Нарушения статодинамической функции при протезировании конечностей у больных с церебральной неврологической патологией: механизмы и клиническое значение

Актуальность исследуемой проблемы Наблюдаемый рост дорожно-транспортного и производственного травматизма обуславливает возрастание сочетанных травм ОДА и головного мозга. Последствия политравм в 15,2% случаев являются причиной инвалидности [47]. Характерно, что повреждение ОДА в сочетании с ЧМТ выявляются в 2045% случаев [81]. Через 2−4 месяца после ЧМТ, даже легкой степени, различная посттравматическая церебральная патология определяется у 70% больных [139]. Различные травмы и их последствия являются одной из основных причин ампутации нижней конечности [121, 136].

Несмотря на успехи последних лет в области ангиохирургии и фармакотерапии, показатели летальности и инвалидизации больных с ОЗА нижних конечностей остаются высокими [117, 230]. Наиболее частой причиной утраты нижней конечности являются ОЗА [43, 52, 118, 205]. Вследствие генерализации и тенденции к прогредиентному течению, при облитерирующем атеросклерозе имеют место сочетанные поражения артерий нижних конечностей и церебральных сосудов [115, 149], что приводит к развитию цереброваскуляр-ной патологии [133, 159, 224].

В вопросах ранней инвалидности и смертности проблема СД и его осложнений приобретает все возрастающее значение [5, 26, 100], причем наличие СД в десятки раз повышает риск утраты нижней конечности [74, 89, 107, 225]. Весьма высока вероятность церебральной патологии у данного контингента больных, вследствие развития диабетической микрои макроангиопатии [31,54, 116, 173].

Лица после ампутации нижней конечности вследствие ОЗА, травматических повреждений, осложнений СД составляют основной контингент инвалидов, нуждающихся в протезировании [4, 49, 60, 74, 107].

Реабилитация инвалидов с ПАДНК посттравматического, сосудистого, диабетического генеза, имеющих сопутствующую церебральную неврологическую патологию представляет важную медико-социальную задачу, многие аспекты которой еще недостаточно изучены. Только в единичных научных публикациях констатируется факт наличия церебральной неврологической патологии у инвалидов с ПА ДНК различного генеза [24, 59, 76, 127], но не указываются варианты ее проявления и их влияние на результат двигательной реабилитации. Практически отсутствуют систематизированные сведения и конкретные рекомендации по основополагающим аспектам первичного протезирования, таким как перечень противопоказаний, тактике и методам рациональной подготовки к протезированию с учетом конкретных факторов, лимитирующих восстановление локомоторной функции. Трудности разработки рациональных методов реабилитации пациентов с ПАДЕЖ в значительной мере обусловлены недостаточными сведениями о значении церебральной неврологической патологии в патогенезе нарушений статодинамической функции. Известно, что после ампутации конечности на уровне голени или бедра статодинамическая функция лимитируется наличием анатомического дефекта и без проведения специальных медико-технических мероприятий компенсировать дефицит функции невозможно. Однако остается невыясненной роль сопутствующей церебральной неврологической патологии в механизмах, обусловливающих патогенез этих нарушений, и ее влияние на восстановление функции опоры и передвижения в процессе протезирования нижних конечностей.

Таким образом, исследование механизмов нарушения статодинамической функции в процессе протезирования нижних конечностей при сопутствующей церебральной неврологической патологии и формирование на их основе патогенетически обоснованных противопоказаний к протезированию является актуальной задачей.

Цель исследования Установить механизмы нарушений статодинамической функции и их клиническое значение при протезировании нижних конечностей у больных с сопутствующей церебральной неврологической патологией.

Задачи исследования.

1. Исследовать структуру церебральной неврологической патологии у больных с постампутационными дефектами нижних конечностей посттравматического, сосудистого и диабетического генеза.

2. Исследовать механизмы нарушений статодинамической функции у больных с постампутационными дефектами нижних конечностей при сопутствующей церебральной неврологической патологии и определить факторы, лимитирующие ее восстановление в процессе протезирования.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты двигательной реабилитации у больных с сопутствующей церебральной неврологической патологией.

4. Разработать патогенетически обоснованные противопоказания к протезированию у больных с постампутационными дефектами нижних конечностей и сопутствующей церебральной неврологической патологией.

Научная новизна Впервые исследована структура сопутствующей церебральной неврологической патологии у больных с постампутационными дефектами нижних конечностей посттравматического, сосудистого, диабетического генеза. Показано, что она реализуется в виде последствий черепно-мозговой травмы и цереб-роваскулярной патологии.

Впервые изучено влияние сопутствующей церебральной неврологической патологии на восстановление статодинамической функции у больных с постампутационными дефектами нижних конечностей, а также механизмы ее нарушений и их клиническое значение при протезировании. Определены факторы, лимитирующие восстановление локомоторной функции в процессе двигательной реабилитации.

Описаны особенности стабилометрической картины у больных с кохлео-вестибулярным, паркинсоноподобным синдромом, а также постинсультным гемипарезом.

Впервые разработаны патогенетически обоснованные противопоказания к протезированию нижних конечностей в зависимости от характера проявлений сопутствующей церебральной неврологической патологии, а также определена тактика подготовки к протезированию с учетом факторов, лимитирующих восстановление локомоторной функции.

Практическая значимость Исследование проводилось в рамках НИР 05−97 (Гос.рег. № 01.9.70.7 305) «Разработка тактики подготовки к протезированию и протезирование инвалидов с постампутационными дефектами нижних конечностей при сопутствующей дисциркуляторной, посттравматической, диабетической энцефалопатии», осуществляемой в соответствии с планом научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ Министерства труда и социального развития Российской Федерации в рамках Федеральной целевой программы «Разработка и производство средств протезирования, строительство, реконструкция и техническое перевооружение протезно-ортопедических предприятий» .

Установлены, факторы, лимитирующие возможности двигательной реабилитации и определена тактика подготовки к протезированию нижних конечностей в зависимости от факторов, лимитирующих восстановление статодина-мической функции у лиц с ПАДНК и сопутствующей церебральной неврологической патологией. Разработаны патогенетически обоснованные противопоказания к протезированию конечностей у лиц с ПАДНК в зависимости от характера проявления сопутствующей церебральной неврологической патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сопутствующая церебральная неврологическая патология у больных с ПАДНК проявляется в виде широкого спектра неврологических синдромов, которые можно разделить на 4 группы: не влияющие на восстановление функции опоры и передвиженияопосредованно лимитирующие функцию опоры и передвижениянепосредственно лимитирующие функцию опоры и передвиженияусугубляющие неврологические нарушения в процессе восстановления функции опоры и передвижения.

2. Механизмы нарушений статодинамической функции у больных с ПАДНК и сопутствующей церебральной неврологической патологией обусловлены: при кохлеовестибулярном синдроме — нарушением статики, равновесия и координации движенийпри паркинсоноподобном синдроме — посту-ральными и локомоторными нарушениями в виде гиперстабильности и гипо-мобильностипри психоорганическом синдроме — нарушением мотивации к ходьбе на протезе. У больных с ПАДНК и постинсультным гемипарезом механизм нарушения статодинамической функции определяется латерализацией пареза по отношению к ПАДНК, а также снижением опороспособности культи конечности при наличии пареза на стороне культи.

3. При формировании противопоказаний к протезированию у больных с ПАДНК и церебральной неврологической патологией, учитывается: а) наличие неврологических синдромов, лимитирующих возможность восстановления статодинамической функции (постинсультный парез на стороне культи, кохлеовестибулярный и паркинсоноподобный синдром, психоорганический синдром со снижением уровня мотиваций) — б) возможность возникновения преходящего или острого нарушения мозгового кровообращения при физической нагрузке в процессе ходьбы на протезе.

Апробация работы Материалы диссертации были доложены на: Второй межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири» (Омск, 1993) — Международной конференции «Охрана здоровья населения угледобывающих районов» (Ленинск-Кузнецкий, 1997) — II Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation (Valencia, Spain, 1998) — Второй Северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998) — 18th World Congress of the International Union of Angiology (Tokyo, Japan, 1998) — Всероссийской конференции «Диагностика и лечение политравм» (Ленинск-Кузнецкий, 1999) — Научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (Новокузнецк, 2003) — Восьмом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 37 таблиц, 6 рисунков.

Список литературы

включает 235 источников, из них 157 работ отечественных и 78 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с постампутационными дефектами нижних конечностей и последствиями черепно-мозговой травмы до 50 лет в структуре сопутствующей церебральной неврологической патологии в 35,8% случаев преобладает синдром вегетативно-сосудистой дистонии и в 28,4% - гипертензионно-гидроцефальный синдром, в возрастной группе старше 50 лет в 70,0% - кохлеовестибулярный синдром и в 30,0% - психоорганический синдром.

2. У больных с постампутационными дефектами нижних конечностей вследствие облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета в структуре дисциркуляторной и диабетической энцефалопатии преобладает кохлеовестибулярный синдром — 35,9% и 39,1% соответственно, а также в 18,9% случаев выявляется последствие церебрального инсульта в виде спастико-паретического гемисиндрома и в 11,7% случаев на этапе протезирования возникает острое или преходящее нарушение мозгового кровообращения.

3. Наличие неврозоподобных расстройств, эпилептического синдрома, синдрома вегетативно-сосудистой дистонии и гипертензионно-гидроцефальнош синдрома в структуре церебральной патологии не оказывает непосредственное влияние на восстановление статодинамической функции, однако в 65,4% случаях требуется проведение корригирующей терапии в процессе двигательной реабилитации.

4. Преходящее и острое нарушение мозгового кровообращения во всех случаях исключает проведение реабилитационных мероприятий и является временным противопоказанием к протезированию. После купирования признаков нарушения мозгового кровообращения в 81,8% случаев протезирование конечности может быть продолжено.

5. При постинсультном гемипарезе изменения стабилограммы свидетельствуют о снижении опороспособности культи или сохраненной конечности. Локализация пареза на стороне культи бедра лимитирует восстановление статодинамической функции в 100,0% случаев и является противопоказанием к протезированию. Локализация пареза на стороне культи голени или сохраненной конечности является относительным противопоказанием к протезированию и лимитирует восстановление статодинамической функции в 10,0 — 25,0% случаев.

6. Кохлеовестибулярный синдром сопровождается увеличением амплитуды девиаций центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости, длинны и площади статокинезограммы, коэффициента Ромберга, а паркинсо-ноподобный синдром — снижением. Восстановление статодинамической функции ограничено в 32,6% случаев у больных с кохлеовестибулярным синдромом и в 35,0% - с паркинсоноподобным синдромом, а при их комбинации в 56,8% случаев, что является относительным противопоказанием к протезированию.

7. Психоорганический синдром, с выраженными нарушениями в сфере когнитивных процессов, в структуре дисциркуляторной энцефалопатии не оказывает непосредственного влияния на статодинамическую функцию, однако в 27,6% случаев, как в ближайшем, так и отдаленном периоде реабилитации лимитирует ее восстановление за счет снижения уровня мотивации на освоение протеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Абсолютными противопоказаниями к протезированию нижней конечности являются: острое нарушение мозгового кровообращения, в сроки не ранее трех месяцев от начала заболеванияпреходящее нарушение мозгового кровообращенияпоследствие церебрального инсульта в виде спастико-паретического гемисиндрома и при наличии пареза на стороне постампутационного дефекта бедра.

2. Относительными противопоказаниями к протезированию нижней конечности являются: последствия ЧМТ — синдром вегетативно-сосудистой дис-тонии с частыми вегетативно-висцеральными кризами, эпилептический синдром с частыми генерализованными судорожными припадками, гипертензион-но-гидроцефальный и кохлеовестибулярный синдром в стадии декомпенсациипоследствия церебрального инсульта с учетом выраженности неврологических нарушений, уровня постампутационного дефекта и его латерализации по отношению к постинсультному парезудисциркуляторная и диабетическая энцефалопатия — кохлеовестибулярный и паркинсоноподобный синдром, психоорганический синдром с выраженными нарушениями в сфере когнитивных процессов и снижением уровня мотиваций, комбинированные варианты перечисленных синдромов.

3. Тактика подготовки к протезированию больных с постампутационным дефектом нижних конечностей включает целенаправленную коррекцию сопутствующей церебральной неврологической патологии, в зависимости от характера ее проявления, с дифференцированным применением как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения (рефлексотерапия, физиотерапия, различные методы ЛФК, массаж).

4. При наличии у больных синдромов, не оказывающих влияния на восстановление статодинамической функции или опосредованно лимитирующих ее восстановление, протезирование конечности может быть осуществлено ам-булаторно, а при наличии синдромов, непосредственно лимитирующих восстановление статодинамической функции, протезирование целесообразно осуществлять в условиях реабилитационного центра либо стационара протезно-ортопедического предприятия.