническом одностороннем пиелонефрите подтверждается результатами хирургического лечения — если вторая почка без патологии, то после удаления больной почки АД нормализуется.
• в) реноваскулярная или вазоренальная — при нарушении кровоснабжения почек и при врожденных сужениях артерий, или гипоплазии их, аневризмах, при приобретенных поражениях артерий при атеросклерозе, тромбозе, кальценозе, сдавлении рубцами, гемотомами, новообразованиями (в эксперименте — винтовой зажим, резиновая капсула).

В этом случае ведущая роль в стимуляции секреции ренина принадлежит уменьшению кровотока в почечных артериях. Образующийся ангиотензин-II оказывает прямое прессорное действие и стимулирует синтез альдостерона, который в свою очередь увеличивает накопление Na⁺ в сосудистых стенках и усиливает прессорные реакции.

• г) при урологических заболеваниях почек и мочевыводящих путей (врожденных — гипоплазия почек, поликистоз) или приобретенных (почечнокаменная болезнь, опухоли структуры мочевыводящих путей), при травмах почек, с образованием гематом в околопочечниковой клетчатке.
• д) ренопривная артериальная гипертензия развивается после удаления обеих почек. В норме в почках вырабатываются антигипертензивные факторы — кинины и простагландины и при их недостатке повышается АД. Особенное значение при этой гипертензии имеет нарушение равновесия в содержании в тканях и тканевых жидкостях Na⁺ и K⁺. Ренопривная гипертензия сопровождается отеками, причем отеки исчезают и АД нормализуется, если при лечении применяется аппарат «искусственная почка» с соответствующим подбором электролитов в перфузуонной жидкости.
• 2. Неврогенные симптоматические артериальные гипертензии:
  • а) центрогенные — связанные с поражением головного мозга — энцефалит, опухоли, кровоизлияния, ишемия, травмы (в эксперименте — путем создания у животных отрицательных эмоций — страха, ярости, невозможности избежать опасности; перенапряжения ВНД — выработка сложных дифференцировочных рефлексов, перестройка стереотипов, извращение суточных ритмов, перевязка сосудов, сдавление мозговой ткани).
  • б) периферические — связанные с поражением периферической НС — при полиомиэлите, полиневрите; рефлексогенная (растормаживания) у больных атеросклерозом сосудистая стенка малорастяжима > уменьшение раздражения барорецепторов и повышение АД (в эксперименте при перерезке депрессорных нервов от аорты или каротидных синусов).
• 3. Эндокринопатическая артериальная гипертензия:
  • а) при гормональных опухолях гипофиза — акромегалия + повышение АД, болезнь Иценко-Кушинга + повышение уровня кортизола;
  • б) при опухолях коры надпочечников — повышение уровня глюкокортикоидов, минералокортикоидов > гиперальдостеронизм, феохромоцитома > повышение уровня норадреналина;
  • в) при диффузном токсическом зобе — повышение уровня тироксина > гиперкинезия;
  • г) при дискринии в период климакса.
• 4. Гемодинамическая артериальная гипертензия:
  • а) при снижении эластичности стенок аорты и крупных сосудов не происходит адекватного растяжения сосудистой стенки пульсовой волной, проходящей по сосудам;
  • б) гипертензия при недостаточности аортального клапана обусловлена увеличением конечного диастолического объема крови в левом желудочке в следствие регургитации крови из аорты в период диастолы;
  • в) гипертензия при коарктации аорты связана с одной стороны с резким повышением сопротивления кровотоку на участке сужения аорты, а с другой стороны — с нарушением кровоснабжения почек, поскольку почечные артерии отходят ниже места коарктации;
  • г) сужение сонных, позвоночных или базиллярной артерии ведет к ишемизации мозга — цереброишемическая артериальная гипертензия;
  • д) чисто диастолическая артериальная гипертензия развивается при повышении периферического сопротивления артериальному кровотоку из-за снижения пропульсивной функции левого желудочка при миокардитах или надостаточностью его из-за перенапряжения или нарушения венозного возврата крови к сердцу.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — эссенциальная, первичная — основными проявлениями которой являются:

• 1. повышенное АД с частыми церебральными расстройствами сосудистого тонуса;
• 2. стадийность в развитии симптомов;
• 3. выраженная зависимость от функционального состояния нервных механизмов регуляции АД;
• 4. отсутствие видимой причинной связи болезни с первичным органическим поражением каких-либо органов или систем. Это и отличает ГБ от вторичных (симптоматических артериальных гипертензий), в основе которых лежит поражение внутренних органов или систем, регулирующих АД. Ведущий, пусковой фактор ГБ — спазм артерий в следствие растормаживания СДЦ и возникновения в нем патологической доминанты (застойного, длительного, иннертного возбуждения, подкрепляющегося неспецифическими раздражителями и не имеющего биологической целесообразности для организма). Основной причиной ГБ является острое или длительное эмоциональное перенапряжение, ведущее к развитию невроза и нарушению нервных механизмов регуляции АД на фоне слабости основных корковых процессов.

Очевидно есть еще какие-то приобретенные или врожденные особенности организма (в т. ч. особенности личности). Возможно, к развитию ГБ предрасполагают генетически обусловленные особенности обмена веществ — отмечено, что у родственников больных ГБ частота этого заболевания выше, чем среди населения в целом.

Отмечена высокая заболеваемость ГБ у однояйцевых близнецов.

Определенное значение имеет избыточное потребление поваренной соли — 3 группы населения:

• а) солят не глядя (12% ГБ);
• б) солят по вкусу (7% ГБ);
• в) не подсаливают (1% ГБ).

И есть еще одна теория — роль наследственного дефекта клеточных мембран, изменяющего проницаемость мембран для электролитов и как следствие этого:

• 1. повышается концентрация Na⁺ в клетке и снижается концентрация K⁺ и
• 2. увеличивается концентрация свободного Ca²⁺, что повышает сократимость клетки и высвобождает агенты симпатоадреналового действия.

Согласно этой теории — это и есть причина ГБ, а эмоциональный стресс — как условие для выявления патологии.

Уже в начальном периоде ГБ в патогенез включаются изменения со стороны гуморальных прессорных и депрессорных систем. Их активация носит компенсаторный характер и возникает как реакция на перенапряжение и нарушение трофики нервных клеток головного мозга. Быстро формируется гиперкинетический тип кровообращения — повышение сердечного выброса и мало меняется общее периферическое сопротивление сосудов. Но очень часто рано повышается сосудистое сопротивление в почках — развивается ишемизация и усиливается активность ренин-ангиотензиновой системы.

В этот период, пока растяжимость и эластичность аорты еще сохранены, происходит перенастройка барорецепторов синокаротидной зоны и дуги аорты, что выражается в сохранении нормальной активности аортального нерва при повышенном АД (а в норме — депрессорный эффект). Возможно, эта «перенастройка» барорецепторов обеспечивает задачи регуляции кровоснабжения, сдвигая его параметры на оптимальный для новых условий уровень. Но затем утолщение стенок аорты и сонных артерий и уменьшение их эластичности на более поздних стадиях ГБ приводит к снижению чувствительности барорецепторов и уменьшению депрессорных реакций.

Влияние ЦНС на тонус артерий и особенно артериол, а также на функцию миокарда опосредуется через симпато-адреналовую систему, включая сосудодвигательные центры подбугорья, симпатический нерв, надпочечники, б — и в-адренергические рецепторы сердца и сосудов, что в итоге ведет к гиперкинезии сердца и констрикции сосудов. В начальных стадиях из-за повышения сердечного выброса почечный кровоток может бытьусилен и это ведет к повышению мочеотделения и экскреции Na⁺. Потеря натрия стимулирует секрецию альдостерона, задерживающего натрий в тканях и стенках артериол, что повышает их чувствительность к прессорным воздействиям. Т.о., формируются порочные круги:

• 1) усиление секреции катехоламинов + почечный фактор > ренин-ангиотензиновый механизм > СДЦ > повышение уровня катехоламинов;
• 2) ренин-ангиотензиновый и альдостероновый механизмы потенцируют друг друга;
• 3) ослабление депрессорного механизма способствует растормаживанию СДЦ > повышение АД и снижение возбудимости депрессорных барорецепторов.

Стабильность и выраженность артериальной гипертензии при гипертонической болезни определяется не только активностью прессорных систем организма, но и состоянием ряда депрессорных систем, в том числе кининовой системы почек и крови, активностью ангиотензиназы и почечных простагландинов.

Повышение активности депрессорных механизмов на ранних стадиях гипертонической болезни следует рассматривать как реакцию на артериальную гипертензию. В физиологических условиях депрессорные системы нейтрализуют действие факторов, вызывающих повышение АД, поскольку между прессорными и депрессорными системами есть четкое взаимодействие.

Период стабилизации гипертонической болезни характеризуется новыми гемодинамическими сдвигами: постепенным уменьшением сердечного выброса и нарастанием общего периферического сосудистого сопротивления. Большую роль в этот период играет снижение компенсаторных резервов депрессорных нервных и гуморальных механизмов (гуморальные депрессорные системы, чувствительность барорецепторов дуги аорты и синокаротидной зоны). Постоянное напряжение гипоталамических структур, ответственных за регуляцию АД, приводит к тому, что первоначально нестойкое и кратковременное повышение тонуса артериол (и в особенности артериол почек) становится постоянным. Поэтому в патогенезе гипертонической болезни в период стабилизации все большую роль играют гуморальные факторы. Функциональное (вазоконстрикция), а затем и органическое (артериаологиалиноз) сужение почечных артериол вызывает гиперфункцию и гипертрофию юкстагломеруллярного аппарата и повышение секреции ренина.

В патогенез нередко включаются новые звенья — в частности повышение прессорной активности гипоталамических структур под влиянием ишемии, связанной с вазоконстрикцией и ангиопатией сосудов головного мозга. У значительной части больных развивается атеросклероз аорты, ведущий к потере ее эластичности, что способствует дальнейшему повышению систолического давления и разрушению барорецепторных зон. Атеросклероз артерий головного мозга и почечных артерий создает предпосылки к стабилизации повышенного АД в связи с постоянной ишемией мозга и почек. Рано возникает перегрузка сердца и развивается сердечная недостаточность.

См. «хроническая сердечная недостаточность» — лекция № XXIV.