Клиническая эффективность и фармакоэкономический анализ длительного применения фиксированной комбинированной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией

Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) — одно из наиболее социально значимых хронических заболеваний. Распространенность АГ в России достигает 40% (39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин) [62]. Несмотря на огромные успехи в области диагностики и лечения данного заболевания, АГ остается ведущей причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире [80]. Контроль заболевания остается, к сожалению, неудовлетворительным [2, 70, 61]. В России только 5,7% мужчин и 17,5% женщин поддерживают артериальное давление (АД) на уровне целевого [62].

Несмотря на многочисленность причин неэффективного контроля АГ, совершенствование методов лечения данного заболевания является приоритетным направлением гипертензиологии [93].

В настоящее время доказана необходимость проведения комбинированной антигипертензивной лекарственной терапии у большинства пациентов с АГ [15, 79, 233]. При этом использование фиксированных комбинаций препаратов имеет целый ряд дополнительных преимуществ, таких как рациональность сочетания препаратов, обоснованность доз, включение в комбинацию препаратов с доказанным антигипертензивным свойством и, как правило, доказанным влиянием на поражение органов-мишенейвзаимное нивелирование нежелательных эффектов каждого из компонентов комбинации, минимизированная кратность приема, хорошая переносимость и др. [52, 69]. Однако на практике при лечении больных АГ фиксированные комбинации антигипертен-зивных препаратов используются только в 4,6% случаев [40]. Причинами такого положения отчасти можно считать доминирование в практическом здравоохранении устаревших врачебных представлений о том, что АГ достаточно надежно и безопаснее контролируется одним препаратом [10]. Применение комбинированной антигипертензивной терапии ограничивается также мнением врачей и пациентов о более высокой стоимости такого способа лечения [68].

Однако, для настоящего этапа развития мировой системы здравоохранения характерно смещение приоритетов от экономии расходов на оказание медицинской помощи к поиску наиболее эффективных методов диагностики и лечения, затраты на проведение которых окупаются не только непосредственными, но и отдаленными результатами их применения [14]. В связи с этим получение доказательств экономической эффективности антигипертензивной терапии как в ближайшие сроки, так и в отдаленный период является одной из важных задач современной кардиологии [18].

В настоящее время отсутствует достаточное количество исследований по фармако-экономическому анализу комбинированной медикаментозной антигипертензивной терапии. Практически не проводились комплексные исследования, в которых были бы сопоставлены клиническая эффективность и данные фармако-экономического анализа лечения фиксированными комбинациями антигипертензивных препаратов. Результаты подобных исследований способствовали бы более широкому применению фиксированной комбинированной терапии на практике.

В литературе практически отсутствуют данные о влиянии фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов на качество жизни пациентов с АГ, в то время как этот критерий является важнейшим при оценке места конкретного способа лечения в схеме терапии любого заболевания [57, 55].

Таким образом, назрела необходимость в проведении комплексных исследований по изучению клинической и фармако-экономической эффективности фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов и качества жизни пациентов, получающих такую терапию, с целью определения ее места в современной гипертензиологии с учетом преимуществ и ограничений. Подобные исследования должны способствовать совершенствованию подходов к лечению АГ и профилактике ее осложнений.

Одним из наиболее рациональных вариантов полнодозовых фиксированных комбинаций антигипертензивных средств для лечения АГ является комбинация периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (препарат Нолипрел®-форте, Сервье) [222]. Кроме оптимального с патогенетических позиций сочетания ингибитора АПФ и диуретика, данная комбинация выделяется среди прочих наличием большой доказательной базы относительно влияния элементов этой комбинации на регресс поражения органов-мишеней и развитие осложнений АГ [исследования «PROGRESS», «EUROPA"]. Кроме того, в тех же исследованиях показана прекрасная переносимость данной комбинации [216, 232].

Продолжается изучение влияния данной комбинации на поражение органов-мишеней. Показано положительное влияние Нолипрела®-форте на сосудистое ремоделирование при применении данной комбинации у больных AF в течение 6 мес [42]. Остается неизученным влияние комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом на структурные параметры сердца и сосудов в более отдаленные сроки. Отсутствуют сведения о влиянии данного вида терапии на качество жизни пациентов и фармако-экономической эффективности использования этого комбинированного препарата. Все вышеуказанные факторы явились предпосылкой для нашего исследования по комплексной клини-ко-экономической оценке эффективности применения фиксированных комбинаций антигипертензивных средств на примере Нолипрела (c)-форте.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить клиническую, медико-социальную и фармако-экономическую эффективность длительного применения фиксированной комбинированной антигипертензивной терапии, в том числе по сравнению с произвольной анти-гипертензивной терапией, для совершенствования стратегии лечения артериальной гипертонии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клиническую и медико-социальную эффективность длительного (в течение 1 года) применения фиксированной комбинированной терапии (на примере комбинированного препарата Нолипрел®-форте) и сопоставить её с эффективностью произвольной антигипертензивной терапии.

2. Изучить влияние фиксированной комбинированной терапии Нолипре-лом®-форте на динамику поражения органов-мишеней, состояние нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы при длительном применении (в течение 1 года).

3. Изучить динамику качества жизни пациентов с АГ, получающих фиксированную комбинированную терапию Нолипрелом®-форте, и сравнить её с динамикой качества жизни больных, получающих произвольную антигипер-тензивную терапию.

4. Провести анализ фармако-экономической эффективности применения фиксированной комбинации Нолипрел®-форте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые показана клиническая и медико-социальная эффективность длительного применения (в течение 1 года) фиксированной комбинации Ноли-прел®-форте у больных артериальной гипертонией II стадии.

Установлена положительная динамика процессов ремоделирования сердца через 1 год, сосудистого ремоделирования — через 6 месяцев у больных, получающих Нолипрел®-форте.

Установлено, что в результате успешной антигипертензивной терапии у пациентов АГ снижение скорости распространения пульсовой волны происходит в более ранние сроки (через 6 месяцев), чем уменьшение признаков гипертрофии левого желудочка. ю Впервые показано, что длительное применение Нолипрела®-форте не оказывает отрицательного влияния на состояние нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных АГ.

Продемонстрировано, что улучшение показателей качества жизни у больных АГ II стадии происходит уже через 3 месяца лечения и его уровень сохраняется высоким на фоне применения фиксированной комбинированной терапии Нолипрелом®-форте.

Показаны клинические преимущества фиксированной комбинированной терапии Нолипрелом®-форте перед произвольной антигипертензивной терапией в виде большей частоты достижения целевого уровня артериального давления и регресса поражения органов-мишеней, а также меньшей частоты изменений схемы терапии и побочных эффектов.

На основании результатов фармако-экономического анализа показана экономическая целесообразность длительного использования фиксированной комбинированной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты проведенного исследования показали возможность повышения долгосрочной клинической и медико-социальной эффективности лечения больных АГ II стадии, а также повышения качества их жизни путем применения фиксированной комбинированной терапии.

Показана возможность использования метода исследования СРПВ для контроля эффективности лечения АГ, причем динамика показателей СРПВ опережает положительную динамику эхокардиографических признаков регресса гипертрофии миокарда.

Обоснована экономическая целесообразность использования фиксированной комбинации препаратов на примере Нолипрела®-форте, благодаря снижению стоимости болезни и лучшему соотношению «затраты-эффективность» на фоне его применения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Клиническая и медико-социальная эффективность применения фиксированной комбинированной антигипертензивной терапии, а также её влияние на качество жизни, превышает таковые при использовании произвольных схем антигипертензивной терапии, назначаемых врачами. Указанные преимущества реализуются через быстрый и стабильный антигипертензивный эффект, регресс поражения сердца и сосудов и хорошую переносимость комбинированного препарата.

2. Использование фиксированной комбинации Нолипрел@-форте повышает эффективность затрат на лечение АГ, чем обусловлена экономическая целесообразность этого варианта антигипертензивной терапии у больных АГ II стадии.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Результаты были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004) — конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005) — VII конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2005) — Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005) — Интернациональном конгрессе «Артериальная ги-пертония-от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005) — конференциях молодых ученых ИвГМА (2004, 2005).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования внедрены в практику работы лечебных отделений и отделения функциональной диагностики ГУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иваново, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии № 3 ФДППО ИвГМА.

ВЫВОДЫ.

1. Длительное применение (в течение 1 года) фиксированной комбинации Нолипрел®-форте у больных АГ II стадии позволяет достичь целевого АД у 70,5% больных. Произвольная антигипертензивная терапия приводит к достижению целевого уровня артериального давления достоверно реже — в 53,3% случаев при большей частоте коррекции лечения и побочных эффектов проводимой терапии.

2. Достижение стабильного антигипертензивного эффекта у больных, получающих фиксированную комбинацию Нолипрел®-форте, через 1 год лечения приводит к уменьшению выраженности гипертрофии левого желудочка у 43,2% больных, исчезновению признаков диастолической дисфункции у 20,5%, к улучшению эластических свойств сосудов — у 47,7% больных. Длительная терапия Нолипрелом®-форте не оказывает отрицательного влияния на нейро-гуморальную регуляцию сердечно-сосудистой деятельности пациентов.

3. Применение фиксированной комбинации Нолипрел®-форте имеет клинические преимущества перед произвольной эффективной антигипертензив-ной терапией в виде большей частоты достижения целевого АД, более редкой коррекции лечения, более значимого уменьшения количества обращений за всеми видами медицинской помощи по причине АГ, большей частоты случаев обратного развития гипертензионного ремоделирования сердца и сосудов.

4. Лечение фиксированной комбинацией Нолипрел®-форте, так же как и произвольная антигипертензивная терапия, приводит к повышению качества жизни по большинству параметров (за исключением шкалы интенсивности боли). Динамика показателей качества жизни в группе пациентов, получающих Нолипрел®-форте, наблюдается раньше (после 3 месяцев лечения), является стабильной и более значимой по показателям общего состояния здоровья, психического здоровья и социального функционирования по сравнению с аналогичными показателями в группе произвольной антигипертензивной терапии.

5. По данным фармако-экономического анализа, использование фиксированной комбинации Нолипрел®-форте является экономически более выгодным, чем произвольная антигипертензивная терапия, благодаря меньшей стоимости болезни, оптимизации структуры затрат за счет снижения расходов на медицинскую помощь и увеличения вложений на приобретение антигипер-тензивных препаратов, а также лучшему соотношению «затраты-эффективность».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Фиксированная комбинация Нолипрел®-форте рекомендуется для лечения пациентов с АГ II стадии при отсутствии явных показаний к какому-либо классу антигипертензиных средств как препарат, позволяющий через 1 месяц лечения добиться целевого АД у 59,1% больных, редко требующий изменения схемы терапии и оказывающий положительное влияние на сердечнососудистое ремоделирование, а также на качество жизни пациентов АГ.

Применение Нолипрела®-форте является более предпочтительным у больных АГ II стадии по сравнению с произвольным назначением антигипер-тензивной терапии, так как превосходит её по клинической, медико-социальной и фармако-экономической эффективности.

Для оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии, а именно для контроля регресса поражения органов-мишеней, через 6 месяцев лечения можно использовать метод определения скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа, через 12 месяцев лечения — эхокардиографическое исследование.