Сравнительный анализ морфометрических и функциональных параметров пациентов, оперированных по поводу односторонних расщелин первичного и вторичного неба в различные возрастные периоды

Одной из актуальных проблем современной медицины является реабилитация детей и подростков с врожденными расщелинами лица, занимающая особое место по своей важности, — сложности и множеству нерешенных вопросов, а также вследствие мультифакторности этой патологии (31). Врожденные расщелины губы и неба грубо нарушают функции различных жизненно важных органов и систем, приводят к деформациям средней зоны лица, дисгармонии развития лицевого скелета и негативно влияют на формирование психоэмоционального статуса детей. В соответствии с приказом МЗ^РФ .V 117 от 04.07.91 г. эти больные признаны детьми-инвалидами, что подчеркивает актуальность этой медико-социальной проблемы в России.

В отечественной и зарубежной литературе встречаются разрозненные сведения, касающиеся результатов лечения пациентов с различными видами расщелин оперированных в разные возрастные сроки, однако мы не обнаружили работ, характеризующих результаты терапии применительно к одному виду расщелин, когда оперативное вмешательство проводилось бы в различные возрастные периоды. Сравнительный анализ результатов лечения большинством авторов проводится с акцентом на каком-либо одном диагностическом критерии. Обычно применяется статический либо динамический анализ цефалограмм с оценкой роста и развития лицевого скелета, биометрический анализ гипсовых моделей челюстей, функциональная характеристика небно-глоточного затвора с использованием различных методов исследования, анализ речевых нарушений. По нашему мнению реализация" сравнительного анализа результатов оперативного лечеяюг пациентов с расщелиной неба возможна только при использовании комплексного диагностического алгоритма, включающего методы цефалометрического анализа, функциональный анализ окклюзии, биометрию диагностических моделей челюстей, — а такжеанализ артикуляционных: нарушений.

В пределах одной группы расщелин возможно возникновение множества вариантов взаиморасположения морфоструктурных элементов и поэтому нецелесообразно формулировать стандартный алгоритм лечения ортодонтического, хирургического и т. п.) всех вариаций. На сроки оперативного вмешательства может влиять протяженность расщелины, степень ее девиации, ширина и т. д. Небные сегменты почти во всех случаях смещаются медиально в результате чего происходит сужение расщелины на всем ее протяжении. Ширина твердого неба в дисталъных отделах, измеряемая: у основания альвеолярных гребней уменьшается: еще до восстановления целостности мягкого неба. Проведение велонластики оказывает незначительное влияние на уменьшение ширины расщелины, тогда как основную роль в этом процессе буде играть аппозиционный костный рост по медиальному краю палатинальных сегментов. Следствием восстановления целостности анатомических структур при полной односторонней расщелине губы и неба является три возможных варианта формирования верхнечелюстной зубной дуги (135). Первый вариант характеризуется торцевым сближением альвеолярных сегментов, в результате чего формируется относительно симметричная форма зубной дуги. Частичное наложение сегментов друг на друга приводит к коллапсу зубной дуги. Третий вариант встречается относительно редко и обычно носит временный характер. В этом, случае альвеолярные сегменты сближаются, но не контактируют друг с другом. Такая ситуация, может разрешиться частичным перекрытием сегментов или торцевым сближением.

В случае, когда уранопластика выполняется в. возрасте четырех лет, и на момент оперативноговмешательства у пациента отмечаетсяумеренно выраженная верхняявестибулоокюпозия, окклюзионные соотношения после операции со временем улучшаются. Таким образом, медиальное смещение малого сегмента приводит к улучшению окклюзионных взаимоотношений. По мнению ВегкоуИг у больных о полной расщелиной губы и неба боковые сегменты в большинстве случаев оказываются переразвитыми, а не коллапсированными (78).

Развитие палатинальных отростков происходит спонтанно, в непредсказуемые сроки и с непредсказуемой скоростью. Berkowitz указывает, что процессы роста в области неба характеризуются естественным потенциалом к увеличению тканевой массы, однако невозможно искусственно стимулировать эти процессы в большем объеме чем это определено генетически. Следовательно, аргумент в пользу проведения уранопластики в поздние сроки «нарушение роста вследствие хирургической травмы остеогенной зоны» может быть перекрыт контраргументами «непредсказуемость сроков и скорости роста, а также возможный генетически детерминированный дефицит остеогенной ткани"(79).

Т. Graber (1954) отмечает, что трехмерное нарушение роста обусловлено в основном рано выполненной уранопластикой, а-также являете* результатом неоднократных хирургических вмешательств. Однако существует много факторов, указывающих, что закрытие расщелины неба нужно производить в возрасте-до двух лет. Основным фактором, относительно которого следует определять сроки проведения уранопластики, является правильная функция речи в последующие возрастные периоды (100). По мнению А. А. Мамедова (37) первичную уранопластику целесообразно проводить в первые три года жизни ребенка, когда «только формируются предпосылки речи и начинается речевое развитие». Согласно данным И. И. Ермаковой и А. А. Мамедова если первичная уранопластика проводится после четырех лет, то у таких детей наблюдаются проблемы с голосом: падает сила, появляется осиплость, фонастезия, прекращается расширение голосового диапазона (25,37).

Время закрытия неба может регулироваться размером расщелины по отношению к размерам небных отростков. Исследуя интенсивность роста небных отростков, а также общий объем тканевых структур в области пораженного неба, Berkowitz с соавторами отрицают необходимость откладывать закрытие дефекта неба до пятилетнего возраста. По мнению авторов, наилучшим временем для проведения уранопластики является период, когда площадь расщелины составляет 10% от общей площади поверхности неба, латерально ограниченного альвеолярными гребнями. В большинстве случаев указанная пропорция реализуется в возрастном интервале от 18 до 24, месяцев. (78).

Немаловажную роль в определении прогноза лечения пациента с расщелиной губы и неба играет функциональный анализ окклюзионных взаимоотношений. Среди факторов, способных провоцировать развитие мышечно-суставной дисфункции у пациентов с расщелиной губы и неба можно выделить: нарушение механизма взаимодействия мышечных структур челюстно-лицевой области, увеличение частоты встречаемости окклюзионных аномалий, вторичных к врожденному пороку развития, вариации психосоциальных и стрессовых компонентов, связанных с дефектом. Все вышеперечисленные причины обуславливают высокую частоту мышечно-суставных симптомов у пациентов с расщелиной губы и неба (148). Субъективное ощущение щелкающих звуков в области ВНЧС значительно чаще наблюдается у индивидуумов без расщелины губы и неба, в то же время частота клинически регистрируемых щелчков не имеет принципиальных различий между группами пациентов с пороком развития и без такового (120). Объяснение данному феномену, возможно, следует искать в психоэмоциональной сфере наблюдаемых больных. Так, для больного с выраженным пороком развития (расщелиной неба) щелчки в области сустава не являются доминирующим признаком патологии и поэтому данный пациент не обращает на них внимание в той степени, в какой аналогичный клинический симптом рассматривается индивидуумом, не имеющим врожденной патологии.

Среди объективных симптомов дисфункции у большинства больных выявляется пальпаторная болезненность жевательной мускулатуры и области ВНЧС, суставные щелчки. При этом наиболее чувствительными при пальпации оказываются латеральная и медиальная крыловидные мышцы, следствием чего является ограничение диапазона функциональных экскурсий нижней челюсти.

8 ¦" ,.' '.

Между тем, по мнению некоторых авторов, диагностика функциональных нарушений зубочелюстной системы требует проведения комплексного исследования ее элементов и не всегда1 оправдано делать заключение о наличии подобных нарушений, используя только клинические методы исследования. Последняя сентенция приводит к выводу о необходимости детального динамического анализа зубочелюстного комплекса с использованием как клинических, так и инструментальных методов диагностики, вместе с тем доступных широкому кругу клиницистов. Степень топико-морфологических нарушений пораженных фрагментов верхней челюсти, а также выраженность окклюзионных аномалий слабо коррелирует с проявлением мышечно — суставной: симптоматики больных с расщелиной губы и неба, в отличие от пациентов не имеющих врожденного порока развития, где отмечаются выраженные коррелятивные взаимосвязи по данным параметрам (120). Вышесказанное возможно объясняется высокой степенью адаптации функциональных элементов зубочелюстной системы к имеющемуся пороку развития, что косвенно подтверждается отсутствием тесной взаимосвязи между проявлением у этих пациентов субъективных и объективных симптомов.

Как правило, частота встречаемости объективных признаков мышечно-суставной дисфункции значительно превышает субъективные ощущения самого пациента. Таким образом, дефицит информативной базы касающейся особенностей проявления, а также диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы у пациентов с врожденным пороком развития (ОВРГН) аргументирует проведение дальнейших исследований в данной области.

Важноеместо в комплексе лечебных мероприятий занимают рациональные ортодонтические и ортопедические методы лечения деформаций и дефектов зубных рядов, направленные на восстановление нарушенных: функций жевания, дыхания, речи, улучшения внешнего вида больного (7,.

9, 46, 51, 89). Анализ результатов ортодонтического устранения зубочелюстпых деформаций у больных с врожденными расщелинами по | литературным данным показывает, что необходим особый подход в их Г. ' '' ¦ Г ¦ ¦ ¦¦ лечениииндивидуальное планирование поэтапной ортодонтической терапии, выбор рациональных методов и средств ортодонтического лечения в зависимости от возраста больного, метода хейло и уранопластики, состояния зубов, вида расщелины, выраженности зубо-челюстных деформаций.

Особенно сложно исправлять аномалии положения зубов прилежащих к расщелине и деформации переднего отдела верхней челюсти (44, 46). Трудность лечения обусловлена тем, что расширение верхней челюсти у больных со сквозными расщелинами происходит в неблагоприятных условиях, когда в области небного шва нет костной основы, способной удерживать расширенные фрагменты верхней челюсти и, кроме того, рубцовая ткань после уранопластики создает настолько сильное напряжение, что съемные ортодонтические аппараты неэффективны, быстро приходят в негодность, и ортодонтическое лечение сопровождается рецидивами.

В последние пятнадцать лет в России для исправления зубочелюстных аномалий и деформаций применяется несъемная орто-донтическая эджуайз-техника. В связи с этим появились большие возможности для успешного лечения больных. Однако, в отечественной литературе недостаточно данных для использования этой техники у больных с врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба.

Цель исследования.

Характеристика краниофациальных, дентоальвеолярных, а также функциональных параметров у пациентов, оперированных по поводу односторонней расщелины губы и неба в различные возрастные периоды. Оценка артикуляционных нарушений в исследуемых группах пациентов.

Выявление особенностей ортодонтического лечения пациентов с указанной патологией. Для достижения цели в работе поставлены следующие задачи:

1. На основании данных цефалометрического исследования провести сравнительный анализ гнатокраниальных и дентоальвеолярных параметров пациентов, оперированных в различные возрастные периоды.

2. Оценить гармонию лица пациентов, имевших ОВРГН, используя индекс эстетики Johnson. Выяснить целесообразность применения указанного индекса в клинической практике.

3. Используя биометрический метод диагностики, дать сравнительную характеристику степени выраженности зубоальвеолярных деформаций в обследованных группах.

4. Провести анализ артикуляционных нарушений у пациентов с ОВРГН. Выявить корреляционные взаимосвязи между указанными нарушениями и наличием послеоперационных дефектов альвеолярного отростка и неба, а также величиной индекса Goslon.

5. Дать характеристику функциональной окклюзии у пациентов с ОВРГН.

6. Оценить продолжительность ортодонтического лечения у больных с ОВРГН, оперированных в различные возрастные периоды.

Научная новизна исследования.

Новизна работы заключается в том, что на основании комплекса исследований* впервые проводится сравнительный ситуационный анализ отдаленных результатов уранопластики, выполненной в различные возрастные периоды у пациентов с отдельно выделенной формой расщелины (ОВРГН).,.

Впервые у больных с ОВРГН проведен анализ динамических окклюзионных соотношений с использованием оригинального прибора графической регистрации движений нижней челюсти.

Приведены данные относительно продолжительности ортодонтической терапии больных, оперированных в различные возрастные сроки. и Практическая значимость работы.

Данные исследования позволят оптимизировать подходы к определению сроков оперативного закрытия расщелины неба, улучшить качество ортодонтического лечения в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с ВРГН. В работе приведены унифицированные методы анализа функциональной окклюзии, доступные широкому кругу клиницистов. Результаты исследования могут найти применение в отделениях детской челюстно-лицевой хирургии, ортодонтических отделениях стоматологических поликлиник.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из них 5 — в центральной печати, внедрено 1 рационализаторское предложение.

Выводы.

1. У всех пациентов с ОВРГН наблюдается укорочение длины основания верхней челюсти, максимально выраженное у пациентов из второй группы. Длина позадимолярной области у пациентов из первой и второй группы достоверно меньше, чем у индивидуумов из третьей группы. Цефалометрический анализ зубоальвеолярных нарушений показал отсутствие статистически значимых различий в группах пациентов, имевших ОВРГН.

2. Реализация вертикального типа роста достигала максимума у пациентов из второй группыМежду индивидуумами из первой и третьей группы не было выявлено статистически достоверных различий по данному параметру.

3. Максимальная диспропорция высоты лица определялась у обследованных индивидуумов из второй группы, минимальная — у пациентов из третьей группы. Асимметрия лица достоверно реже встречалась у пациентов из первой группы, чем у пациентов из третьей и второй группы. Индекс эстетики лица не позволил выявить статистически значимых различий между первой и третьей группами, тогда как вторая группа характеризовалась достоверно менее благоприятной фациальной эстетикой.

4. Укорочение верхнего зубного ряда в большей степени было выражено у пациентов из второй группы и в меньшей степени — у пациентов из третьей группы. Минимальная величина индекса высоты неба определялась у пациентов из первой группы, тогда как значения данного индекса у пациентов из второй и третьей группы статистически значимо не отличались друг от друга.

5. Выявляется значимая положительная корреляционная связь между результатами пробы Гутцмана и частотой встречаемости ороназальных дефектов (г = 0,67).

6. Гипербалансирующие суперконтакты встречаются у 27±4,3% пациентов в общей группе обследованных с ОВРГН. Использование артикулятора позволяет выявить 28% суперконтактов, не определяющихся при клиническом исследовании.

7. Длительность ортодонтического лечения у пациентов в период смены зубов не отличалась между первой и третьей группами, однако была короче, чем у пациентов из второй группы. В период формирования постоянного прикуса продолжительность активного лечения у пациентов из первой группы была короче, чем у пациентов из второй и третьей группы.

Практические рекомендации.

1. В процессе диагностики окюпозионных нарушении у пациентов с ОВРГН необходимо использовать артикулятор, выявляя, таким образом, скрытые окклюзионные интерференции.

2. Применение графического регистратора у больных с ОВРГН позволяет детализировать динамические нарушения окклюзии и скорректировать план комплексного лечения больных с данной патологией.

3.

Введение

промежуточной фазы лечения при переходе от тонкой нитиноловой дуги к ТМА ютилити дуге, с их одновременным использованием, позволяет избежать перегрузки пародонта резцов верхней челюсти в ходе исправления обратной резцовой дизокюпозии.

4. Своевременное устранение ороназальных дефектов способствует становлению правильной артикуляции у пациентов с ОВРГН.

5. Время проведения уранопластики в значительной степени определяют интенсивность роста лицевого скелета в вертикальной плоскости, а также формирование позадимолярной области у больных с ОВРГН.

6. Планирование этапов реабилитации пациентов с ОВРГН требует комплексной диагностики имеющихся нарушений с использованием унифицированных биометрических и функциональных методов исследования.

7. Отличительной особенностью больных с расщелиной губы и неба является значительное преобладание объективной клиники мышечносуставной дисфункции над субъективной симптоматикой данного нарушения.