Научное обоснование совершенствования системы организации онкогинекологической помощи в крупных городах

Актуальность темы

исследования. На протяжении последних десятилетий в Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. В структуре смертности населения нашей станы злокачественные новообразования занимают второе место после болезней сердечно — сосудистой системы (Чиссов В. И., 1999; Лежнин В. Л., Ползик Е. В., 2003; Parkin D. М. et. al-, 1992). При этом по данным В. И. Чиссова и соавт. (2002) в структуре контингентов больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях России в 2000 году, доля лиц со злокачественными новообразованиями женской половой системы составляет 23,2%, и этот показатель имеет тенденцию к росту. Указанное обусловлено крайне недостаточным использованием современных методов раннего выявления заболеваний, неэффективностью профилактических осмотров населения, диспансерного наблюдения за больными с хроническими и предопухолевыми заболеваниями, недостаточной онкологической настороженностью врачей акушеровгинекологов (Чиссов В. И. и соавт., 2003).

В последнее десятилетие из-за резкого снижения профилактической работы с населением уменьшается процент активного выявления злокачественных новообразований. В 1999 г. этот показатель снизился до 9,2%, а на ряде территорий составил менее 2%. Все это привело к тому, что каждый четвертый пациент выявляется в IV стадии злокачественного новообразования, а при такой визуальной локализации, как шейка матки, IV стадия диагностируется у 39,6% больных. Следствием данных процессов является то, что каждый третий выявленный больной со злокачественным новообразованием умирает в течение года.

Рост числа злокачественных заболеваний репродуктивной системы, высокий уровень запущенности онкопатологии и одногодичной летальности требуют разработки новых наиболее эффективных, но менее затратных организационных мер по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний у женщин с целью формирования комплексных территориальных противораковых программ. Их обоснование невозможно без тщательного научного анализа сложившейся ситуации в различных регионах, что и обуславливает актуальность данной работы.

Целью настоящего исследования является разработка мер по совершенствованию системы организации онкогинекологической помощи на основе оценки эффективности диагностики, методов, объёмов оказания медицинской помощи и результатов проведенного лечения больных со злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести сопоставительный анализ уровня и динамики заболеваемости и смертности женщин от различных форм новообразований женских половых органов в РФ и Санкт-Петербурге.

2. Представить медико-социальную характеристику больных с онкогинекологической патологией и факторов, влияющих на ее возникновение.

3. Изучить особенности организации работы онкогинекологической помощи населению крупного города в современных условиях. Провести анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.

4. Оценить эффективность диагностики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы на догоспитальном этапеобъем и результативность медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре.

5, Разработать систему мер по улучшению качества медицинской помощи больным с онкогинекологической патологией.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые за последнее десятилетие произведено изучение состава больных с онкогинекологической патологией, факторов риска ее возникновения и причин поздней обращаемости за медицинской помощью в условиях крупного городана основании анализа ряда статистических показателей и результатов социологического опроса оценено качество оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы на всех ее этапах.

Практическая значимость работы обусловлена тем, что намечены пути совершенствования системы онкогинекологической стационарной и амбулаторной помощи населению крупного города, доказана актуальность совершенствования диагностики раковых процессов у женщин и возрождения системы профилактических осмотров. Подтверждена роль отдельных факторов риска развития онкогинекологического рака, что важно для разработки системы мероприятий по его профилактике и своевременному выявлению. Практическое значение имеет выявленная необходимость-, повышения медицинской грамотности и активности женщин и предложения по совершенствованию их гигиенического обучения и воспитания.

Результаты исследования используются в деятельности крупных многопрофильных стационаров города, имеющих в составе гинекологические отделения, а также в деятельности онкогинекологов отделений амбулаторно-поликлинического звена. Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены:

— на научно-практической конференции «Здоровье женщины.

Вопросы профилактики и оздоровления" (СПб., 02−04.03,2005 г.), на международной научной конференции «Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса» (СПб.,.

09.06.2005 г.), на международном молодежном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб., 07.12.05 г.), на научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб.,.

22.09.2006 г.),.

— на международной конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 18−19.10.2006 г.),.

— на заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (01.12.06).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В структуре больных с онкогинекологической патологией госпитализированных в медицинские учреждения г. Санкт-Петербурга преобладают женщины 40−59 лет. Среди исследуемой группы преобладают пациентки с поражением тела матки. В большинстве случаев госпитализация данной совокупности пациентов имеет плановый характер, при этом ведущим методом выявления заболевания является обращение за медицинской помощью. Высок процент случаев выявления опухолей в запущенных стадиях заболеваниями.

2. Основными факторами риска возникновения новообразований являются: наличие нарушения менструального цикла, раннее (до 16 лет) начало половой жизни, большое (более 4-х) количество половых партнеров, наличие абортов, хронической гинекологической патологии, заболеваний, передающихся половым путем, профессиональных вредностей преимущественно химического характера, связанных с радиационным излучением и воздействием электрического поля, курения, психотравмирующих ситуаций.

3. Важнейшим фактором, влияющим на позднюю выявляемость онкогинекологической патологии является низкий уровень медицинской грамотности женщин.

4. В настоящее время отсутствует система полноценной профилактики и своевременного выявления больных с онкогинекологической патологией. Требует совершенствования качество медицинской помощи данным больным на догоспитальном этапе и в стационаре.

ВЫВОДЫ.

1. Динамика заболеваемости женщин онкологическими заболеваниями женских половых органов является неблагоприятной. В Российской Федерации за период с 1994 г. по 2004 г. показатели заболеваемости раком шейки матки увеличились с 15,2 до 16,7 случая (на 100 тыс. населения) (темп прироста — 9,7%) — тела матки — с 16,3 до 21,9 (на 100 тыс. населения) (темп прироста — 34,1%) — раком яичников — с 13,9 до 15,8 (на 100 тыс. населения) (темп прироста — 17,7%). Смертность от данной патологии за анализируемый период осталась практически неизменной: при раке шейки матки — 7,98 и 7,86 случая (на 100 тыс. населения) соответственнотела матки — 8,3 и 8,1- опухолей других локализаций-11,7 и 11,8.

По сравнению с РФ в Санкт-Петербурге показатели заболеваемости выше и продолжают увеличиваться в динамике: заболеваемость раком шейки матки увеличились с 13,1 до 17,4 (на 100 тыс. населения) (темп прироста — 22,1%>) — тела матки — с 19,7 до 27,3 (темп прироста — 26,9%) — раком яичников — с 17,7 до 22,3 (темп прироста — 24,9%). Выше в Санкт-Петербурге и имеет тенденцию к дальнейшему росту смертность от новообразований женских половых органов. Смертность от рака шейки матки с 1990 г. по 2004 г. увеличилась с 7,5 до 9,6 (на 100 тыс. населения) (темп прироста -'19,5%), рака яичников с 1999 г. по 2004 г. — с 14,6 до 15,2 (темп прироста — 3,5%), от рака тела матки — с 11,2 до 11,3.

2. В возрастной структуре женщин с онкогинекологической патологией преобладают пациентки 50−59 (28,2%), 40−49 (23,1%), 60−69 лет (19,1%о). Преобладающей локализацией опухоли является тело матки (41,7% всех случаев) — следующие ранговые места составляют новообразования яичников (29,3%), шейки матки (24,5%), вульвы (4,5%). Возрастная структура женщин с различной локализацией опухолей отличается: при раке вульвы в ней преобладают (с удельным весом 40%) пациентки 70 лет и старшепри раке шейки матки — 40−49 лет (33,9%>), тела матки и яичников — 50−59 лет (36,2% и 31,5% соответственно).

3. Работа по профилактике и раннему выявлению онкопатологии в лечебно-профилактических учреждениях является недостаточно эффективной. Более трети (34,8%) случаев онкопатологии женской половой системы диагностируется в запущенных стадиях (Ш-23,2% и IV- 11, б%о). В большинстве (82,5%) случаев онкологическое заболевание было выявлено при самостоятельном обращении пациенток за медицинской помощью и только в 6,8% - при профилактическом осмотре. Почти каждая пятая (19,6%) пациентка с онкогинекологической патологией была госпитализирована в экстренном порядке.

4. Среди неблагоприятных факторов в анамнезе проанализированной совокупности женщин можно отметить: наличие нарушений менструального цикла (17%) — раннее (до 16 лет) начало половой жизни (у 15,3%>) — большое (более 4-х) количество половых партнеров (у 20%) — наличие абортов (у 70%, в том числе многократных — у 32%) — хронической гинекологической патологии (у 42,2%) — заболеваний передающихся половым путем (у 12,5%) — профессиональных вредностей (у 32,3%) преимущественно химического характера и связанных с радиационным излучением, воздействием электрического поляпсихотравмирующих ситуаций (у 49%).

5. Важным фактором, влияющим на позднее выявление онкологической патологии, является низкая санитарная грамотность и медицинская активность женщин. 40% из них до возникновения заболевания обращались к врачу акушер-гинекологу только при появлении каких-либо жалоб. Почти половина (43,3%) женщин обратились к онкогинекологу через год и позже после появления первых симптомов заболевания. Факт самолечения имеющейся патологии отметили 17% женщин.

6. Требуют совершенствования уровень организации и качество оказания онкогинекологической помощи. Среди опрошенных пациенток 24% были частично, а 28% полностью неудовлетворены качеством медицинской помощи в женской консультации (преимущественно вследствие нарушения медперсоналом деонтологических принципов и необходимости длительного ожидания приема) — 26% и 34% соответственно — качеством помощи в консультативной помощи в поликлинике городского онкодиспансера (преимущественно вследствие необходимости длительного — в ряде случаев более месяцаожидания консультации) — 42% и 6% - качеством стационарной помощи (в основном вследствие низкого уровня сервиса, а также из-за нарушений деонтологических принципов). Минимальное время ожидания госпитализации после установления диагноза составило 31 день. Следствием несвоевременного выявления, явки и начала лечения заболевания является его недостаточная эффективность: в течение 2005;2006 года у 10,8%) женщин отмечался рецидив, а в 12,5% наступил летальный исход.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо возобновить практику массовых профилактических осмотров женщин с внедрением новых скрининговых программ, направленных на выявление групп риска по развитию онкопатологии, с последующим диспансерным наблюдением данной категории лиц. Финансирование проведения данных мероприятий необходимо предусмотреть в системе обязательного медицинского страхования или в рамках соответствующих целевых комплексных программ.

2. При посещении женщиной женской консультации врачи акушеры-гинекологи должны проводить соответствующий скрининг (с использованием необходимых дополнительных методов исследования), направленный на выявление онкогинекологических процессов разной локализации. Кратность проведения скрининга должна составлять не реже одного раза в год, а в группах риска по онкопатологии — при каждом посещении.

В отчеты женской консультации целесообразно включить показатели, характеризующие данное направление их работы, которые следует учитывать при проведении лицензирования и аккредитации, аттестации медицинского персонала.

Необходимо предусмотреть реализацию и финансирование скрининговых программ, возможности диспансерного наблюдения женщин из групп риска в амбулаториях, семейными врачами (врачами общей практики), а также акушерами-гинекологами коммерческих медицинских организаций.

3. Органам управления здравоохранением следует усилить работу, выступая его координатором в масштабах города, по санитарно-гигиеническому воспитанию населения с целью его активного вовлечения в программы формирования здорового образа жизни, воспитания должного уровня медицинской грамотности (в том числе, в области культуры сексуальных отношений) и медицинской активности всех слоев населения. Данная работа должна быть четко спланирована, носить адресный характер и иметь целевое финансирование.

4. Администрации амбулаторных учреждений следует усилить контроль за соблюдением медицинским персоналом требований этики и деонтологии, в том числе организовать периодическое проведение социологических опросов пациенток с целью изучения уровня их удовлетворенности (причин неудовлетворенности) качеством оказанной медицинской помощи. Предусмотреть возможность дифференциальной оплаты труда персонала в зависимости от результатов анкетирования. В каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо проанализировать длительность ожидания приема врачей (консультаций тех или иных специалистов) и разработать меры по совершенствованию организации работы лечебно-профилактического учреждения, направленные на ее сокращение.

5. Для повышения уровня удовлетворенности больных качеством стационарной помощи необходимо улучшить условия пребывания больных в стационарах, обеспечить полное удовлетворение потребностей пациентов в медикаментах, модернизировать материально-техническую базу с целью обеспечения всестороннего обследования пациентов в минимально возможные сроки. Для ускорения госпитализации больных необходимо привести в соответствие с потребностью коечный фонд для лечения больных онкогинекологического профиля.

6. Районным онкологам необходимо усилить контроль за сроками оказания специализированной консультативной и стационарной помощи больным с наличием онкопатологии (подозрением на нее) с целью максимального сокращения указанных сроков и за качеством послестационарного лечения больных (целесообразна разработка алгоритмов диагностики и лечения в амбулаторных условиях на уровне различных видов лечебно-профилактических учреждений для пациентов с разными локализациями опухолевых процессов).

Для усиления контроля целесообразно также включить в данные официальной отчетности показатель одногодичной летальности как конечный критерий качества работы онкологической службы.