Морфология и пролиферативная активность микрокарциномы щитовидной железы

Актуальность работы. В настоящее время в литературе существуют значительные разногласия в понятиях и терминологии микрокарцином (МК) щитовидной железы (ЩЖ), что связано с отсутствием общепринятой классификации. Большинство исследователей сходится в одном — МК ЩЖ являются разновидностью рака щитовидной железы (РЩЖ) [118], однако в вопросах, касающихся максимального размера опухоли, клинических проявлений и гистологического типа существует множество различных мнений. Традиционно РЩЖ разделяют на пальпируемые, клинически проявляющиеся опухоли и карциномы, которые являются случайной гистологической находкой. Широкое применение ультразвукового, исследования в последние годы привело к раннему выявлению и хирургическому удалению многих непальпируемых новообразований ЩЖ, что в свою очередь поставило вопрос о пограничном размере опухоли, который позволил бы отнести её в ту или иную группу риска агрессивности течения заболевания. Анализ опухолевых супрессорных генов показал, что папиллярная микрокарцинома (ПМК) и клинически проявляющиеся папиллярные карциномы являются патогенетически родственными опухолями ЩЖ [47]. Попытки проанализировать пролиферативную активность клеток ПМК были немногочисленны и полученные данные не позволяют дать объективную оценку, т.к. некоторые из них противоречат.

Т* / 700 1 друг другу [15, 45, 53, 108, 110]. Мутации ВЯЛЕ /, как одного из довольно частых молекулярно-генетических событий в развитии папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ), в ПМК ЩЖ посвящены лишь единичные работы [80, 112]. Сведения о связи мутационного статуса ВЯАР с агрессивностью опухоли противоречивы [80, 84, 91, 112, 121], а состояние ВЯАР в ПМК с различной пролиферативной активностью опухолевых клеток не изучено. Отсутствие признаков, по которым можно прогнозировать биологическое поведение МК ЩЖ, не позволяет разработать универсальную тактику лечения. При этом наибольшие разногласия вызывает вопрос об объеме хирургического вмешательства.

Учитывая вышеизложенное, нами проведен анализ 472 случаев МК.

ЩЖ.

Цель исследования заключается в представлении морфологической характеристики микрокарциномы щитовидной железы и определении роли маркеров пролиферативной активности клеток Кл-67, МСМ2 и циклина01 в оценке потенциала биологической агрессивности папиллярной микрокарциномы.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Представить сравнительную морфологическую характеристику микрокарцином щитовидной железы различного гистологического строения (имеющих максимальный размер первичной опухоли до 10 мм включительно) и рака щитовидной железы более крупного размера.

2. Установить частоту и характер сочетанной (фоновой) патологии при микрокарциноме щитовидной железы (хронический тиреоидит, узловой зоб и др.).

3. Оценить пролиферативную активность клеток папиллярной микрокарциномы и папиллярного рака щитовидной железы большего размера по экспрессии молекулярных маркеров Кь67, МСМ2 и циклина 01, ассоциирующихся с клеточным циклом и делением клетки.

4. Изучить корреляцию показателей пролиферативной активности клеток папиллярной микрокарциномы щитовидной железы с размером опухоли, наличием капсулы и инвазии, долей участков солидно-трабекулярного строения в опухоли, наличием регионарных метастазов и мутации ВЫРтт9А.

Научная новизна исследования заключается в уточнении показателей пролиферативной активности клеток ПМК ЩЖ в зависимости от размера, гистологического строения и признаков агрессивности опухоли (инвазивный рост и метастазирование), что может быть использовано в определении тактики лечения послеоперационных больных. Определена частота мутации.

Т*/ 100 1.

ВЯАР ' в ПМК ЩЖ и её корреляция с гистологическим вариантом опухоли, морфологическими признаками агрессивности опухолевого роста и пролиферативной активностью, что особенно значимо в свете проводимых в последнее время успешных попыток по поиску препарата для генной терапии ВМРТ1799А позитивного РЩЖ.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что для установления потенциала злокачественности ПМК предлагается использовать комплекс морфологических критериев наряду с молекулярными маркерами пролиферативной активности опухолевых клеток. В работе показано, что с повышением размера ПМК увеличивается число опухолей с наличием инвазивных свойств, инвазия становится более выраженной (в том числе в капсулу железы и за её пределы), увеличивается частота регионарного метастазирования опухоли. Пролиферативная активность ПМК ЩЖ, оцененная по содержанию клеток опухоли, экспрессирующих К1−67, МСМ2 и циклин в ПМК размером 1−7 мм существенно ниже по сравнению с ПМК размером 8−10 мм и ПРЩЖ большего размера, что может свидетельствовать о более благоприятном биологическом поведении опухолей размером 7 мм и менее. Пролиферативная активность снижена в опухолях с отсутствием инвазии и невысокой долей солидно-трабекулярного компонента (< 20%).

Однако следует отметить тот факт, что при любом размере ПМК (даже в единичных ПМК размером 1 мм) встречаются опухоли с высокой экспрессией маркеров пролиферативной активности (выше уровня медианы). Напротив, в ПМК большого размера (в том числе и среди ПМК размером 10 мм) встречаются опухоли с низкими показателями пролиферативной активности, отсутствием инвазии и метастазов. Следовательно, выявление потенциально агрессивных опухолей необходимо проводить в каждом конкретном случае ПМК ЩЖ с учетом гистологических критериев (размер опухоли, многофокусное поражение, доля солидно-трабекулярных участков, наличие и степень инвазии опухоли), а также пролиферативной активности опухолевых клеток.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. МК ЩЖ — гетерогенная группа опухолей, в которой встречается папиллярный (94,9%), фолликулярный (3,4%) и медуллярный рак (1,7%). МК ЩЖ в каждом из гистологических типов не имеет специфических морфологических признаков (за исключением размера), которые были бы характерны только для МК и отсутствовали в РЩЖ большего размера.

2. В целом для группы ПМК ЩЖ в сравнении с ПРЩЖ большего размера характерно менее агрессивное биологическое поведение, заключающееся в сниженной частоте и степени инвазивного роста, более низкой частоте метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

3. Оценку и выявление потенциально агрессивных ПМК ЩЖ необходимо проводить в каждом конкретном случае по совокупности гистологических критериев с учетом данных о пролиферативной активности клеток опухоли.

Связь темы диссертации с планом научных работ ГУ МРНЦ РАМН. Диссертационная работа выполнена в рамках плановой. НИР ГУ МРНЦ РАМН на тему «Диагностика, лечение и реабилитация больных новообразованиями щитовидной железы, пострадавших в результате Чернобыльской аварии в детском и подростковом возрасте» (№ государственной регистрации 0120.0 501 317).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции, посвященной празднованию 85-летия Смоленской государственной медицинской академии (г.Калуга, 18 марта 2005 г.), на заседании Ученого совета ГУ МРНЦ РАМН (г.Обнинск, 18 апреля 2005 г., протокол № 4). Результаты диссертационного исследования представлены в стендовых докладах на 77- конференции эндокринологов Японии (г.Киото, Япония, 24−26 июня 2004 г.) и 20 м Европейском конгрессе патологов (г.Париж, Франция, 3−8 сентября 2005 г.). Основные результаты диссертационной работы нашли отражение в 6 публикациях, включая главу монографии, а также статьи в отечественных и иностранных журналах.

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции клинического радиологического сектора и лаборатории, радиационной патоморфологии экспериментального сектора ГУ МРНЦ РАМН 12 февраля 2007 г.

Конкретное личное участие автора в получении научных результатов. Автором диссертации обоснована актуальность темы, сформулированы цель, задачи исследования и выводы. Диссертант лично систематизировал и провел микроскопический анализ архивного гистологического материала, накопленного в лаборатории патологической анатомии ГУ МРНЦ РАМН за период с 1986 по 2002 гг. Автор самостоятельно выполнил иммуногистохимические исследования маркеров пролиферативной активности клеток ПМК ЩЖ, провел статистический анализ полученных результатов. Молекулярно-генетические исследования мутации.

ВМРТ1799Л сделаны совместно с сотрудниками Биомедицинской школы Университета г. Нагасаки (Япония).

ВЫВОДЫ.

1. Микрокарциномы щитовидной железы — гетерогенная группа опухолей с максимальным размером первичного опухолевого очага до 10 мм включительно, в которой с различной частотой обнаружены папиллярный (94,9%), фолликулярный (3,4%) и медуллярный рак (1,7%).

2. Микрокарциномы не имеют качественных морфологических признаков, позволяющих отличить их от рака щитовидной железы более крупного размера. Количественные отличия папиллярных микрокарцином от макрокарцином заключаются в менее агрессивных свойствах микрокарцином, выражающихся в меньшей частоте инвазивного роста в капсулу щитовидной железы (16,5% ср. 41,0%), кровеносные и лимфатические сосуды (6,1% ср. 24,5%), меньшей частоте экстратиреоидного распространения (3,8% ср. 16,4%) и регионарного метастазирования (17,1% ср. 42,5%).

3. Микрокарциномы в 71,3% случаев диагностированы на фоне другой патологии щитовидной железы. Среди сопутствующей (фоновой) патологии зарегистрированы хронический тиреоидит (27,3%), зобная трансформация щитовидной железы (12,2%), фолликулярная аденома (4,3%>) и диффузный токсический зоб (1,4%), которые в 26,1% случаев сочетались друг с другом и микрокарциномой.

4. Уровень пролиферативной активности папиллярных микрокарцином коррелирует с размером опухолей: доля опухолевых клеток, экспрессирующих Ю-67 и циклин Б1, ниже в микрокарциномах размером 1−7 мм по сравнению с микрокарциномами размером 8−10 мм и папиллярными макрокарциномами. Пролиферативная активность папиллярных микрокарцином размером 8−10 мм не отличается от таковой папиллярных макрокарцином. Индекс метки МСМ2 ниже в папиллярных микрокарциномах размером 1 -4 мм по сравнению с более крупными опухолями.

5. Пролиферативная активность папиллярных микрокарцином не коррелирует с наличием собственной капсулы опухоли и регионарных метастазов.

6. Экспрессия К1−67 и МСМ2 значительно выше в папиллярных микрокарциномах, обладающих инвазивным ростом, опухолях с наличием солидно-трабекулярного компонента, индекс метки Кл-67, МСМ2 и циклина Б1 повышен в опухолях с наличием мутации.

ВКА?П799А.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. К оценке потенциала злокачественности папиллярных микрокарцином щитовидной железы следует подходить индивидуально, используя комплекс морфологических критериев (инвазивные свойства опухоли и метастазирование в регионарные лимфатические узлы) наряду с молекулярными маркерами пролиферативной активности опухолевых клеток.

2. Синхронное повышение доли Кь67 и МСМ2 — экспрессирующих клеток в папиллярных микрокарциномах может служить дополнительным маркером потенциально агрессивных опухолей с повышенной способностью к инвазии в сосуды, капсулу щитовидной железы и экстратиреоидному распространению.