Нарушения минерального обмена у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, и их коррекция

Актуальность темы

.

Наиболее социально значимой патологией из группы остеодистрофий является остеопороз (ОП). Это заболевание в настоящее время занимает четвертое место по распространенности в мире среди неинфекционных заболеваний, уступая только болезням сердечно—сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету (Беневоленская Л.И., 2003; Лесняк О. М., Евстигнеева Л. П., 2003).

В подавляющем большинстве случаев, остеопороз диагностируется на поздних стадиях, когда на фоне значительного снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), при незначительных нагрузках возникают переломы костей. Иными словами — сам по себе остеопороз имеет «немую» клинику и первыми проявлениями являются осложнения.

По данным ВОЗ, во многих случаях переломы становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений, влекут за собой потребность, в постоянном медицинском уходе, а также обусловливают ряд психологических и других проблем, значительно снижающих качество жизни, ведущих к инвалидности и нередко — смерти (Михайлов Е.Е., 2001).

Данная проблема особенно актуальна, учитывая мировую тенденцию к увеличению среднего возраста населения и, соответственно, к увеличению численности старшей возрастной группы. Согласно прогнозу ряда эпидемиологов к 2040 году частота переломов шейки бедра и, соответственно, связанные с ними материальные потери возрастут втрое.

В современной, классификации вторичного остеопороза, состояние после резекции желудка выделено в отдельный пункт. Публикации о взаимосвязи этих патологий в иностранной литературе появились еще в 60-е годы XX века (Deller DJ., Edwards R.G., Addison M., 1963; Hall G.D., Neale G. 1963; Caniggia A., Gennari G., Cesari L., 1964; Morgan D.B., Paterson C.R., Woods C.G., Pulvertaft C.N., Fourman P., 1965; Thompson G.R., Neale G., 5.

Watts J.M., Booth C.C., 1966). Даже с учетом несовершенства диагностических методик ОП того времени, исследователи указывали на актуальность данной проблемы и подтверждали свои гипотезы результатами сотен наблюдений. В отечественной литературе публикации по данной теме единичны и большинство из них относится к 80−90м годам XX века и так же основываются на данных традиционного рентгеновского исследования костей конечностей и* позвонков (Шульцев Г. П., Висин А. Н., 1985; Карлова Н. А., Котова С. М., 1992).

За последние 15−20 лет разработаны и внедрены в практику принципиально иные методики исследований, накоплен, существенный опыт в диагностике и коррекции ОП, однако, особенностям данного заболевания у пациентов, перенесших резекцию желудка в зарубежной и отечественной литературе не оказано значительного внимания, а в существующих публикациях старшая возрастная группа (пожилой и старческий возраст) отдельно не рассматривалась.

Правильная и своевременная диагностика ОП позволяет существенно повысить эффективность лечения, а так же способствует совершенствованию дифференциальной диагностики среди остеодистрофий различной этиологии.

Цель и задачи исследования

.

Целью исследования является оптимизация диагностики нарушений минерального обмена у больных, перенесших резекцию желудка и оценка эффективности медикаментозной коррекции вторичного остеопороза у данных пациентов.

Для достижения поставленной цели выдвигаются следующие задачи:

1. Изучить распространенность остеопений в группе пациентов пожилого и старческого возраста (60—89 лет).

2. Изучить особенности минерального обмена в пожилом и старческом возрасте и его патологические изменения после резекции желудка.

3. Изучить возможности метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии костной ткани при комплексном обследовании больных пожилого и старческого возраста, ранее перенесших резекцию желудка.

4. Определить степень нарушения гомеостаза метаболитов костной ткани в зависимости от типа перенесенной пациентом резекции желудка и определить наиболее физиологичный способ операции с позиции сохранения гомеостаза костной ткани.

5. Оценить возможности медикаментозной коррекции остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, остеопороз встречается значительно чаще, чем в контрольной группе (68,6% и 31,0% соответственно), при этом нарушения минерального обмена после перенесенной резекции желудка связаны с развитием постгастрорезекционных синдромов и выключением из процессов пищеварения проксимальных участков тонкой кишки.

2. Наиболее точным в диагностике остеопений у пациентов, перенесших резекцию желудка, является метод двухэнергетической рентгенологической абсорбциометрии, позволяющий выявить снижение минеральной плотности костной ткани с точностью до десятой доли процента.

3. Степень нарушения минерального обмена зависит от типа перенесенной резекции желудка: наименьшая отмечается после пилоруссохраняющей резекции желудка (ПСРЖ), что связано с максимальным сохранением физиологических процессов в желудочно-кишечном тракте, а наибольшая — после резекции желудка по типу Бильрот II.

4. Медикаментозную коррекцию вторичного остеопороза у пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, следует проводить по стандартным схемам. Это имело положительный эффект в виде увеличения минеральной плотности костной ткани до 1,5—2% в течение 12 месяцев.

Научная новизна.

Путем использования метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии получены данные о различии частоты встречаемости и степени нарушений минерального обмена у больных, перенесших различные типы резекции желудка. На основании оценки результатов обследования определены типы резекции желудка, в наименьшей степени влияющие на гомеостаз метаболитов костной ткани. Научно обоснована необходимость профилактики вторичного остеопороза у пациентов, перенесших резекцию желудка.

Практическая значимость работы.

Обоснована необходимость исследования минерального обмена у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, независимо от наличия симптоматики остеопороза. Доказано, что остеоденситометрия является наиболее чувствительным и достоверным методом диагностики остеопений. Выявлено, что степень нарушения гомеостаза костной ткани зависит от типа перенесенной резекции желудка. Установлена эффективность коррекции нарушений минерального обмена у пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, приемом синтетического кальцитонина, назначением препаратов кальция, витамина О и диеты. Установлено, что эффективность медикаментозной коррекции минерального обмена в данной группе пациентов практически не зависит от типа перенесенной резекции желудка.

Личный вклад автора.

Осуществление набора пациентов в основную и контрольную группу, проведение клинического обследования и лечебных мероприятий, систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования.

Апробация работы и публикации.

Материалы данной диссертационной работы обсуждены и доложены на научной конференции молодых ученых СПбМАПО (СанктПетербург, 2005 г., 2006 г.), научно-практической конференции, посвященной пятилетию кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (Санкт-Петербург, 2007 г.).

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, 2 — в изданиях, аттестованных ВАК.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава и в практическую работу отделения общей хирургии СПб ГУЗ «Госпиталь для Ветеранов войн».

Структура и объем диссертации

.

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов обследования и медикаментозной коррекции, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 158 источников, из которых 94 отечественных и 64 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками.

выводы.

1. У лиц пожилого и старческого возраста, не имеющих органоуносящих операций на желудочно-кишечном тракте в анамнезе, остеопороз выявляется в 31% случаев, остеопения — в 49% случаев и вариант нормы — в 20% случаев.

2. Нарушения минерального обмена в пожилом и старческом возрасте после резекции желудка усиливаются в связи с развитием постгастрорезекционных синдромов и выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа пищевых масс (при резекции по Бильрот И).

3. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия костной ткани при комплексном обследовании больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, является наиболее точным методом определения минеральной плотности костной ткани.

4. Остеопороз в группе пациентов, перенесших пилоруссохраняющую резекцию желудка встречается в 56,3%- после операции по Бильрот I — в 69,8% наблюдений и, после резекции желудка по Бильрот II — в 74,5% наблюдений. Следовательно, наименьшие нарушения гомеостаза костной ткани отмечены у пациентов, перенесших пилоруссохраняющую операцию, что обусловлено сохранением порционной эвакуации из культи желудка и участием в пассаже химуса всех отделов тонкой кишки, включая двенадцатиперстную.

5. Медикаментозная коррекция остеопороза после резекции желудка в старшей возрастной группе пациентов эффективна и на фоне приема синтетического кальцитонина лосося (миакальцика) позволяет увеличить минеральную плотность костной ткани на 1,5−2% за 12 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, необходим динамический контроль основных показателей метаболизма костной ткани с кратностью 1 раз в 6 месяцев.

2. Достоверным показателем снижения костной массы является определение минеральной плотности костной ткани методом рентгеновской остеоденситометрии, на величину данного показателя следует опираться при установлении диагноза.

3. После резекции желудка пациентам необходимо профилактически обеспечить адекватное поступление экзогенного кальция (диета и таблетированные препараты) и витамина D, а при значительном снижении минеральной плотности костной ткани до величин более -1,0 ББ следует назначать препарат кальцитонина (в данном исследовании — миакальцик).

4. На фоне начатой терапии контрольные обследования целесообразно проводить 1 раз в 6 месяцев, критериями положительной динамики следует считать увеличение минеральной плотности костной ткани. Кроме этого, повышение уровня содержания кальция в крови и в суточной моче, уровня фосфора в суточной моче и уровня активности щелочной фосфатазы в крови следует расценить, как признаки активации костного метаболизма.

5. Методом выбора при оперативном лечении гастродуоденальных язв следует считать резекцию желудка с сохранением пилорического жома с учетом степени нарушения минерального обмена в отдаленном послеоперационном периоде.