Лечение укушенных повреждений конечностей

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы определяется большим ростом количества случаев укушенной травмы, с тяжелыми нагноениями и последствиями, вплоть до летальных исходов.

Обще мировая практика показывает, что в последние годы в структуре городской травмы возрастает доля травм, полученных в результате укусов животными, причем наиболее тяжелые повреждения вызваны собаками (J.L. Stump, 2006). В частности, по данным зарубежной медицинской периодики, в крупных городах США в различные годы частота укусов составляет от 5,8 до 8 случаев на 1000 жителей (Gail R. Patrick, Kathleen М. O’Rourke, 1998).

Подобная ситуация характерна и для Российской Федерации. Так, в Москве все больше горожан стало держать в своих квартирах собак средних и крупных пород, также и в пригородных домовладениях многие используют специальных охранных собак. К сожалению, увеличение с каждым годом количества домашних собак на фоне отсутствия в обществе культуры их содержания имеет своим результатом тенденцию к увеличению количества пострадавших от нападения собак с тяжелыми, калечащими укусами или угрожающими жизни повреждениями вплоть до летальных исходов (A.M. Гуров, А. И. Мухин, 1990). Свой вклад в осложнение этой ситуации вносит и постоянно увеличивающееся число бездомных собак.

Данные по городу Москве, собранные с 2003 года, наглядно демонстрируют стабильный рост числа обращений в амбулаторно-травматологическую службу по поводу нападений животных. По данным Департамента здравоохранения города Москвы на укусы собак приходится более 70% всех повреждений такого рода, хотя и доля случаев покусов кошками резко выросла.

Характерными особенностями ран вследствие укусов животными, являются грубые повреждения мягких тканей и первичное инфицирование патогенной микрофлорой, находящейся в ротовой полости животных, на одежде и коже пострадавших, что часто является причиной нагноений. По данным, приводимым разными авторами, число гнойных осложнений при открытых повреждениях составляют от 30% до 60% (М. Callaham, 1980, F. Moore, 1997, Snook R., 1982, P.R.Thomas, J.A. Buntine, 1987, N.M. Villani, 2006). Причем авторы отмечают как развитие местных вялотекущих гнойных осложнений, так и случаи сепсиса.

До сих пор не разработан алгоритм обследования и лечения повреждений, полученных в результате укусов животными. Весь комплекс лечения основан в первую очередь на осуществлении профилактики развития бешенства, поскольку основное количество укусов является результатом нападения собак. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 99% летальных исходов от бешенства приходятся на покусы собаками (публикация ВОЗ 2005 г. Expert Consultation on Rabies, First Report).

По мнению большинства авторов, в случае укушенной раны первая медицинская помощь пострадавшему заключается в обильном промывании раны, царапины, ссадины, места ослюнения под проточной струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработке краев раны 70-градусным спиртом или настойкой йода, наложением стерильной повязки. Такая тактика обусловлена невозможностью проведения полноценной хирургической обработки укушенных ран по действующему в настоящее время приказу Комитета здравоохранения г. Москвы № 459/139/235 от 11.08.98. В первые три дня после получения травмы запрещается иссекать поврежденные ткани и зашивать раны, за исключением повреждений, требующих специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям, или ран лица — из косметических соображений.

Ряд авторов считает необходимым производить хирургическую обработку ран только при развитии гнойных осложнений, при этом рекомендуют не накладывать швы (И. М. Медетбеков, И. Баймуханов, 1980).

В связи с этим, важнейшим элементом лечения укушенных повреждений является местная терапия. Тем не менее, эти вопросы остаются нераскрытыми как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Большинство авторов основное внимание уделяют данным роста случаев укушенной травмы, путям его снижения и проблемам профилактики бешенства. До конца не определена тактика антибактериальной терапии и эффективного местного лечения повреждений, вызванных укусами животными.

В медицинской литературе отсутствуют достаточно полные данные о микробном пейзаже укушенных ран, а также сведения о морфологических изменениях в поврежденных мягких тканях, что не позволяет определить тактику местного лечения ран.

Цель исследования.

Цель исследования: Оптимизация лечения больных с тяжелыми укушенными повреждениями конечностей.

Выполнение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

Задачи исследования:

1. Изучить особенности микрофлоры укушенных ран для разработки рациональной антибактериальной терапии.

2. Изучить особенности морфологии укушенных ран на различных стадиях раневого процесса для определения наиболее эффективного комплекса лечебных мероприятий.

3. Разработать комплекс лечения укушенных повреждений конечностей, включающий в себя рациональную патогномоничную антибактериальную терапию в сочетании с местным применением биологически активных препаратов (фибринолитически активная плазма, кадаверные кожные трансплантаты) и усовершенствованную методику КВЧ-терапии.

4. Изучить влияние биологически активных препаратов при их местном применении на гемореологические и иммунологические показатели.

5. Определить эффективность методов местного лечения укушенных повреждений с помощью реовазографического метода исследования.

6. Разработать тактику лечения открытых укушенных переломов конечностей.

7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Научная новизна.

1. Изучен характер микрофлоры укушенных ран в динамике, что позволило разработать и применить рациональную антибактериальную комбинированную терапию у пострадавших с укушенными повреждениями.

2. Впервые разработана методика лечения укушенных ран с использованием биологически активных препаратов — фибринолитически активной плазмы и кадаверных кожных трансплантатов.

3. Впервые всесторонне изучены морфологические характеристики укушенных повреждений непосредственно после повреждения и на различных этапах традиционного и усовершенствованного методов лечения.

4. Впервые по данным лабораторных методов исследования определена эффективность КВЧ-терапии и её влияние на течение раневого процесса при различных методах местного лечения укушенных повреждений.

5. Впервые в травматологии при лечении пациентов с укушенной травмой конечностей применен метод реовазографии, подтвердивший эффективность применения в комплексе лечения пострадавших биологически активных препаратов и методов физического воздействия (КВЧ — терапии).

6. Впервые установлено положительное влияние биологически активных препаратов на гемореологические показатели, при их местном использовании.

7. Впервые по данным иммунологического метода исследования установлено, что антигенные раздражители (биологически активные препараты) не несут признаков патогенности и могут конкурировать с антигенами гнойной инфекции, что оказывает благоприятное влияние на течение раневого процесса.

8. Впервые разработана тактика лечения открытых укушенных переломов.

Практическая значимость.

Установлена целесообразность лечения обширных укушенных ран в условиях стационара в силу возможности развития тяжелых гнойных осложнений, которые могут привести к летальным исходам.

Отмечена эффективность применения КВЧ-терапии в ранние сроки лечения укушенных ран. КВЧ-терапия не имеет ограничений и противопоказаний. Для этого метода лечения характерны: простота проведения процедуры, экономическая доступность, которые позволяют рекомендовать данный метод физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с обширными укушенными ранами.

Предложен метод местного лечения, позволяющий осуществлять ограничение распространения некрозов за счет восстановления микроциркуляции, эффективную санацию укушенных ран, контролировать раневое течение.

Применен метод контроля эффективности проводимого местного лечения — реовазография, который позволял осуществлять коррекцию проводимого лечения и определять сроки проведения реконструктивных операций.

При проведении гемореологических исследований установлена тяжесть нарушений реологических и коагуляционных свойств крови у пострадавших с укушенными повреждениями, оценена эффективность местного и общего влияния на гемореологические показатели крови при применении в местном лечении биологически активных препаратов.

Использование метода местного лечения с применением повязок с биологически активными препаратами (ФАП, КДК) способствовало снижению роста гнойных осложнений и способствовало эффективному купированию уже имеющихся гнойных осложнений у пострадавших с укушенными повреждениями.

Применение в комплексе лечения комбинированной антибактериальной терапии, с учетом смены микрофлоры и изменения чувствительности к антибиотикам, в условиях амбулаторной службы целесообразно начинать с первого дня. Наиболее эффективны в лечении группы цефалоспоринов IV поколения в сочетании с фторхинолонами.

Внедрение в практику.

Разработанная методика используется в лечении пациентов с укушенными повреждениями туловища и конечностей в отделении неотложной травматологии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов по специальности травматологии и ортопедия в отделении неотложной травматологии и отделении сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Личный вклад соискателя.

Автором произведен сбор и анализ данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, результаты анализа изложены в первой главе. Автором лично проведено лечение, включая хирургические вмешательства, около 80% пострадавших, данные о лечении которых были использованы при написании диссертации. Автором также произведены выбор методов исследования, систематизация клинических наблюдений и интерпретация полученных данных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

— Укушенные повреждения относятся к особому виду ран (по данным морфологического метода исследования), требующих разработки нового метода местного их лечения.

— Микрофлора укушенных ран имеет свои особенности, что требует разработки патогномоничной антибактериальной терапии.

— Высокоэффективными методами лечения укушенных ран являются местное использование биологически активных препаратов в сочетании с усовершенствованным методом КВЧ-терапии.

— Эффективность местного применения биологически активных препаратов доказывается данными морфологического, реовазографического и гемореологического методов исследований.

— Биологически активные препараты не оказывают отрицательного влияние на иммунологические показатели пациентов.

— Разработанный комплексный метод лечения укушенных повреждений эффективен при лечении открытых переломов конечностей.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены: на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», -Санкт-Петербург, — 2001 г.- на VII съезде травматологов-ортопедов России, -Новосибирск, -2002г.- на седьмом российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» , — Санкт-Петербург, -2002г.- на XXXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области", -Рязань, -2002г.- на научно-практической конференции «Лечение тяжелых открытых повреждений конечностей, вызванных укусами животных», -Москва, -2003г.- на VI Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины», -Москвана второй московской ассамблеи «Здоровье столицы», -Москва, -2003г.- на Шестой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем», -Москва, -2004г.- на 739 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, -Москва, -2004г.- на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», -Москва, -2005г.- на Первом съезде травматологов-ортопедов уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» , — Екатеринбург, -2005г.- на Всероссийской научно-практической конференции «Памяти Лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного изобретателя РСФСР, профессора K.M. Севаша» -Москва, -2005г.- на Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», -Москва, — 2005 г.- на «Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве», Москва, -2006г.- на V научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», -Москва, -2008г.- на межклинических конференциях НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 2006 г., 2007 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 работ, из них 11 статей в журналах, рекомендуемых ВАК. Внесено 2 рационализаторских предложения: № 680 от 25.10.04 г. «Способ лечения обширных укушенных рай с дефектами кожи, мягких тканей» — № 681 от 25.10.04 г. «Способ лечения обширных укушенных ран кожи, мягких тканей с обнажением сухожилий, сосудисто-нервных пучков, кости». Написаны методические рекомендации «Лечение больных с повреждениями, вызванными укусами животных», Москва, -2003 г. Получен патент на изобретение № 2 372 927 от 29.04.2008 г. «Способ лечения укушенных ран» .

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и приложения. Ее текст изложен на 232 страницах машинописного текста, иллюстрирован 148 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы содержит 189 наименований источников (88 отечественных и 101 зарубежных).

204 ВЫВОДЫ.

1. Микрофлора укушенных ран носит полиморфный характер, с преобладанием ассоциаций золотистого стафилококка и анаэробов, что потребовало применение комбинированной антибактериальной терапии в ранние сроки после травмы.

2. К характерным особенностям морфологии укушенных ран в ранние сроки после травмы относятся: грубые деструктивные изменения мягких тканей с явлениями воспаления, массивным микробным обсеменением и с частым включением инородных частиц.

3. Разработанный комплекс лечения укушенных повреждений, который включает в себя рациональную патогномоничную антибактериальную терапию, в сочетании с местным применением биологически активных препаратов — фибринолитически активной плазмы и кадаверной кожи, а также физического метода воздействия — КВЧ-терапии, предотвращает развитие глубоких гнойных осложнений.

4. Местное использование биологически активных препаратов оказывает выраженное положительное влияние на гемореологические показатели и, как следствие, приводит к улучшению микроциркуляции в поврежденных тканях.

5. Морфологические исследования укушенных ран подтвердили эффективность разработанного комплекса, что выражается в раннем, на 3−5 сутки с момента травмы, уменьшении воспалительных явлений за счет развития интенсивной макрофагальной реакции, приводящей к быстрому лизису поврежденных тканей и элиминации микроорганизмов.

6. Иммунный статус у пострадавших с укушенными повреждениями не имел каких-либо отличий, как при использовании традиционных методов лечения, так и при использовании биологически активных препаратов.

7. Данные реовазографии показали, что течение раневого процесса оказывается наиболее благоприятным при использовании биологически активных препаратов в сочетании с КВЧ-терапией в ранние сроки после укушенного повреждения.

8. Ближайшие и отдаленные результаты лечения показали, что разработанный комплекс лечения больных с укушенными повреждениями конечностей позволил избежать развития гнойных осложнений и добиться хороших и удовлетворительных результатов в 98,8% случаях.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1. Подтверждено, что лечение укушенных повреждений следует начинать с профилактики бешенства (приказ Минздрава России от 07.10.97 № 297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике бешенства», приказа Комитета здравоохранения г. Москвы № 459/139/235 от 11.08.98, приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 96 от 27.02.2007 «О мерах по профилактике бешенства у людей в городе Москве»).

2. Обширные укушенные раны целесообразно лечить в условиях стационара, в силу возможности развития тяжелых гнойных осложнений, которые могут привести к летальным исходам.

3. При первых признаках осложненного раневого течения независимо от размера и характера укушенной травмы пострадавший нуждается в обязательной госпитализации в стационар.

4. В лечении укушенных ран целесообразно применять КВЧ-терапию в комплексе с биологически активными препаратами. Эффективность КВЧ-терапии, ограниченность противопоказаний для метода, простота проведения процедуры и экономическая доступность позволяют рекомендовать данный метод физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с укушенными ранами как в стационарах, так и в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях.

5. Применение КВЧ-терапии наиболее эффективно в ранние сроки лечения укушенных ран — с первых суток после получения травмы.

6. Назначая антибактериальную терапию, необходимо учитывать смену микрофлоры и изменение чувствительности к антибиотикам. В условиях амбулаторной службы целесообразно с первого дня назначать антибиотики группы цефалоспоринов IV поколения в сочетании с фторхинолонами и метронидазолом.

7. Больным с укушенными повреждениями в комплексе лечения иммунотерапия не показана.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

На протяжении многих десятилетий проблема лечения укушенных повреждений конечностей и тесно связанные с ними вопросы лечения гнойных осложнений находятся в центре внимания хирургов и травматологов. При этом, если первоначально авторы изучали и разрабатывали отдельные аспекты этой проблемы, то с 70-х годов в медицинской практике начало бурно развиваться направление комплексного лечения больных, пострадавших от укусов животных. Травмы сопровождались серьезными гнойными осложнениями, подчас приводившими к летальным исходам. Это потребовало поиска новых подходов к обследованию и лечению больных с укушенными повреждениями.

По данным литературы, выявлены существенные разногласия авторов в отношении комплекса необходимого лечения укушенных повреждений, как по тактике хирургического пособия, так и по способам местного лечения укушенных ран. Это отражается в высоком уровне гнойных осложнений, достигающих, по данным разных авторов 23% -48%. Такой большой разброс в процентном соотношении возникновения гнойных осложнений в лечении пациентов с укушенными повреждениями, объясняется тем, что одни авторы отдавали предпочтение антибактериальной терапии с первых суток и длительным курсом, другие — хирургическому лечению.

Прослеживается прямая зависимость уровня гнойных осложнений от тяжести укушенных повреждений. У пострадавших с множественными повреждениями и при наличии открытого перелома значительно увеличивается опасность развития гнойно-воспалительных осложнений различной распространенности. Данные литературы показывают, что число нагноений укушенных ран наиболее часто встречается в случаях сложных и колотых ран (соответственно 46,8% и 47,6%). Одинаково высокий процент нагноений отмечается в случаях ушитых и неушитых ран (34,3% и 38,2%). По данным этих же авторов, число нагноений не зависел от назначения антибиотиков, а процент нагноений у пациентов, получавших антибиотики, был даже несколько выше (37,3% против 35,9%). Авторы отмечают, что чем тщательнее ушита рана (косметический шов), тем выше процент нагноений: 48% против 21,3% в случае узлового шва. Все это говорит о том, что необходим комплексный подход в диагностике и лечении укушенных повреждений.

Настоящая работа основана на наблюдении и лечении 582 больных (с укушенными повреждениями конечностей) в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата и отделении множественной и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского за период с 2001 по 2006 годы. В основном госпитализированные пострадавшие были покусаны известными животными и обратились за помощью в первые 6 часов (84,4%) но были и потерпевшие, госпитализированные через 9 суток после травмы, с уже имеющимся осложненным раневым течением (7,1%).

По общепринятой в институте методике, нами было проведено лечение 417 больных. Всем пациентам при поступлении брали посев раневого отделяемого на микрофлорупроводили туалет ран, включающий промывание под проточной водой с мылом в течении 20 минут, края ран обрабатывали йодсодержащими препаратами и накладывали повязки с антисептиками. Дальнейшее лечение ран традиционно осуществляли с периодической сменой повязок с антисептиками или антибактериальными мазевыми повязками, содержащими: синтомицин, левомицитин, гентамицин, тетрациклин и др.

Разработке нового комплекса лечения способствовало использование в работе всестороннего обследования больных, включавшего клинический, микробиологический, гемореологический, иммунологический и рентгенологический методы исследования.

При бактериологических исследованиях раневого отделяемого укушенных ран было установлено, что ведущей в раневом процессе укушенных повреждений является микрофлора, содержащаяся в ассоциациях. Из выделенных ассоциаций доминировали: Pseudomonas spp. + Staphylococcus aureus (5% проб), Escherichia coli + Staphylococcus aureus (4,2%), Pseudomonas spp. + Staphylococcus aureus (3,4%) — в 1,6% случаев выделены дрожжеподобные грибы. Также выявлено, что чувствительность к группе синтетических пенициллинов практически отсутствует, а именно эта группа пенициллинов ранее традиционно чаще всего применялась на ранних этапах лечения.

Морфологические исследования показали, что у пострадавших с укушенными повреждениями при традиционных методах местного лечения, к 3-м суткам формировались воспалительные изменения различной распространенности по типу некроза и флегмоны, сопровождавшиеся расстройством кровообращения вследствие формирования васкулитов и тромбоваскулитов с расширением зоны некрозов и увеличением количества раневого отделяемого. К 15-м суткам в этой группе пациентов, в 6 случаях, диагностировался грибковый панникулит, сопровождавшийся аррозией сосудов.

Для купирования осложненного течения раневого процесса, была предложена и применена комбинированная и сочетанная антибактериальная терапия в комплексе лечения укушенных повреждений. У 165 больных, с целью улучшения результатов, был применен разрабатываемый комплекс местного лечения с биологически активными препаратами и КВЧ-терапией.

На фоне применяемой антибактериальной терапии в сочетании с биологически активными препаратами, было отмечено снижение обсемененности раны до 102, а ассоциации переходили в монокультуру.

На основе положительного опыта применения фибринолитически активной плазмы (ФАП) в лечении пневмоний, было решено использовать ее литическое свойство в местном лечении укушенных ран. Со 2−3 суток, осуществляя контроль микрофлоры раневого оделяемого, 165 пациентов (основная группа) лечили с применением местно повязок с биологически активными препаратами: фибринолитически активной плазмой (ФАП) с активностью 1000−2000МЕ и кожными кадаверными гомотрансплантатами (КДК), а также используя и методы физического воздействия на поврежденный сегмент конечности (КВЧ-терапия).

На фоне проводимого лечения клинически мы отмечали улучшение: уменьшение отека конечности, более раннее формирование грануляционной ткани, уменьшение раневого отделяемого и лизис фибринового налета, активизировалась краевая эпителизация.

Ретроспективный анализ позволил выделить наиболее существенные факторы, позволяющие снизить опасность гнойных осложнений. К ним отнесли: а) активизацию репаративных процессовб) улучшение микроциркуляции в поврежденной конечностив) рациональное дренирование послеоперационной раныг) возможно более раннее проведение операции по закрытию раневого дефекта.

В работе был изучен характер и причины развития гнойных осложнений у больных с повреждениями конечностей в результате укусов животных. Полученные морфологические, бактериологические и клинические данные укушенной травмы позволили выделить ее в особую, с этиопатогенетической точки зрения, группу открытых повреждений, требующих комплексного лечения, отличающегося от лечения ран другой этиологии.

При первичной биопсии у 128 обследованных из всех групп (61 из основных, 67 из контрольных), в ране в первые сутки были обнаружены грубые деструктивные изменения подкожно-жировой клетчатки, скелетных мышц, сосудов и нервов. Ткани, как правило, были представлены мелкими фрагментами, идентифицировать их принадлежность к каким-либо структурам не представляется возможным. В размозженных тканях постоянно встречались инородные частицы: фрагменты грунта, одежды, волос и другие инородные тела.

Спектр воспалительных изменений был также довольно широкий в зависимости от сроков от момента укуса до первичного обращения и.

• 'лда^: биопсии. Эти изменения характеризовались воспалительными инфильтратами полиморфной микрофлорой, тромбозом сосудов, с образованием тромбоваскулитов и панваскулитов.

При исследовании гистологического материала из инфицированных ран пациентов контрольной группы 1, получавших традиционное лечение, как правило, на 7 сутки выявляли вторичные васкулиты и тромбоваскулиты, которые существенно осложняли течение раневого процесса. Они приводили к дисциркуляторным расстройствам, увеличению площади некроза. В 13 случаях в контрольных группах отмечался некроз по типу флегмоны.

Таким образом, морфологические исследования позволили установить характерные особенности данного вида повреждений: обширное размозжение подкожной клетчатки и мышц, распространяющееся за пределы видимого повреждения кожных покровов, без выраженного наружного кровотечения, с нарушением местного кровообращения. Осложненное течение раневого процесса укушенных повреждений, на фоне первичного инфицирования высоковирулентной микрофлорой, занесенной из ротовой полости животного, одежды и кожных покровов пострадавшего, приводило к и быстрому формированию влажных некрозов, вплоть до генерализации процессаа при открытых укушенных переломах костей создавало опасность развития острого остеомиелита.

В случаях применения ФАП и кадаверных гомотрансплантатов, на 714 сутки было выявлено более раннее купирование воспалительного процесса, чем при традиционных методах местного лечения укушенных ран.

По мере накопления клинического опыта, нами была предложена схема местного лечения с применением биологически активных повязок в зависимости от размеров и характера укушенной раны, которая создавала удобство для врача и способствовала быстрейшему заживлению укушенных ран у пациентов. Раны больших размеров с обнаженными жизненно-важными структурами (сосудисто-нервные пучки, сухожилия, костная и хрящевая ткань) лечили аппликацией кадаверной кожи со сменой повязок через 48−72 часа, до заполнения раны грануляциями, после чего применяли повязки с ФАЛ активностью 1000−2000МЕ с интервалом перевязок раз в 3 суток до заживления ран или закрытия раневого дефекта хирургическим путем.

Поверхностные раны без карманов и затеков, с первых суток лечили ФАП с активностью 1000−2000МЕ в течение 5−7 суток (до появления зрелых грануляций), затем аппликации салфеток осуществляли 1 раз в 3 суток с ежедневным смачиванием повязок 2−3 раза в сутки с ФАП активностью 500−750МЕ до закрытия раневого дефекта.

Раны с дефектом кожи и полостями за пределами границ кожной раны и раны с повреждениями мягких тканей с возможностью ушивания кожной раны, лечили через 2−3 дренажа, введенных в полость раны. По дренажам 2−3 раза в сутки в полость раны вводили ФАП с активностью 1000−2000МЕ по 520 мл с постепенным уменьшением объема и активности ФАП по мере уменьшения объема раневой полости.

Разработанный комплекс общего консервативного и местного лечения с применением биологически активных повязок, которые позволили снизить бактериологическую обсемененность ран, способствовал раннему формированию на 3−7 сутки полноценной грануляционной ткани, за счет усиления макрофагальной реакции и улучшения микроциркуляции в зоне повреждения.

Применение ФАП и кадаверной кожи на ранних этапах раневого процесса играло роль защитного покрытия и препятствовало нагноению мелких ран и ссадин, а также грубых повреждений мягких тканей. В группе больных, получавших лечение с применением биологически активных препаратов, наблюдалась интенсивная макрофагальная реакция с рассасыванием плоского эпителия и некротизированных тканей, формированием полноценной грануляционной ткани. В более поздние сроки, на 14 сутки раневого процесса, была отмечена более интенсивная макрофагальная реакция и утилизация некротических масс.

При применении ФАП и кадаверных гомотрансплантатов отмечено более раннее купирование воспалительного процесса, чем при традиционных методах местного лечения.

Клинически при применении биологически активных препаратов отмечали не только местное действие, но и общее воздействие на организм в целом, что проявлялось в гемореологических изменениях.

Гемореологические показатели изучены у 45 пациентов из обеих групп. Исследования проводили в сравнении с группой пациентов, которым применяли традиционные методы местного лечения: повязки с антисептиками или мазевые повязки (контрольная группа).

В динамике исследования гемореологии крови были проведены: на 1, 3, 7, 14, 21, и 28 сутки лечения у 45 больных — в основной группе у 20 пациентов и в контрольной группе у 25 пострадавших.

Анализ реологических параметров крови у всех больных с укушенными ранами при поступлении выявил значительные нарушения: удельная вязкость крови превышала норму на 30,3 и 6,9%, соответственно. В контрольной группе в последующие 2−3 сутки нарушения проявлялись со стороны клеточного звена: агрегация эритроцитов и тромбоцитов превосходила норму на 58,0 и 45,0%. Активная агрегация клеточных структур способствовала дальнейшей деструкции микроциркуляторного кровотока в результате окклюзии сосудов патологическими эритрои тромбоцитарными агрегатами, что клинически приводило к развитию первичных тромбоваскулитов с формированием некрозов мягких тканей.

Сравнительный анализ исследуемых групп показал положительную динамику вязкостных характеристик у 20 обследованных пациентов основной группы. На фоне предложенного метода местного лечения на 3−7 сутки достоверно снижалась кажущаяся вязкость крови по отношению к контрольной группе с одновременным снижением, порога агрегационных нарушений клеточного звена реологии крови.

В контрольной группе к 14 суткам развивалось нарастание агрегации тромбоцитов на 68,5% выше нормы и увеличивалась концентрация фибриногена до 6,8 г/л с укорочением времени свертывания крови в среднем до 3,4 мин.

Отмечалось увеличение кажущейся и удельной вязкости крови в этот период на 35,7% и 34,6% выше нормы на фоне гиперагрегации эритроцитов (13,0% оп.пл.), что свидетельствовало, о развитии синдрома повышенной вязкости крови. Это снижало текучесть крови и негативно сказывалось на микроциркуляции в терминальных отделах кровяного русла и приводило к развитию вторичных тромбоваскулитов.

Микроциркуляторные и реологические нарушения на фоне обширного инфицирования высоковирулентной микрофлорой приводили к развитию гнойных осложнений с образованием флегмон (у 12-и пациентов контрольной группы) и влажных некрозов (в одном случае). Проводимая детоксикационная и инфузионная терапия в контрольной группе позволила к 28-м суткам нормализовать кажущуюся вязкость крови, несколько снизить гиперагрегационную активность клеток крови, улучшив тем самым ее текучесть, и частично стабилизировать воспалительный процесс. Однако полностью купировать синдром повышенной вязкости крови к этому периоду не удавалось. Сохраняющаяся высокая реактогенность клеточного звена (агрегация эритроцитов и тромбоцитов превышала норму на 30,0%-33,0%) и снижение деформирующих свойств эритроцитарной мембраны служили патогенетическим фактором сохраняющихся гемореологических нарушений. Удельная вязкость крови при всех скоростях сдвига оставалась повышенной на всем протяжении исследований в контрольной группе.

В основной группе на 14 сутки уровень повышения кажущейся и удельной вязкости крови при низких скоростях сдвига был на 15,7% и 14,0% ниже по сравнению с контрольной, а относительная вязкость крови не превышала нормальных величин на протяжении всего периода исследований, тогда как в контрольной группе она превосходила норму на 19,8%.

На 21 сутки в основной группе, кажущаяся вязкость крови при скорости сдвига 250с" 1 повышалась на 30% относительно контроля. В этот период прослеживалась тенденция к повышению вязкости плазмы и снижению индекса повреждения эритроцитов (ИДЭ) на 8,0%>. Мы это связывали с накоплением высокомолекулярных фибринмономерных комплексов в кровотоке в процессе активации фибринолиза, что и могло быть причиной повышения динамической вязкости крови и агрегационной активности клеточных элементов. И в то же время, улучшение доступа фибринолитически активных компонентов ФАП к фибриновым отложениям на уровне микроциркуляторного русла способствовало вымыванию в центральный кровоток сладжей, бактерий с токсическими продуктами их жизнедеятельности и ригидных форм эритроцитов. Это приводило к временному повышению вязкости крови на уровне макрососудов. Применение в эти сроки дезагрегантов нивелировало нежелательное действие ФАП.

Однако, уже к 28 суткам показатели ИДЭ и кажущейся вязкости крови не превышали нормальных величин. Улучшение клинических показателей сопровождалось к 28 суткам в основной группе нормализацией параметров клеточного звена гемореологии. В контрольной группе в аналогичные сроки сохранялась гиперагрегация клеточных структур, гиперфибриногенемия до 5,6 г/л.

Реакция фибринолиза способствовала снижению концентрации фибриногена, наиболее выражено проявляющейся на 21−28 сутки и достоверному удлинению времени свертывания в среднем до 10,5 мин, что служило сигналом геморрагического риска и требовало снижения активности применяемой ФАП, а также усиления коагулогического контроля.

С целью улучшения результатов лечения в комплекс лечебных мероприятий мы включили КВЧ-терапию (электромагнитное излучение крайне высокой частоты) и провели сравнительную оценку динамики течения раневого процесса, реовазографических (РВГ) и лабораторных показателей у больных, получавших КВЧ-терапию, и больных, лечившихся традиционными методами.

Возможности КВЧ-терапии, а именно: ограниченность противопоказаний для этого метода, простота проведения процедуры и экономическая доступность, позволили активно использовать данный метод физиотерапии в комплексе лечебных мероприятий у больных с обширными укушенными ранами.

Эффективность лечения больных основной группы, получавших КВЧ-терапию, оценивали в сравнении с результатами лечения пациентов контрольной группы, которым КВЧ-терапию не проводили (по 15 пациентов в каждой группе), по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) и показателям адаптационных реакций.

У больных основных групп ЛИИ показал, в среднем, двукратное его увеличение (2.04 о. е) в первые сутки с момента травмы. В процессе лечения у всех больных наблюдали нормализацию этого показателя в течение первых 7−10 дней после начала проведения КВЧ-терапии, в среднем, он составил 0.54 o.e.

В контрольных группах ЛИИ в первые сутки заболевания составил 1.79 o.e., что несколько ниже, чем в основных группах. В течение 10 дней только у 4 больных этот показатель достиг нормальных величин. У 11 больных отмечали его дальнейшее увеличение, в среднем, до 2.56 o.e., что свидетельствует о нарастании уровня интоксикации. Нормализация ЛИИ у больных контрольных групп наступала в более поздние сроки по сравнению с больными основных групп, через 2 — 3 недели после начала лечения.

Через 2 недели от начала лечения у 10 больных основных групп показатели периферической крови соответствовали реакции «активации», что достоверно выше показателей до лечения (р<0,05) — у 5 — реакции «тренировки». Реакции «стресс» у больных основных групп не отмечали. Результаты исследования типа АР у больных контрольных групп в этот лт период мало отличались от результатов первичного исследования: у 6 пациентов сохранялась реакция «стресс», у 8 — реакция «тренировки», и только у 1 больного — была реакция «активации».

Все это подтвердило положительное влияние КВЧ-терапии на динамику показателя адаптационных реакций, заключающуюся в переходе неспецифических адаптационных реакций на более высокий уровень.

Отмечая клинический положительный эффект в течение раневого процесса при местном использовании ФАП и КВЧ-терапии, для объективной оценки эффективности предложенной терапии мы применили метод реовазографии (РВГ).

РВГ была применена: в основной группе исследовали 21 пациента, которые в комплексе лечения получали КВЧтерапию и 25 пациентов, в лечение которых использовались биологически активные повязки (ФАП), в группе сравнения обследовали 22 пациента, у которых использовались традиционные методы терапии. Исследования РВГ проводили в сроки 3, 8−10 сутки, 21-е сутки и перед выпиской. По динамике реограмм — изменению реовазографической волны, которая демонстрирует периферическое сопротивление, венозный отток, мы судили о восстановлении микроциркуляции в зоне повреждения.

В основной группе достоверно (р<0,05 при сравнении с группой с традиционными методами лечения) повышался реологический индекс (РИ), как по коэффициенту прироста, так и по количеству пациентов с положительной динамикой РИ, нормализовались венозный отток и периферическое сосудистое сопротивление. Достоверных различий по этим параметрам между ними не получено.

Нормализация венозного оттока и периферического сосудистого сопротивления отмечалась у 35 пациентов (76%). Необходимо отметить, что у большинства пациентов этой группы РИ исходно не был снижен, очевидно, за счет повышенного кровенаполнения травмированной зоны воспалительного генеза. Через 2−3 дня отмечалось резкое снижение РИ, после чего на фоне проводимой терапии кровенаполнение постепенно увеличивалось, не достигая, однако, исходных показателей. Средний коэффициент прироста РИ от момента ухудшения кровенаполнения до окончания терапии составил в этой основной группе 86%.

При реовазографических исследованиях во всех группах было установлено, что в группах больных до 60 лет при первичном обследовании отмечалось повышенное кровенаполнение на 3−4 сутки, что было обусловлено острым периодом травмы и фазой гидратации раневого процесса. По нашим наблюдениям, наиболее показательными для оценки эффективности проводимого лечения были исследования, проводимые на 7-е сутки лечения.

Таким образом, реовазографический метод исследования позволил установить положительное влияние на течение раневого процесса как метода местного лечения с использованием биологически активных повязок (ФАП и кадаверной кожи), так и КВЧ-терапии. Это дало нам возможность применить оба метода в комплексе лечения укушенных повреждений.

Данные реовазографических исследований позволяли корректировать лечение пациентов, комбинируя вышеописанные методики, которые улучшали суспензионную стабильность крови, снижая ее динамическую и структурную вязкость и, тем самым, способствовали улучшению микроциркуляции, снижению тканевой гипоксии.

При укушенных повреждениях конечностей, использованные методы оценки: реологический, определение индекса интоксикации, реовазографический, позволили подтвердить, что разработанный комплекс местного и общего лечения с использованием биологически активных повязок (ФАП) в сочетании с КВЧ-терапией, является эффективным. И они послужили методом контроля эффективности комплексной терапии укушенных повреждений, что помогло прогнозировать сроки оперативного лечения и позволило избежать гнойных осложнений и своевременно произвести рекоиструктивно-пластические операции при обширных ранах конечностей в сроки до 26 дней.

Выявлено, что применение ФАП, а также иммунопрофилактика бешенства способствовали активизации иммунной системы организма, но при этом активные продукты лимфоцитарного звена ФАП направлялись непосредственно в очаг воспаления. Результаты иммунологических исследований показали, что антигенные раздражители не несут признаков патогенности и в какой-то мере могут конкурировать с антигенами гнойной инфекции, что оказывало благоприятное влияние на течение раневого процесса при укусах.

Установлено, что обязательным условием, при проведении операций остеосинтеза, было применение антибиотиков интраоперационно и в послеоперационном периоде. При этом антибиотик подбирали с учетом антибактериальной чувствительности, по результатам ранее проведенных исследований посевов отделяемого из укушенных ран, поскольку микробный состав «дремлющей» инфекции идентичен ранее высеиваемой микрофлоре.

Немаловажную роль в лечении укушенных ран играл общепринятый комплекс лечебной гимнастики, это способствовало уменьшению посттравматического отека мягких тканей, распространяющегося значительно дальше зон повреждений, который приводил к нарушению микроциркуляции в тканях, ограничению движений в суставах поврежденной конечности и нарушению ее функции.

В контрольной группе 2 на ранних сроках пребывания больных в стационаре были два летальных исхода в результате тяжелых повреждений, полученных при нападении животных В одном случае летальный исход был связан с развитием острого эндотоксикоза после реплантации верхней конечности. У 580 больных ближайшие результаты лечения были изучены на момент выписки их из стационара.

В контрольной группе 1 из 378 пациентов с повреждениями мягких тканей хорошие результаты получены у 174 больных, удовлетворительные у 192 больных и неудовлетворительные — у 12 пациентов (образовались трофические язвы у лиц пожилого возраста).

В основной группе 1 из 151 больного с повреждениями мягких тканей хорошие результаты получены у 123 пациентов, удовлетворительные — у 26 больных, неудовлетворительные — у 2 больных.

Из 37 больных контрольной группы 2 с открытыми укушенными переломами, был получен 21 хороший результат лечения, 14 -удовлетворительных результатов и 4 неудовлетворительных результата (остеомиелит свищевой формы).

У 14 пациентов с переломами, входивших в основную группу 2, хорошие результаты были в 9 случаях, удовлетворительные — в 3 и неудовлетворительные результаты — в 2 случаях (ложные суставы, вызвавшие недостаточную функцию лучезапястного сустава, ограничение тыльного сгибания кисти).

Отдаленные результаты лечения изучены у 324 пациентов: 159 больных из контрольных групп, 165 больных из основных групп, в том числе и у 35 больных, имевших укушенные переломы конечностей. Переломы во всех случаях срослись, кроме отмеченных выше случаев неудовлетворительных результатов. От предложенного оперативного лечения, направленного на ликвидацию воспалительного процесса и достижения сращения переломов, эти пациенты отказались из-за их возраста и имеющихся у них сопутствующих заболеваний.

Использование разработанного метода позволило избежать глубоких нагноений и снизить неудовлетворительные отдаленные результаты с 49% до 1,2%, то есть добиться хороших и удовлетворительных отдаленных результатов в 98,8% случаев.