Анализ причин и структуры отравлений у детей города Самара за 2002-2006 гг. Роль медицинской сестры

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САМАРСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ Курсовая работа тема:

«Анализ причин и структуры отравлений у детей города Самара за 2002;2006 гг. Роль медицинской сестры»

Дисциплина: Педиатрия с детскими инфекциями Выполнила:

студентка Запороцкая Ольга Научный руководитель:

преподаватель педиатрии Цепова Ольга Николаевна Самара 2007 год

Введение

Общая часть Глава 1 Общая характеристика отравлений у детей Глава 2 Острые отравления лекарственными препаратами

2.1 Отравления аналептиками

2.2 Отравления антигипертензивными средствами.

2.3 Отравления антигистаминными средствами

2.4 Отравления антидепрессантами

2.5 Отравления барбитуратами

2.6 Отравления нейролептиками

2.7 Отравления нестероидными противовоспалительными средствами

2.8 Отравления нитратами и нитритами

2.9 Отравления производными опия

2.10 Отравления парацетамолом и препаратами его содержащими

2.11 Отравления сердечными гликозидами

2.12 Отравления транквилизаторами Исследовательская часть Заключение

Список литературы

лекарство препарат острое отравление дети

Актуальность. Профилактика отравлений у детей, в особенности отравления лекарственными средствами — одна из главных проблем отечественного здравоохранения, так как дети поражаются отравляющими веществами чаще взрослых. Особенно часто отравления происходят у детей дошкольного возраста, не посещающих детские учреждения, в семьях, где недостаточный присмотр за ними со стороны родителей.

За последние годы, несмотря на улучшение благосостояния страны, достижений науки и культуры, повышения культурного уровня населения в масштабах всей страны, количество отравлений у детей колеблется примерно на одном уровне, без тенденции к снижению. Это связано со все большей занятостью родителей на работе, уменьшением времени для занятий с детьми, низкого культурного уровня некоторых слоев населения и пр.

Предупредить отравление легче и дешевле, чем лечить его!

В большинстве случаев отравления предотвратимы!

Все люди — дети, их родители, учителя, рабочие и медицинские работники — могут внести свой вклад в повышение безопасности своих семей.

В связи с этим приобретает чрезвычайную актуальность работа в области санитарного просвещения населения в отношении профилактики отравлений лекарственными средствами у детей.

Объект исследования:

документация отделений ДГКБ № 1, СОКБ им. Калинина (реанимации, эндокринологии, приемного) за 2002;2006 годы

сведения, полученные в результате анкетирования

детского и взрослого населения г. Самары

Предмет исследования:

случаи отравления у детей

анкетируемое население

Цель:

выявление социальных причин и структуры заболеваний, вызванных отравлением лекарственными средствами.

Задачи:

1. Работа в отделениях ДГКБ № 1 и СОКБ им. Калинина

1) сбор информации:

а) знакомство с документацией отделений ДГКБ № 1 и СОКБ им. Калинина за 2002;2006 гг.:

отделений реанимации и эндокринологии (истории болезни стационарного больного — уч.ф. № 033)

документация приемного отделения (журнал прибытия и выбытия детей)

данные кабинета статистики (статистическая карта выбывшего из стационара)

отчетно-учетная документация отделений реанимации и эндокринологии

медицинская документация архива ДГКБ № 1 и СОКБ им. Калинина (истории болезни стационарного больного — уч.ф. № 033)

б) анализ заболеваемости, вызванной отравлениями

лекарственными средствами у детей:

подсчет общей заболеваемости, вызванной отравлениями лекарствами у детей за каждый год (2002;2006 гг.)

выявление структуры заболеваемости за каждый год

изучение демографических показателей (зависимости заболеваемости от возраста, пола, социального статуса, района проживания, занятости и пр.)

в) обобщенный анализ, выводы

2. Работа с населением г. Самары:

выбор анкетированного коллектива

составление вопросника для взрослого и детского населения

проведение анкетирования

анализ результатов анкетирования

Обобщение результатов по изучению социальных причин и структуры заболеваемости, вызванной отравлениями лекарствами у детей, выводы, рекомендации.

Гипотеза:

заболеваемость, вызванная отравлением лекарствами у детей находится в прямой зависимости от социального уровня населения

Методы исследования:

- анализ документации, опрос

Практическая значимость:

данная работа имеет большую практическую значимость для разработки мероприятий по повышению у населения знаний об отравлениях в детском возрасте, что в значительной степени обусловливает их профилактику и тем самым приводит к снижению случаев отравлений лекарствами у детей

Практический выход:

— составление брошюр-памяток, содержащих мероприятия, направленные на профилактику отравлений лекарствами у детей.

Структура работы определена в соответствии с целью и задачами и включает в себя три части: основную, исследовательскую и волонтерскую работу, а также введение (раскрыта актуальность выбранной темы), заключение (представлены выводы по проведенной работе) и список литературы.

Данная тема актуальная и излагается в различных литературных источниках (учебники, научная литература и пр.) В работе использовалась информация из современных публикаций программы ВОЗ в сотрудничестве с Программой ООН по окружающей среде и Международной организацией труда, ВОЗ, Женева 1998 г.

Общая часть

Глава 1. Общая характеристика отравлений у детей

Отравление — это патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли яда может оказаться практически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.

Существует множество классификаций ядов

Наиболее широко используется следующая классификация токсических веществ, отражающая их практическое применение:

Промышленные яды

Ядохимикаты, используемые для борьбы с вредителями сельскохозяйственных культур

Лекарственные средства

Бытовые химикаты, используемые в виде пищевых добавок, средств санитарии, личной гигиены и косметики, средств ухода за одеждой, мебелью, автомобилем

Биологические, растительные и животные яды, содержащиеся в растениях и грибах, животных и насекомых

Боевые отравляющие вещества В практическом здравоохранении используют группировку отравлений по причине и месту их возникновения:

1. Случайные отравления:

А. Производственные Б. Бытовые:

самолечение передозировка лекарств алкогольная или наркотическая интоксикация В. Медицинские ошибки

2. Преднамеренные отравления:

А. Криминальные:

с целью убийства как способ приведения в беспомощное состояние Б. Суицидальные Отравления могут быть острыми и хроническими.

По тяжести определяют легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые и смертельные. Кроме того, используется классификация экзогенных отравлений, основанная на способах поступления токсических веществ в организм, что определяет первую помощь. Количество вещества, попадающее в организм за один раз, называется дозой. Доза, вызывающая отравление, считается токсичной (ядовитой). Минимальное вредное количество яда называется пороговой дозой. Если в организм попадает меньше этой дозы, отравления не происходит и возможен даже положительный эффект, т.к. прием правильных доз лекарств полезен для здоровья, а их превышение может вызвать отравление.

Экспозиция — контакт с ядом. Эффект экспозиции зависит, с одной стороны, от ее продолжительности и количества попавшего в организм вещества и с другой стороны — от количества яда, выведенного из организма за это время. Путь попадания яда в организм называется способом экспозиции. От него зависит количество вещества, проникающего в кровь за определенный период времени. Скорость развития острого отравления лекарственными препаратами у детей зависит от многих причин, прежде всего от количества поступившего в организм вещества, чувствительности к нему, пути проникновения.

Большинство отравлений происходит путем поступления через рот путем проглатывания. Дети часто глотают вредное вещество случайно, а взрослые иногда принимают яд намеренно. Отравление развивается при попадании в организм ребенка токсической дозы отравляющего вещества, которое приводит к развитию специфической патологической реакции, связанной с воздействием яда на клеточные рецепторы токсичности (мембраны, ферменты, белки и другие клеточные структуры) определенных органов.

Механизм проникновения ядовитого вещества в организм

Общий токсический эффект является результатом не только специфического действия яда, но и развитием защитно-компенсаторных неспецифических реакций организма, таких как активация гипофизарно-надпочечниковой системы (стресс), сосудистая реакция, централизация кровообращения, лизосомальная реакция и другие, определяющие выраженность поздних осложнений.

Клиническая классификация предусматривает выделение 4-х периодов острых отравлений: латентный (скрытый), токсигенный (резорбтивный), соматогенный (период поздних осложнений) и восстановительный.

Латентный период — это период от момента приема яда до появления первых симптомов токсигенного эффекта.

Он отсутствует при проникновении яда через кожу, слизистые оболочки или ингаляционно (салицилаты, СО, ФОВ, летучие углеводороды, спирты, эфиры и другие) и при воздействии на организм прижигающих веществ (кислоты, щелочи, окислители).

Токсигенный период соответствует периоду резорбции яда и характеризуется появлением специфических признаков отравления, которые отражают избирательную токсичность вещества на определенные органы и системы.

Продолжительность этого периода определяется, прежде всего, особенностями токсикодинамики вещества и состоянием организма ребенка.

Соматогенный период начинается после элиминации яда из организма и сопровождается развитием вторичных осложнений (синдромов лишенной токсикологической специфичности): острая пневмония — при отравлении бензином, керосином, прижигающими ядами, острой почечной недостаточностипри отравлении солями тяжелых металлов, печеночной недостаточностипри отравлении бледной поганкой и др. Если вскоре после проглатывания яда появляется рвота, он мажет оказаться выведенным их организма еще до поступления в кровь токсичной дозы; если рвота не началась самопроизвольно, ее иногда полезно вызвать специально.

Проникновению яда из кишечника в кровь можно воспрепятствовать двумя другими способами:

1) дать пострадавшему активированный уголь, который связывает некоторые вредные вещества, не давая им пройти через кишечную стенку

2) дать слабительное, чтобы яд быстрее вышел из организма через кишечник.

Яды, не проходящие через кишечную стенку, не попадают в кровь и поэтому не могут нанести вред другим органам. Продвигаясь по кишечному тракту, они покидают организм с фекалиями. Отравления могут наступить и при проникновении лекарственных препаратов другими путями: ингаляционным, через кожу при инъекции и др. Но эти пути не имеют такой актуальности, как описанный выше.

Отравления у детей

Большее число случаев бытовых отравлений приходится на детей от 1 года до 4 лет. В этом возрасте они активно исследуют окружающий мир, уже способны самостоятельно передвигаться по дому, примерно с 2-х лет залезают на стулья, чтобы дотянуться до высоко висящих полок, умеют выдвигать ящики, открывать шкафы и снимать винтовые крышки с бутылок. Малыши все тянут в рот, не понимая, что в некоторых случаях это опасно.

К химическим продуктам, чаще всего проглатываемым детьми, относятся: бытовые, моюще-чистящие средства (отбеливающие, дезинфицирующие агенты) парафин и керосин, применяемые в качестве топлива

косметика лекарства краска и средства для ремонта бытовых помещений пестициды

Многие случаи отравлений происходят из-за того, что взрослые в силу своей занятости не в состоянии следить за малышами постоянно, особенно если семья большая и приходится делать много работы.

Состояние организма при отравлении

Развитию острых отравлений способствуют:

Возраст: ранний детский возраст благоприятствует тому, что некоторые более легкие формы экзогенных отравлений протекают с более тяжелыми нарушениями кровообращения.

Анатомо-физиологические особенности детского возраста: ЦНС, печени, ЖКТ и др.

Состояние преморбидного фона Предшествующие заболевания сердца Предшествующие эндокринные заболевания Сопутствующие острые воспалительные процессы Предшествующие отравлению состояние голода или чрезмерного физического утомления.

Особенности острых отравлений в детском возрасте:

Более всех отравлений в детском возрасте вызвано лекарственными препаратами психотропного действия, угнетающими вегетативные функции ЦНС, толерантность к которым у детей значительно снижена. Дети лишены специфической и неспецифической толерантности к ядам наркотического действия, в связи с чем у них значительно быстрее развивается клиническая картина отравлений с преобладанием оглушенности и комы.

Отравления у детей бывают случайными, происходят незаметно для родителей, госпитализация задерживается, лечебные мероприятия начинаются с длительным пространственновременным запаздыванием.

У детей сильнее соматогенные реакции на химическую травму вследствие повышенной реактивности детского организма и более быстрого развития осложнений.

Действие яда на плод

Некоторые яды поражают плод, развивающийся в матке женщины. Это наиболее вероятно в первые 3 месяца беременности, когда начинают формироваться нервная система и важнейшие органы будущего ребенка. Обычно нарушается формирование костей, глаз, ушей, ротовой полости и головного мозга. Если поражение достаточно сильное, плод прекращает развиваться и гибнет. Некоторые яды, действуя на плод, не причиняют вреда матери. Это тем более опасно, что она не подозревает об опасности, грозящей ее ребенку.

Для плода опасно, если мать во время беременности курит или принимает алкоголь. Опасны для него и некоторые лекарства. Беременная женщина не должна принимать никаких медикаментов кроме, назначенных врачом.

Диагностическая программа для выявления острых отравлений

Критерии диагностики:

1. Анамнестические: необходимо установить причину отравления, выяснить вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм, время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе или дозу лекарственных препаратов.

11. Клинические:

1)Синдромы токсического поражения нервной системы:

А. Токсическая кома:

нарушение сознания

гиперрефлексия, гиперкинезы, судорожный синдром или двигательное возбуждение с последующим развитием угнетения соматовегетативные нарушения — симметричные нарушения величины зрачков, расстройства потоотделения с нарушением секреции слюнных и бронхиальных желез отсутствие в ранней токсикогенной фазе очаговой симптоматики и быстрая динамика неврологических данных в ответ на ускоренное выведение токсических веществ неврологическая симптоматика, связанная с избирательной токсичностью вещества.

Осложнения экзотоксической комы:

а) токсический отек мозга: преходящие параличи, гемипарезы, пирамидные знаки, мозжечковые и экстрапирамидные симптомы, эпилептиформные судороги, гипертермия, бульварные расстройства, нарушение вегетативной функции ЦНС и, как следствие, развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности

б) синдром «прижизненной гибели мозга».

Б. Интоксикационные психозы: к первичным психозам относят онирический, эмоционально-гиперестетический, психосенсорный синдромы, оглушения, возникающие в токсикогенной фазе отравления; к вторичным психозам относятся кататоно-шизофренный синдром, обнубиляция, сомноленция и сопор в соматогенной фазе.

В период обнубиляции и сомноленции возможны психопатологические расстройства (психовегетативные, психовестибулярные, эпилептиформные); галлюцинаторные явления в период сомноленции; гиперкинетические — в период сопора. После коматозного состояния на фоне оглушенности развивается астенический синдром.

В. Синдром токсической энцефалопатии: в токсикогенной фазе психопатологические симптомы токсического воздействия. В соматогенной фазе повреждения головного мозга связаны с токсическими, гемодинамическими и ликвородинамическими нарушениями.

На соматогенной стадии неврологическая картина предопределяется отеком мозга и нарушением кровообращения.

2) Синдром токсического поражения сердечнососудистой системы:

А.Экзотоксический шок: нарушение психики при сохраненном сознании, похолодание и цианотичный оттенок кожных покровов, холодный пот, одышка и тахикардия, гипотония, ДВС, олигурия.

Б. Гипертонический синдром.

В. Расстройства ритма и проводимости сердца.

Г. Остановка сердца.

Д.Острая сердечнососудистая недостаточность: первичный токсикогенный коллапс, вторичный соматогенный коллапс, гемодинамический отек легких.

3) Синдромы токсического поражения дыхательной системы: в зависимости от вида токсического вещества может развиваться гипоксическая гипоксия (86,1%), циркуляторная и тканевая гипоксии (13,9%). А. Нарушение внешнего дыхания:

неврогенная форма гипоксической гипоксии: аритмия дыхания, судороги, снижение экскурсии грудной клетки

аспирационно-обтурационная форма гипоксической гипоксии: цианоз, акроцианоз, инспираторная одышка, сухие хрипы в легких

легочная форма гипоксической гипоксии: цианоз, одышка, влажные хрипы в легких.

Б. Транспортная гипоксия: токсическое поражение эритроцитов, связанное с образованием метгемоглобина, карбоксигемоглобина, гемолизом. При метгемоглобинемии: серо-синяя (до серо-черной) окраска губ, носа, ушных раковин, ногтей и видимых слизистых оболочек, кровь «шоколадного» оттенка, судорожные подергивания, повышенная ригидность мышц, одышка, тахикардия.

— При карбоксигемоглобинемии: потеря сознания, расширение зрачков, тонические судороги, повышенная ригидность мышц, одышка, быстро сменяющаяся урежением числа дыхательных движений

— При гемолизе: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемолитическая анемия.

4) Симптомы токсической гепатопатии: увеличение и болезненность печени, желтуха, геморрагический синдром, нарушение психической деятельности.

5) Симптомы токсической нефропатии: резкое снижение суточного диуреза, боли в поясничной области, появление периферических отеков и ОПН.

6) Симптомы токсического гастроэнтерита: рвота, диарея, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения.

12. Параклинические:

а)специфические исследования токсикологических веществ в биологических средах организма б) биохимическое исследование крови — специфические изменения, характерные для того или иного отравления; не специфические изменения, характеризующие нарушение функции печени, почек и других органов и систем в) общий анализ крови — признаки сгущения крови, анемии, тромбоцитопении г) общий анализ мочи — изменения цвета мочи, признаки токсического повреждения почек и мочевыводящих путей, гемоглобинурия д) ЭЭГ — изменения биоэлектрической активности мозга (дифференциальная диагностика отравлений психотропными и нейротропными токсическими веществами, оценка тяжести и прогноз интоксикации) е) ЭКГ — признаки токсического поражения сердца ж) РЭГ — изменения основных параметров системной гемодинамики (ударного и минутного объемов крови, общего и удельного сопротивления сосудов) з) оксигемометрия, спирография, исследование КОС — выявление степени и вида гипоксии и) рентгенография легких — выявление пневмонии, отека легких к) эзофагогастродуоденоскопия — повреждение слизистой оболочки пищевода и желудка.

Диагностическая программа для выявления острых отравлений

Минимальная:

? Сбор анамнеза и осмотр места происшествия

? Клинический осмотр больного

? Сбор биологических средств, для токсического анализа

? Общий анализ крови

? Общий анализ мочи

? Биохимический анализ крови

? Электрокардиография

? Рентгенография легких

Максимальная:

? Токсикометрия биологических средств

? Электроэнцефалография

? Тетрополярная реовазография

? Эзофагогастродуоденоскопия

Лечебная программа острых отравлений

Неотложная помощь при острых отравлениях включает ускоренное выведение токсических веществ, применение специфической (антидотной) терапии, активной детоксикации, а также коррекции нарушенных функций организма.

К наиболее актуальным проблемам современной клинической токсикологии относятся: информационная, токсико-метрическая и детоксикационная.

Все методы активной детоксикации имеют характер этиотропного лечения и должны применяться при любом виде острых отравлений независимо от тяжести.

Наибольший успех приносит активная детоксикация до полного распределения яда в организме на стадии резорбции при наивысшей его концентрации в крови.

Под детоксикацией понимают — прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма.

Последние по принципу действия подразделяются на методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной и антидотной детоксикации.

Реанимационный этап: восстановление жизненно важных функций организма.

1. При утрате сознания больному следует придать стабильное положение на животе или боку, не промывать желудок без предварительной интубации, пероральное введение лекарственных средств противопоказано.

2. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей

3. Искусственное дыхание

4. Непрямой массаж сердца

5. Венепункция, венесекция

6. Терапия циркуляторных нарушений и шока

7. Профилактика отека головного мозга, купирование судорожного и гипертермического синдрома.

8. Указание к транспортировке больных в бессознательном состоянии. Основополагающий принцип — безопасность важнее скорости.

Интенсивный этап: детоксикация и купирование жизнеугрожающих синдромов. К основным методам детоксикации относятся: рефлекторная рвота, промывание желудка, очищение кишечника, введение антидотов, форсированный диурез и посиндромная терапия.

Рефлекторная рвота:

? если ребенок в сознании, рвоту вызывают механическим раздражением корня языка или нажатием руки на надплечевую область; голову ребенка при этом следует опустить вниз

? детям старше 8 лет нужно дать выпить раствор поваренной соли (1 столовая ложка на 1 стакан воды), крепко заваренный чай

? при невозможности вызвать рвоту используют 1% раствор апоморфина гидрохлорида 0,07 мг/кг п/к или в/в, однократно, детям старше 5 лет осторожно (угнетение дыхания, гипотония).

Противопоказания для вызова рвоты у детей:

1) бессознательное состояние, судороги, падение АД, аритмия

2) отравления разъедающими веществами

3) при отравлении скипидаром, фенолом, атропином и др. веществами, которые при попадании в дыхательные пути могут вызвать асептическую пневмонию, и даже отек легких

4) геморрагический синдром.

Промывание желудка

Показания: удаление ядов из желудка, снижение концентрации токсических веществ в крови.

Противопоказания: недостаток опыта; отсутствие возможности интубирования больного, находящегося без сознания; отравление летучими средствами.

При легкой степени отравления и удовлетворительном состоянии — желудок промывают в вертикальном положении ребенка — сидя, на коленях взрослого, который при появлении рвоты наклоняет головку ребенка. У детей, находящихся в тяжелом состоянии, зонд вводят в положении на боку с опущенной головой (при отсутствии сознания у больного предварительно интубировать трахею).

При судорогах промывание производят только после введения седативных средств, купирующих их. При дыхательной и сердечнососудистой недостаточности перед промыванием проводят соответствующую симптоматическую терапию.

Первое промывание желудка делают толстым зондом, повторное — тонким, введение через нос. Толщина зонда должна соответствовать возрасту пострадавшего ребенка.

Глубину введения зонда определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка.

Объем жидкости, необходимой для промывания желудка зависит от возраста больного, характера и дозы отравляющего вещества. Ориентировочно общий объем воды для детей составляет 1 л на 1 год жизни (не более 8−10 л). Количество однократно введенной в желудок жидкости не должно превышать возрастной дозы разового приема пищи.

Одноразовые объемы жидкости для промывания желудка

Объем вводимой желудок жидкости на весь период промывания составляет: у новорожденных — 200 мл, у детей первых трех лет жизни — 500мл, до 1 года -1 л, до 5 лет — 2−5 л, до 10 лет — 6−8 л, старше 10 лет — 8−10 л.

Если отравление происходит после приема пищи, то первая порция вводимой в желудок жидкости не должна превышать Ѕ рекомендуемой дозы. При появлении рвоты во время промывания надо уменьшить введение жидкости на Ѕ объема для предупреждения переполнения желудка. При наличии примеси крови в промывных водах объем вводимой в желудок жидкости уменьшают до 2/3 рекомендуемого. После промывания желудка через зонд вводят и оставляют на некоторое время различные адсорбирующие, обволакивающие вещества, антидоты или специальные растворы.

Важное место в детоксикации организма занимает опорожнение кишечника от отравляющих веществ, принятых через рот. Для этих целей используют различные слабительные средства, усиливающие перистальтику и повышающие желчевыделение.

Однако наиболее надежным способом является промывание кишечника с помощью толстого зонда, вставляемого в прямую кишку (кишечный лаваж). При промывании кишечника учитывают объем жидкости, рекомендуемой для клизмы. Кроме того, используются очистительные и сифонные клизмы.

Количество жидкости для очищения кишечника

Антидотная (фармакологическая) детоксикация

Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только на ранней токсикогенной стадии острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей токсического вещества. Антидотная терапия высокоспецифична и поэтому может быть использована только при достоверной клинико-лабораторной идентификации острых отравлений.

В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе возможно его токсическое влияние на организм.

Антидотная терапия играет существенную роль в предупреждении необратимости при острых отравлениях, но неэффективна при их развитии, особенно на соматогенной стадии этих отравлений.

Эффективность антидотной терапии значительно снижена на терминальной стадии острых отравлений при тяжелых нарушениях кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных мероприятий.

Противоядия при острых отравлениях можно разделить на 4 основные группы:

1) Химические (токсикотропные) противоядия, влияющие на физико-химическое состояние токсических веществ в ЖКТ. Зондовое промывание желудка и кишечника остается наиболее простым, всегда доступным и надежным способом снижения резорбции токсических веществ в сочетании с неспецифическими сорбентами — активированным углем и др.

2) Биохимические (токсико-кинетические) противоядия, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или на направления биохимических реакций, в которых они участвуют, и не влияющие на физико-химическое состояние самого токсического вещества.

3) Фармакологические (симптоматические) противоядия, оказывающие лечебное действие в силу фармакологического антагонизма с действием токсических веществ на одни и те же параметры функциональной системы организма.

4) Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змеями и насекомыми в виде антитоксической сыворотки.

Принципы диспансеризации и реабилитации детей с острыми отравлениями

Лечение в стационаре до полного выздоровления. Дети с отравлениями с суицидальной целью подлежат наблюдению психоневрологом по установленным правилам. Диспансерное наблюдение и проведение реабилитационных мероприятий определяется видом токсического вещества и степенью тяжести поражения функциональных систем организма ребенка.

Глава 2. Острые отравления лекарственными препаратами

2.1 Отравления аналептиками (метилксантинами)

Наиболее часто отравления отмечаются при приеме кофеина, теофиллина, теофедрина, эуфилина.

Токсическое влияние аналептиков обусловлено избирательным стимулирующим действием на ЦНС (на кору больших полушарий, продолговатый мозг) и сердечно-сосудистую систему. Летальная доза препаратов составляет от 17 до 300 мг/кг массы ребенка.

Зависимости между летальной дозой и возрастом не обнаружено (важно наличие гиперсенсибилизации или идиосинкразии к аналептикам).

Наиболее сильное возбуждающее действие на ЦНС оказывает кофеин, меньшее теофиллин, теобромин, но теофиллин сильнее стимулирует сердечную деятельность и диурез.

Средства, влияющие на ЦНС, делятся на следующие группы:

1) стимулирующие функции головного мозга и активирующие психофизическую деятельность организма (кофеин, теобромин и теофиллин);

2) аналептики, возбуждающие сосудистый и дыхательный центры продолговатого мозга (камфора, коразол, кордиамин, цититон, лобелин);

3) стимулирующие преимущественно спинной мозг (стрихнин).

Наиболее часто регистрируются отравления препаратами 1-й группы. В клинической картине отравлений теофиллином и кофеином выделяют три степени тяжести. Легкая степень тяжести характеризуется появлением тошноты, рвоты, раздражительности, беспокойства, шума в ушах, тремора рук. При средней степени тяжести присоединяются гиперрефлексия, двигательное беспокойство, частая рвота, жажда, полиурия, дегидратация и умеренное повышение температуры. Тяжелая степень отравления характеризуется психомоторным возбуждением, клинико-тоническими судорогами, частой рвотой с примесью крови, выраженной дегидратацией. У пациента так же отмечаются холодный пот, бледность, гипоксия, выраженная гипертермия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, расширение зрачков с сохраненной реакцией на свет, нарушение ориентации. Затем развивается угнетение ЦНС, вплоть до сопора.

Дифференциальный диагноз следует проводить с острыми отравлениями антидепрессантами, атропином и диабетическими комами.

Неотложную терапию при отравлении препаратами, стимулирующими ЦНС, проводят по следующей схеме:

1.Промывание желудка через зонд

2.Солевое слабительное или очистительная клизма.

3.Форсированный диурез.

4.Перитонеальный диализ или гемодиализ.

5.Ввести 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина, плазму в общем объеме 30−50 мл/кг+3% раствора витамина В1 в дозе 1 мг/кг+5% раствора витамина С в дозе 50−100 мг+7,5% раствор хлорида кальция в дозе мл/кг в/в капельно.

6.Ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3−0,5мг/кг или 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,3−0,5мг/кг или 2,5% раствор пипольфена (диплазина) в дозе 0,1мл/год.

7.Запрещается применение адреномиметиков и препаратов калия.

2.2 Отравления антигипертензивными (АГП) средствами

Выделяют следующие группы антигипертензивных препаратов (АГП):

1) средства, влияющие на сосудодвигательный центр головного мозга: клофелин, гемитон, катапрессин, эстулик, метилдофа, альдамет, допегит;

2) симпатолитические: октадин, исмелин, резерпин, кристепин, раунатин;

3) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: каптоприл, капотен, эналаприл, ренитек, энап;

4) блокаторы кальциевых каналов: норваск, дилтиазем, кордаум, верапамил, изоптин, феноптин, кордафен, нифедипин.

Токсическое действие препаратов обусловлено их влиянием на регулирующие механизмы поддержания сосудистого тонуса с развитием гипотензивного эффекта, связанного с центральным и периферическим симпатои адренолитическим действием (1, 2 и 4-я группа), либо угнетением ренинангиотензивной системы (3-я группа). При отравлении АГП имеет значение также непосредственное влияние указанных препаратов на функции ЦНС, сердца, печени, почек, развитие аллергических реакций (отек Квинке, крапивница).

Клиническая картина легкой степени отравления АГП характеризуется появлением вялости, сонливости, гиперемии кожи лица, шеи, брадикардии. При отравлении средней степени тяжести появляются тошнота, рвота, боли в животе, понос, повышение температуры; нарастают брадикардия, артериальная гипертензия. Тяжелая степень отравления АГП сопровождается адинамией, гиперсаливацией, развитием циркуляторного коллапса, комы, угнетения дыхания.

Дифференциальный диагноз при отравлении АГП проводят с отравлениями барбитуратами, транквилизаторами, наркотическими анальгетиками, мускаринсодержащими грибами, острыми пищевыми токсикоинфекциями.

Неотложная терапия при отравлениях АГП проводится по следующей схеме:

1. Промывание желудка.

2. Энтеросорбция.

3. Солевое слабительное.

4. Форсированный диурез.

5. Ввести 10% раствор кофеина бензонат-натрия в дозе 0,1 мл/год жизни в/м.

6. Назначить гидрокортизон в дозе 5−7 мг/кг в/в или в/м.

7. При отравлении ингибиторами АПФ ввести ангиотензинамид в/в капельно с начальной скоростью 5−20мкг/мин, повышая дозу до стабилизации АД.

8. При развитии коллапса назначить в/в капельное введение реополиглюкина в дозе 10мл/кг.

9. При холинергическом эффекте ввести 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,1мл/год п/к.

2.3 Отравления антигистаминными средствами (АС)

Токсическое воздействие антигистаминных средств (АС) — обусловлено избирательным влиянием на ЦНС и проявляется нейротоксическим, психотропным влиянием, центральным и периферическим холинолитическим действием. Токсическая доза для взрослых составляет 1 г. Особенно опасно отравление димедролом у детей раннего возраста, при этом летальная доза может составить 0,2−0,5.

Выделяют несколько групп антигистаминных средств:

1) блокаторы Н1-рецепторов — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, фенкарол (первое поколение), астемизол, астелонг, кларитин, цетрин, кестин, зиртек (второе поколение);

5) препараты, тормозящие высвобождение медиаторов аллергии и воспаления — кетотифен, задитен, астафен, астамид.

Клиническая симптоматика отравления АС легкой степени характеризуется сухостью во рту и глотке, сонливостью, головокружением, расширением зрачков, тахикардией.

При тяжелом отравлении АС возникает значительная бледность кожи, головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота. Непродолжительная фаза возбуждения, сопровождающаяся тремором, атаксией, нистагмом, гиперрефлексий, судорогами, сменяется потерей сознания, комой и угнетением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями барбитуратами, транквилизаторами, опиатами, диабетическими комами.

Неотложная терапия при отравлениях АС проводится по следующей схеме:

1. Промывание желудка.

2. Энтеросорбция.

3. Солевое слабительное.

4. Очистительная сифонная клизма.

5. Форсированный диурез.

6. Оксигенотерапия.

7. Ввести 0,1% раствор физостигмина в дозе 0,02−0,05мг/кг в/в или в/м.

8. При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор реланиума в дозе 0,3−0,5мг/кг в/в или в/м.

9. При угнетении функции дыхания назначить ИВЛ.

2.4 Отравления антидепрессантами

(трициклические: амитриптилин, мелипрамин, ломипрамин, оксепин, тримипрамин; тетрациклические: мапротилин: юбиомил, леривон) Антидепрессанты оказывают избирательное психостимулирующее и нейротоксическое действие; обладают кардиотоксическим эффектом в связи с адренергическим и антихолинергическим действием. Токсическая доза антидепрессантов составляет 10мг/кг, летальная — 50−70мг/кг.

Клиника легкой и среднетяжелой степени отравления антидепрессантами характеризуется возникновением у ребенка возбуждения, тремора, расстройства координации движений, дезориентации во времени, мидриаза, развитием антихолинергического синдрома (сухость во рту, гиперемия кожи, повышение температуры тела, тахикардия, повышение артериального давления). При тяжелой степени развиваются делириозный психоз, эпилептиформные судороги, лихорадка, цианоз, судороги, рвота. Патогмонично развитие кардиотоксического синдрома в виде A-V блокаторы, экстрасистолии, фибрилляции желудочков. В терминальную стадию развиваются коматозное состояние, сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение дыхания.

Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями другими психотропными средствами, атропиноподобными веществами.

Неотложная терапия при отравлении антидепрессантами проводится по следующей схеме:

1. Промывание желудка.

2. Энтеросорбция.

3. Ввести антидот — 0,05% раствор физостигмина в дозе 0,01мг/кг в/в медленно или п/к под контролем ЧСС. Инъекции можно повторять в той же дозе через 1−2 часа до нормализации пульса.

4. Ввести рибоксин в дозе 1мл/год в/в струйно.

5. При развитии судорожного синдрома ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг в/м или в/в.

6. Детоксикационная гемосорбция.

Особые примечания: противопоказаны сердечные гликозиды, аналептики!

2.5 Отравления барбитуратами

Токсическое действие барбитуратов обусловлено избирательным влиянием на ЦНС с угнетением всех основных ее функций потенцируется приемом нейролептиков и алкоголя. Летальная доза барбитуратов составляет около 10 терапевтических доз в зависимости от препарата и индивидуальной переносимости.

Выделяют следующие группы барбитуратов:

· Длительного действия (8−12 ч) — фенобарбитал;

· Среднего действия (6−8 ч) — барбитал (веронал) мединал, бензонал;

· Короткого действия (4−6 ч) — этаминал натрия;

· Комплексные препараты с фенобарбиталдом — ипронал, релидорм, белласпон.

В клинической картине отравления барбитуратами превалируют психоневрологические расстройства в сочетании с изменениями сердечно-сосудистой системы и дыхания. Выделяют три стадии процесса.

В первой стадии сознание ребенка сохранено; он вял, заторможен, сонлив, но реагирует на сильные раздражители и боль. Сухожильные рефлексы сохранены. Дыхание замедленное, глубокое, ритмичное. Пульс ритмичный, артериальное давление в норме.

Во второй стадии ребенок впадает в кому, не реагирует на звуковые и болевые раздражители, сухожильные рефлексы сохранены, но снижены. Зрачки расширены, реакция на свет сохранена. Отмечается мышечная гипоксия. Дыхание поверхностное, ритмичное. Тоны сердца приглушены. Пульс слабого наполнения, тахиаритмия, АД снижено. Развивается олигурия.

В третьей стадии развивается глубокая кома. Реакция на раздражители отсутствует, отмечается арефлексия. Кожные покровы ребенка бледные, цианотичные, холодные. Дыхание приобретает характер Чейна-Стокса. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, АД резко снижено. Развивается анурия. При отсутствии необходимой помощи смерть ребенка наступает от отека легких или паралича дыхания.

При отравлении комплексными препаратами в клинике появляются также признаки атропинового отравления: рвота, кратковременный период возбуждения, покраснения лица, расширение зрачков.

Дифференциальный диагноз проводят с острыми отравлениями снотворными препаратами, нейролептиками, антидепрессантами, опиатами, диабетическими комами.

Неотложная терапия при отравлении барбитуратами проводится по следующей схеме:

1. Промывание желудка.

2. Энтеросорбция.

3. Форсированный диурез.

4. Ввести 0,5% раствор бемегрида в дозе 1-мл/год жизни в/в струйно медленно или капельно, но не более 10мл.

5. При резком угнетении дыхания перевести ребенка на ИВЛ.

2.6 Отравления нейролептиками

(фенотиазины: аминазин, терален, тизерцин, сонопакс, модитен; бутирофеноны: дроперидол, галоперидол; бензамиды: тиаприд, эронил, барнетил) Нейролептики обладают избирательным действием на ЦНС, вызывая угнетение психомоторного возбуждения, седативный эффект, центральное и периферическое антиадренергическое действие, угнетение медиаторной активности дофамина. Токсическая доза составляет более 3мг/кг для фенотиазинов, смертельная доза, в зависимости от препарата, колеблется от 15 до 150мг/кг.

Выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы отравления нейролептиками.

При легких и среднетяжелых формах отравления контакт с ребенком сохранен, несмотря на его сонливость. У него наблюдается слабость, головокружение, сухость во рту, мышечная гипотония, снижения артериального давления. Развиваются акинетико-ригидный и гиперкинетически-гипотонический синдромы: акатизия (симптом «беспокойных ног», беспокойство в кровати), тотриколлис (односторонний гипертонус мышц шеи), окулогирные кризы (парез взора с пучеглазием), протрузии языка (высовывает язык), крупноразмашистый тремор кистей рук, хореиформный гиперкинез. При выраженной передозировке нейролептиков развивается кома. При поверхностной коме ведущими симптомами являются миоз, вялость реакции зрачков на свет при сохранности корнеальных рефлексов, тризм жевательной мускулатуры, общий гипертонус по спастическому типу, снижение сухожильных рефлексов, гипотермия. Для глубокой комы характерны мидриаз, отсутствие зрачкового и корнеального рефлексов, угнетение дыхания и сердечной деятельности.

Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями другими препаратами психотропного действия: барбитуратами, опиатами, транквилизаторами.

Неотложную терапию при отравлении нейролептиками проводят по следующей схеме:

1. Промывание желудка.

2. Энтеросорбция.

3. Солевое слабительное.

4. Кишечный лаваж.

5. При экстрапирамидных нарушениях ввести бипериден-лактат в дозе 0,04мг/кг в/м или в разведенном виде в/в очень медленно (!).

6. При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3 мл/кг в/м или в/в.

7. Форсированный диурез без ощелачивания.

2.7 Отравления нестероидными противовоспалительными средствами

(ацетилсалициловая кислота, салициловая кислота, салицилат натрия, метилсалицилат, аскофен, цитрамон, седалгин).

Токсическое действие салицилатов проявляется нейротоксическим и гематотоксическим (антикоагулянтным) влиянием.

Токсические дозы у детей раннего возраста близки к терапевтическим и составляют 0,15г/кг в сутки в зависимости от препарата и индивидуальной чувствительности организма ребенка.

В клинической картине отравления салицилатами выделяют три степени тяжести. При легком отравлении отмечаются тошнота, рвота, шум в ушах, возбуждение, головокружение, ощущение жажды, иногда запах ацетона изо рта.

При отравлении средней степени тяжести рвота приобретает кровавый характер. Нарастают признаки дегидратации, олигурия, отмечается повышение температуры, глубокое шумное дыхание, увеличение печени, спутанность сознания, возбуждение вплоть до делирия.

Для тяжелого отравления характерны более выраженные желудочно-кишечные расстройства, нарастание геморрагического синдрома, патологический тип дыхания, коллапс, делирий, судороги, кома. Смерть может наступить при явлениях коллапса, почечной недостаточности, паралича дыхания. Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями атропином, транквилизаторами, опиатами, ФОС, спиртами, энцефалитами, острыми пищевыми токсикоинфекциями.

Неотложная терапия по данному виду отравлений проводится по следующей схеме:

1. Промывание желудка.

2. Энтеросорбция.

3. Солевое слабительное.

4. Очистительная сифонная клизма.

5. Форсированный диурез.

6. Гемодиализ, гемосорбция.

7. Ввести 1% раствор витамина К в дозе 0,1мл/год в/м.

8. При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3−0,5 мл/кг в/м, в/в.

9. Оксигенотерапия, при остановке дыхания интубация легких.

2.8 Отравление нитратами и нитритами

(амилнитрит, нитрит натрия, нитроглицерин, тринитролонг, нитрогранулонг, сустак — ленте и форте, нитронг, нитросорбит, эринит) Токсическое воздействие нитритов и нитратов обусловлено периферическим вазодилатирующим эффектом с развитием коллапса, метгемоглобинемии и связанной с ней гипоксией.

Отравление возможно при всех способах поступления в организм — ингаляционном, инъекционном, но чаще при приеме внутрь. Токсическая доза для детей не установлена.

Для клинической картины легкой степени отравления характерны головная боль, головокружение, шум в ушах, гиперемия кожи, гипотензия, тошнота, рвота, боль в животе. При отравлении нитратами развивается общий цианоз (метгемоглобинемия), кровь имеет шоколадно-коричневый цвет. При тяжелой степени отравления развивается коллапс, кома, угнетение дыхания, токсический отек легкого, геморрагический синдром.

Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями другими ядами, вызывающими гипотензивный эффект и метгемоглобинемию: антигипертензивными средствами, спазмолитиками, анилиновыми красителями, нафталином, нитратами-удобрениями, нитробензолом, тринитротолуолом.

Неотложную терапию при отравлении нитритами и нитратами проводят по следующей схеме:

1. Промывание желудка.

2. Энтеросорбция.

3. Солевое слабительное.

4. Форсированный диурез.

5. При гипотензии и коллапсе ввести 0,1% раствор адреналина гидрохлорида в дозе 0,1мл/год жизни.

6. При метгемоглобинемии ввести антидот — толуидиновый синий в/в капельно в дозе 2−4мг/кг с 10% раствором глюкозы и аскорбиновой кислотой.

7. Оксигенотерапия.

8. При угнетении дыхания — интубация трахеи, ИВЛ.

2.9 Отравления производными опия

(морфин, кофеин, опий, героин, трамал, стадол, промедол, фентанил, дипидолор).

Повреждающее действие опиатов связано с их избирательной нейротоксичностью. Производные опия угнетают функцию коры, поражают продолговатый мозг (угнетение дыхания и сердечной деятельности) и промежуточный мозг (нарушение терморегуляции и угнетение болевой чувствительности), повышают возбудимость парасимпатических центров и тонус гладкой мускулатуры бронхов. Смертельная концентрация опиатов в крови равна 0,1−4мг/л. Смертельная доза для детей раннего возраста составляет для героина 20 мг, кодеина — 400 мг, морфина — 0,5−2мг/кг.

Клиническая картина передозировки препаратами опия характеризуется тошнотой, рвотой, атаксией. Быстро развивается коматозное состояние.

При этом кожные покровы влажные, бледные и цианотичные, конечности холодные. У больного отмечается повышение мышечного тонуса по спастическому типу тризм, опистотонус. Дыхание у ребенка неритмичное, типа Чейна-Стокса, в тяжелых случаях развивается отек легких. Со стороны сердечно-сосудистой системы регистрируется брадикардия, пульс слабого наполнения, сниженное АД. Отмечается усиление перистальтики кишечника. При отравлении опиатами характерно развитие миоза, вплоть до «точечных зрачков»; вялость и отсутствие реакции зрачков на свет. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены или повышены; возможно, развитие клонико-тонических судорог. Тактильная и болевая чувствительность у ребенка угнетены.

Дифференциально-диагностическими признаками отравления опиатами в отличие от снотворных, нейролептиков и транквилизаторов являются быстрое развитие комы, приступы апноэ, точечные зрачки, сухожильных и периостальных рефлексов.

Неотложная терапия при отравлении барбитуратами проводится по следующей схеме:

1. Промывание желудка (даже при парентеральном введении опиатов).

2. Энтеросорбция.

3. Солевое слабительное.

4. Форсированный диурез.

5. Гемосорбция.

6. Ввести антидот — налоксон в дозе 0,01 мг на кг массы тела в 5 мл 0,9% раствора гидрохлорида натрия в/в; при недостаточном эффекте введение повторять в той же дозе каждые 5 минут. Максимальная доза налоксона составляет 5 мг.

7. Ввести 10% раствор кофеина-бензоната натрия в дозе 0,1−0,15мл/год п/к или кордиамин в дозе 0,1мл/год п/к.

8. Согревание тела.

9. Оксигенотерапия.

10. При резком угнетении дыхания перевести ребенка на ИВЛ.

2.10 Отравление парацетамолом и препаратами, его содержащими

(панадол, эффералган, калпол, проходол, лорейн и другие) Токсическое действие парацетамола обусловлено нейро-, гепатоксическим, реже гемотоксическим (метгемоглобинемия, реже гемотолитическая анемия) эффектами. Летальная доза парацетамола составляет 0,5г/кг.

Клиническая симптоматика при легком отравлении характеризуется появлением рвоты, шума в ушах, нарушения зрения, общей слабости, бледности кожных покровов, а при метгемоглобинемии — цианоза. При тяжелых отравлениях отмечаются галлюцинации, делирий, коллапс, судороги и кома. Через 3−4 дня проявляются признаки поражения печени с желтухой и почечной комой. У детей раннего возраста может наблюдаться острая гемолитическая анемия даже при использовании терапевтических доз, связанная с глюкозо-6-ФДГ-ной недостаточностью.

Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями, вызванными фенацетином, нитритами, анилиновыми красителями, нафталином, нитробензолом, тринитротолуолом, нитратами-удобрениями.

Неотложная терапия при отравлении парацетамолом и препаратами, его содержащими проводится по следующей схеме:

1. Промывание желудка.

2. Энтеросорбция.

3. Солевое слабительное.

4. Оксигенотерапия

5. Форсированный диурез.

6. В течение первых 10−15 часов ввести антидоты: метионин в дозе 0,15г/кг в 3−4 приема внутрь и 10% раствор ацетилцистеина 1,0−2,0мл.

7. Ввести 1% раствор викасола в разовой дозе 5−10мг в/м.

8. При отсутствии эффекта, возможно, назначить гемосорбцию или гемодиализ.