Клиническая и экономическая эффективность схем антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки второго и третьего ряда

Актуальность проблемы:

Язвенная болезнь (ЯБ) относится к числу наиболее, часто встречающейсяпатологии желудочно-кишечного тракта (ШСТ) — а выбор адекватных схем ее лечения — к разряду самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии (79, 96).

ЯБ — заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время" в этиопатогенезеболезни, особеннопри: ее дуоденальной форме,. большое, значение придается? инфекционному агенту — Helicobacter pylori (HP): В настоящее времясчитается доказанной роль HP в развитии ЯБ (9). Эпидемиологические данные, полученные в различных странахсвидетельствуют о томчто практически 100% язв, локализованных в двенадцатиперстной. кишке связаны с персистированием HP (46,79).

В настоящее время имеютсяоднозначные научные доказательства связи HP инфекции с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной^ кишки-, злокачественными,? опухолями желудкам — аде-нокарциномой и экстранодалыюй В-клеточной лимфомой (8, 24, 70).

Заболевание поражает наиболее активную, работоспособную часть населения, часто обусловливая временную’или стойкую потерю трудоспособности Снижение: заболеваемости ЯБ связано в первую очередь с активным: лечениемгрупп больных язвеннойболезнью адекватной антигеликобактер-ной терапией (52, 62, 79).

Несмотряна наличие многочисленных схем: эрадикационной терапии, ее: успешное проведение на: сегодняшний день представляет довольно трудную задачу (39, 96, 126). Большинство случаев безуспешной эрадикационной терапии обусловлено резистентностью ВОР к антибактериальным средствам (82, 114,. 126). Среди причин: возникновения? приобретенной резистентности НР5 наибольшее значение имеет бесконтрольное применение антибиотиков и неадекватно проведенная эрадикационная терапия (1). Преодоление резистентности к антибактериальным препаратам является одним из перспективных направлений усовершенствования эрадикационной терапии (82, 114, 126).

На фоне устойчивой тенденции к росту частоты выделения антибиоти-корезистентных штаммов НР и снижения эффективности некоторых схем лечения возникает потребность к внедрению в практику исследований по оценке антибиотикочувствительности возбудителя. (114) с целью оптимизации схем антигеликобактерной терапии 2 и 3 ряда ЯБДК для успешной эрадика-ции НР.

По мнению Российской группы по изучению НР, резистентность имеет большое клиническое значение, так как распространённость в популяции штаммов НР, резистентных к антибиотикам, входящим в эра-дикационные схемы, значительно снижает показатели эрадикации. (1). Знание данных об уровнях резистентности у НР в различных популяциях необходимо при выборе адекватной противогеликобактерной терапии, для решения вопроса о необходимости изменения стандартных схем, а так же даёт возможность предпринять адекватные меры для предотвращения роста уровней антибиотикорезистентности в данной популяции (65).

По мнению В. Т. Ивашкина (2002), в нашей стране опубликованы практически единичные работы, посвященные проблеме повторного антигелико-бактерного курса, хотя в Европейских странах сейчас они составляют большинство среди подобных исследований (52). Антибиотикорезистентность может сделать тактику выбора терапии второй линии в нашей стране очень острой проблемой в зависимости от применявшегося антибактериального агента (52).

Важнейшим фактором, оказывающим влияние на содержание рекомендаций по наблюдению, лечению и реабилитации больных ЯБ, сегодня выступает фармакоэкономика. Вопросы эффективности и стоимости лечения больных (60, 120), страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с НР, часто обсуждаются в литературе. Это объясняется большой распространенностью язвенной болезни, частыми ее рецидивами и значительными экономическими убытками, обусловленными не только периодической временной потерей (в большей или меньшей степени) трудоспособности определенного контингента населения, но и в ряде случаев появлением серьезных осложнений (кровотечение, пенетрация, стеноз) (21), а также значительными материальными затратами, необходимыми для проведения обследования и лечения больных ЯБДК.

Таким образом, исследование уровня антибиотикорезистентности НР в регионе, установление наиболее эффективных схем эрадикации больным ЯБДК необходимых для использования при антибиотикорезистентности НР, определение стоимости лечения больного ЯБДК в условиях диагностического центра, явилось основанием для проведения данного исследования. Цель исследования Оценка клинической и экономической эффективности антигеликобак-терной терапии 2 ряда у больных ЯБДК. Задачи исследования.

1. Изучить особенности фармакоэпидемиологии ЯБДК в амбулаторной практике терапевта и гастроэнтеролога в г. Ростове — на — Дону.

2. Провести сравнительную оценку методов диагностики НР у больных ЯБДК.

3. Оценить клиническую эффективность терапии 1 ряда у больных ЯБДК.

4. Изучить особенности клинической характеристики больных ЯБДК, не ответивших на терапию 1 ряда.

5. Провести сравнительную оценку клинической эффективности стандартной терапии 2 ряда и экспериментальной терапии 2 ряда у больных ЯБДК.

6. Оценить резистентность НР к антибиотикам у больных ЯБДК.

7. Провести клинико-экономический анализ диагностики и лечения ЯБДК в условиях диагностического центра.

Научная новизна работы Впервые на большом клиническом материале провели исследование резистентности к антибактериальным препаратам НР у больных ЯБДК в Ростовской области.

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности стандартной терапии 2 ряда и экспериментальной терапии 2 ряда больных ЯБДК, назначенной на основании микробиологического анализа.

Выполнен клинико-экономический анализ диагностики ЯБДК, ассоциированной с НР и терапии 1 и 2 ряда.

Практическая значимость работы Предложены схемы эрадикационной терапии у больных ЯБДК на основании учета резистентности и чувствительности НР к антибактериальным препаратам в Ростовской обл.

Показана фармакоэпидемиология лечения ЯБДК в амбулаторных условиях терапевтами и гастроэнтерологами в г. Ростове-на-Дону.

Рассчитана стоимость диагностики и лечения ЯБДК в условиях диагностического центра.

Представлены результаты клинико-экономического анализа методов диагностики НР у больных ЯБДК.

Практическое использование полученных результатов Полученные результаты используются в работе лечебно-диагностического отделения и консультативного отдела ОКДЦ, гастроэнтерологических отделений ОКБ и областной больницы № 2, терапевтическом отделении МУЗ городская больница № 20. Материалы и результаты исследования применяются в лечебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) Ф1Ж и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту На основании микробиологического анализа среди антибактериальных препаратов, используемых в схемах антигеликобактерной терапии в Ростовской обл. установлена наибольшая резистентность к метронидазолу (55%) и наименьшая к амоксициллину (13%).

Определение резистентности и чувствительности НР к антибактериальным препаратам у больных ЯБДК позволяет определять и проводить эффективную антигеликобактерную терапию 2 и 3 ряда.

Экономически предпочтительным является амбулаторное проведение диагностики и эрадикационной терапии больных ЯБДК по сравнению со стационарным.

Апробация работы ВЫВОДЫ.

1. В результате проведенного фармакоэпидемиологического исследования в г. Ростове — на — Дону установлено, что терапевты назначают эрадикационную терапию в 42,2% случаев, причем терапию 1 ряда (ИНН, кларитромицин, амоксициллин) только в 7,4% случаев. Гастроэнтерологи назначают эрадикационную терапию в 70,8% случаев, а эрадикационную терапию 1 ряда в 44,5% случаев.

2. Установлена высокая клиническая эффективность эрадикационной терапии 1 ряда у больных ЯБДК (эзомепразол 20 мг х 2раза в день, амоксициллин 1000 мг х2 раза в день, кларитромицин 500 мг х 2 раза в день — 7 дней). Частота рубцевания язв составила 100%, частота эрадикации составила 81,7%.

3. Установлена резистентность к антибактериальным препаратам НР, используемых в эрадикационной терапии 1 ряда у больных ЯБДК в Ростовской области. Определена наибольшая резистентность к метронидазолу -55%, кларитромицину -35%, фуразолидону -25%, тетрациклину — 20%, наименьшая резистентность — к амоксициллину -13%.

4. При проведении эрадикационной терапии 2 ряда у больных ЯБДК установлена высокая клиническая эффективность подбора препаратов в схемах эрадикационной терапии на основании результатов микробиологического исследования, резистентности НР и чувствительности к антибиотикам, частота эрадикации составила 94,5%. При проведении стандартной терапии 2 ряда частота эрадикации составила 87,5%.

5. Стоимость ЯБДК при эффективной терапии 1 ряда в терапевтическом отделении амбулаторного приема ОКДЦ составляет 4947,3 рублей, удельный вес диагностических процедур 49,15%. Стоимость ЯБДК при неэффективной терапии 1 ряда составляет 8317,71 рублей, удельный вес диагностических процедур 55,2%. Стоимость ЯБДК в терапевтическом отделении амбулаторного приема ОКДЦ при неэффективной терапии 2 ряда составляет 11 227,6 рубля. На диагностику приходится 51,73%. б. Проведенный анализ минимизации затрат амбулаторного и стационарного лечения у больных ЯБДК в условиях ОКДЦ показал, что амбулаторное лечение экономичнее на 39,6% стационарного.

Практические рекомендации.

1.При проведении эрадикационной терапии 2 и 3 ряда ЯБДК клинически и экономически предпочтительно проведение микробиологического исследования для определения наиболее эффективной схемы лечения.

2. С позиций клинико-экономического анализа преимущество имеет амбулаторное лечение больных ЯБДК в условиях диагностического центра.

3.При сопоставимой диагностической значимости методов диагностики эрадикации НР (цитологический, морфологический, бактериологический) экономически более предпочтителен цитологический метод.