Нарушения функции эндотелия сосудов в патогенезе поражения сонных артерий у больных эссенциальной артериальной гипертензией и их коррекции

Актуальность темы

: Артериальная гипертензия (АГ) является определяющим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [Гуревич М.А., 2005; Paivansalo М., 2006]. Это обусловлено широким распространением заболевания и той ролью, которую АГ и ее осложнениемозговой инсульт (МИ) играют в преждевременной инвалидизации и смертности трудоспособного населения [Гогин Е. Е и соавт., 1997; Гранцианский Н. А., 1998].

Инсульты, являются основной причиной смерти лиц старше 40 лет [Celermajer D.S., 1997]. По смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультов — главных осложнений артериальной гипертензии, Россия занимает одно из первых мест в Европе. Известно, что степень повышения артериального давления коррелирует с частотой развития транзиторных ишемических атак и инсультов, увеличение роста смертности от церебральных катастроф связывают с повышением АД уже свыше 140/90 мм. рт. ст. [Иванова О.В., Соболева Г. Н. и соавт., 1997].

В новом определении Американского общества гипертензии указывается, что артериальная гипертензия — это прогрессирующий сердечно-сосудистый синдром, являющийся результатом сложных и взаимосвязанных причин. Ранние маркеры синдрома часто имеются до повышения давления крови, и поэтому гипертензия не может классифицироваться исключительно уровнями давления крови. Прогрессия тесно связана с функциональной и структурной перестройкой сердечнососудистой системы, которая, повреждая сердце, почки, мозг, сосуды и другие органы ведет к преждевременной заболеваемости и смерти [ASH Writing Group, 2005].

Основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний являются курение, АГ и гиперхолестеринемия (ГХС). Именно эти три фактора риска, а также пол и возраст вошли в известную таблицу SCORE Европейского общества кардиологов. Наиболее тяжелые последствия возникают при сочетании двух или более факторов риска.

Одним из ключевых звеньев патогенеза АГ является эндотелиальная дисфункция (ЭД), характеризующаяся дисбалансом между вазоконстрик-торами и вазодиллататорами [Затейщиков Д.А., 2000; Lahera V. et al., 1999]. Для оценки функции эндотелия производят измерение уровня оксида азота [Fuster V., Badimon J.J., Cjesebro J.H., 2002], эндотелина, простациклинов [Cicco G., 1999] и других биологически активных веществ, участвующих в регуляции функции эндотелия, являющихся основными маркерами его повреждения или дисфункции.

Адаптивная реакция эндотелия на местные и системные факторы зависит не только от вида раздражителя, но и от длительности воздействия. При хроническом воздействии, каким является повышенное артериальное давление, развивается устойчивый дисбаланс продукции антагонистов, что приводит не только к устойчивой гипертензии, но и к ремоделированию. сосудистой стенки с мышечной пролиферацией и фиброзом [Ярыгин Н.Е., Николаева Т. Н., Кораблев А. В., 1996; Berliner J.A., 1995].

Развитие ЭД тесным образом связано и с нарушениями метаболизма липидов [Sorensen К.Е. et al., 1994; Celermajer D.S.,. 1997]. Окисленные ЛПНП обладают высокой токсичностью, вызывают апоптоз сосудистых клеток, вазоконстрикторные реакции, то есть способствуют развитию ЭД [Шевченко Н.М., 1997; Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1995; Альтшулер Б. Ю. и соавт., 2005; Siow R.C.M. et al., 1999; Shoji Т. et al., 2000]. Таким образом, запускается цепь патологических процессов в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Поражения мозга, сердца и сосудов при АГ возможны при развитии атеросклеротической бляшки или диффузного утолщения стенки артерий [Kearney Р., 1999; Williams В., 2001; Paivansalo М., 2006].

Неблагоприятным прогностическим признаком является сочетание АГ с атеросклеротическим поражением сонных артерий, причем показано, что нестабильность бляшки, приводящая в дальнейшем к сосудистым катастрофам, чаще отмечается в зонах небольшого, а не максимального сужения артерий. Существует тесная взаимосвязь гипертрофии средней оболочки сонной артерии (увеличение комплекса интима-медиа) с развитием мозговых инсультов [Fyfe A.I. et al., 1997; Boutouyrie P., Bussy C., Hayoz D., Hengstler J., 2001].

Следовательно, изучение патогенеза поражения сонных артерий на ранних стадиях заболевания являются актуальным и целесообразным для. оптимизации результатов лечения. [Тарасова А. А., Стрункина И. В., Самсонова Л. Н., 2006; Ayida G., 1996; Bond G., 1999].

В связи с этим представляется оправданным оценка параметров, отражающих функциональное состояние эндотелия сосудов у больных эссенциальной АГ в сочетании с поражением сонных артерий, для выявления особенностей их взаимоотношения [Творогова М.Г., Ниязова Л. Э., Никитин С. В., 1992]. Кроме того, использование гипотензивных и гиполипидемических препаратов при лечении данной категории больных даст возможность получить дополнительную информацию для понимания механизмов развития ЭД при АГ с атеросклеротическим поражением сонных артерий [Титов В.Н., 1998; Bradford R.H., 1999].

Это послужило основой для определения цели и задач данного — исследования.

Цель исследования: выявить особенности нарушений функции, эндотелия в патогенезе поражения сонных артерий у больных эссенциальной артериальной гипертензией и их коррекция. Задачи исследования:

1. Изучить особенности нарушения липидного обмена у больных эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании со структурным изменением сосудистой стенки сонных артерий.

2. Оценить функциональное состояние эндотелия сосудов по содержанию оксида азота, фактора Виллебранда, эндотелина в плазме крови со структурными изменениями сосудистой стенки сонных артерий у больных эссенциальной артериальной' гипертензией с нормо-и гиперхолестеринемией.

3. Исследовать, соотношение комплекса интима-медиа общих сонных артерий поданнымультразвукового метода обследования у больных эссенциальной артериальной гипертензией с нормои гиперхолестеринемией.

4. Выявить взаимосвязь изменений' функциональной, активности? эндотелия: сосудов: с соотношением комплекса интима-медиа: общей' сонной' артерии в патогенезе поражений сонных' артерий у больных эссенциальной артериальной., гипертензией с нормои гиперхолестеринемией.

5. Оценить. результаты влияния антигипертензивной и гиполипидемической-терапии на комплекс: интима-медиа5 общей сонной артерии, функциональное состояние эндотелия сосудовлипидный обмен у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

Научная, новизна. Выявлено, что концентрация^ эндотелина — 1 в плазме кровиу пациентов с гиперхолестеринемией- (по содержанию общего холестерина выше 5,2 ' ммоль/л), превышает таковую у пациентов с нормохолестеринемией и увеличивается по мере прогрессирования степени тяжести эссенциальной артериальной’гипертензии, что говорит о преобладании вазоконстрикторных влияний-. эндотелия сосудов в патогенезе поражения сонных артерий у больных эссенциальной артериальной гипертензией и на фоне ее коррекции.

Показано, что у больных с гиперхолестеринемией максимальная. концентрация оксида азота в плазме крови, отмечается при I степени тяжести эссенциальной артериальной гипертензии, в то время как при П-й степени тяжести она: снижается, что способствует усилению деструктивных процессов в сосудистой, стенке и выраженности окклюзионных поражений сонных артерий.

Выявлено, что структурные изменения средней оболочки сонной артерии увеличение комплекса «интима-медиа») находится в прямой зависимости от уровня повышения эндотелина в плазме крови у больных артериальной гипертензией, что подтверждает роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогрессировании процессов ремоделирования в сосудистом русле.

Установлено, что коррекция артериального давления в комплексе с гиполипидемической терапией, проводимая у больных эссенциальной артериальной гипертензией, I степени тяжести с гиперхолестеринемией в сочетании со структурными изменениями стенки сонных артерий, приводит к нормализации комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии и исследуемых параметров функционального состояния эндотелия сосудов, а у больных II степени тяжести — их регрессу в сравнении с теми же показателями до лечения.

Практическая значимость работы. Необходимо использовать определение комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии и параметров функции эндотелия сосудов (эндотелина, фактора Виллебранда и оксида азота) у больных эссенциальной артериальной гипертензией с гиперхолестеринемией для оценки прогрессирования гипертензии и стратификации степени её тяжести.

Показатели эндотелий-зависимой релаксации сосудов в ходе мониторирования терапии больных эссенциальной артериальной гипертензией с холестеринемией информативны для оценки её эффективности.

Применение ингибитора АПФ (эналаприл), блокатора В-адрснорецептора (бисопролола) и статинов (аторвастатин) необходимо для лечения больных эссенциальной артериальной гипертензией с гиперхолестеринемией, так как их использование позитивно влияет на изменение показателей комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии и параметров функционального состояния эндотелия сосудов (N0, фактора Виллебранда и эндотелина).

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных эссенциальной артериальной гипертензией с гиперхолестеринемией, в отличие от больных с нормальным уровнем холестерина в плазме крови и со структурными изменениями стенки сонных артерий, отмечается преобладание вазоконстрикторных свойств эндотелия сосудов над вазодиллатирующим эффектом.

2. Прогрессировать эссенциальной артериальной гипертензии на фоне гиперхолестеринемии и выраженность нарушений функции эндотелия сосудов сопровождается структурной перестройкой стенки общей сонной артерии, о чем свидетельствует изменение комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии.

3. Комплексная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия наряду со стабилизацией артериального давления способствует нормализации показателей функционального состояния эндотелия и комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии у больных эссенциальной артериальной гипертензии со структурными изменениями стенки сонных артерий.

ВЫВОДЫ.

1. У больных эссенциальной артериальной гипертензией II степени тяжести со структурными изменениями стенки сонных артерий содержание липопротеидов низкой плотности в 1,3 раза превышало значения этого показателя у больных, страдающих АГ I степени тяжести.

2. Проведение курса гипотензивной и гиполипидемической терапии у больных эссенциальной артериальной гипертензией со структурными изменениями стенки сонных артерий приводило к нормализации показателей липидного обмена с особенно выраженными изменениями концентрации липопротеидов высокой плотности: у больных с эссенциальной артериальной гипертензией I степени тяжести произошло их увеличение в 1,6 раза, а в группе больных эссенциальной артериальной гипертензией II степени тяжести, данный показатель увеличился в 2 раза.

3. Нарушение функции эндотелия у пациентов эссенциальной артериальной гипертензией II степени тяжести в сочетании' с гиперхолестеринемией и со структурными изменениями стенки сонных артерий, проявляется в снижении уровня оксида азота в плазме крови на 60,8%, увеличение концентрации эндотелина — 1 в плазме крови на 66,6%, активности фактора Виллебранда в 1,5 раза, в сравнении с контрольными значениями. •.

4. Через три месяца от начала проведения гипотензивной и гиполипидемической терапии у пациентов эссенциальной артериальной гипертензии различной степени тяжести со структурными изменениями стенки сонных артерий, при с нормохолестеринемией, происходит нормализация функции эндотелия, по сравнению с пациентами с гиперхолестеринемией.

5. Прогрессирование эссенциальной артериальной гипертензии на фоне гиперхолестеринемии, сопровождающиеся выраженными нарушениями функции эндотелия сосудов, приводит к морфологическим изменениям стенки общей сонной артерии, о чем свидетельствует увеличение комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии в 2,3 раза, по сравнению с контрольными значениями и в 1,3 раза, по сравнению с результатами, полученными у больных с нормохо л естеринемией.

5.1 Комплексная гипотензивная и гиполипидемическая терапия способствует нормализации значений комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии у больных эссенциальной артериальной гипертензией I степени тяжести с нормои гиперхолестеринемией, II степени тяжести с нормохолестеринемией. У пациентов с артериальной гипертензией II степени тяжести с гиперхолестеринемией происходит уменьшение значений комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии в среднем на 30% относительно показателей до лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных эссенциальной артериальной гипертензией различной степени тяжести рекомендуется определение содержания оксида азота, эндотелина- 1 и фактора Виллебранда в плазме крови с последующей оценкой степени дисфункции эндотелия сосудов. Степень дисфункции эндотелия сосудов может быть использована в качестве критерия, определяющего осложнения в течении эссенциальной артериальной гипертензии, прогноз и оценку эффективности лечебного воздействия гипотензивных препаратов.

2. Ультразвуковое исследование общих сонных артерий с измерением комплекса интима — медиа необходимо проводить всем пациентам, начиная с I степени эссенциальной артериальной гипертензии. По степени утолщения интимомедиального слоя можно судить о вероятности возникновения осложненного течения эссенциальной артериальной гипертензии, сопровождающейся цереброваскулярной патологией.

3. Рекомендуется комбинированное применение гипотензивной и гиполипидемической терапии у пациентов эссенциальной артериальной гипертензией с гиперхолестеринемией с ранних стадий заболевания для снижения риска развития структурных изменений стенки сонных артерий и следовательно для предотвращения цереброваскулярных осложнений.