Совершенствование диагностики и выбор способа лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом

В России, как и в других экономически развитых странах, желчнокаменная болезнь является одной из социально значимых проблем медицины вследствие высокого уровня распространенности, в том числе и среди трудоспособного населения. Причем в последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция повышения заболеваемости и соответственно этому отмечается неуклонный рост числа пациентов, подвергнувшихся хирургическому лечению по поврду острого и хронического калькулезного холецистита [15, 19, 27, 40, 77, 87, 94, 102].

Отдаленные результаты холецистэктомии у большинства оперированных вполне удовлетворительные. Вместе с тем, по данным различных авторов, у 10⁴⁰% пациентов после операции диагностируются различные патологические состояния, объединенные термином постхолецистэктомический синдром" и проявляющиеся преимущественно абдоминальными болями, диспепсическими расстройствами, снижением работоспособности и социальной адаптации [4, 31, 33, 66, 76, 105, 136, 207].

По современным представлениям, постхолецистэктомический синдром рассматривается как многофакторное патологическое состояние гепатопанкреатодуоденальной системы, обусловленное как развитием органических поражений желчных протоков, непосредственно или косвенно связанных с холецистэктомией, так и функциональными изменениями, которые являются следствием длительного существования патологического процесса в билиарном тракте, затрагивая сложный комплекс нейрофизиологических и гуморальных взаимоотношений органов пищеварения [18, 33, 95, 109, 129, 134, 205].

Многообразие патогенетических механизмов формирования постхолецистэктомических расстройств, связанных с непосредственным нарушением желчеоттока, а также с нарушением компенсации пищеварения вследствие наличия хронической патологии верхних отделов желудочнокишечного тракта, диктует необходимость проведения углубленной диагностики и адекватной коррекции изменений морфо-функционального состояния гепатопанкреатодуоденального комплекса.

Несмотря на имеющиеся научные работы по вышеперечисленным проблемам, ряд вопросов остается недостаточно освещенным, а аргументации авторов зачастую носят противоречивый характер. В связи с этим актуальной является не только проблема дальнейшего совершенствования существующих методов клинических и инструментальных исследований, но и поиск новых, более информативных способов визуализации патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что имеет решающее значение в выборе тактики при коррекции постхолецистэктомических расстройств.

Все вышеизложенное обосновывает разработку нового подхода к оценке, морфо-функционального состояния печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы, применение которого позволит в каждом конкретном клиническом случае осуществить патогенетически обоснованное лечение пациента, страдающего постхолецистэктомическими расстройствами, что и послужило мотивом к выполнению данной работы, определило цель и задачи исследования.

Цель работы.

Повысить уровень качества жизни пациентов с постхолецистэктомическим синдромом посредством совершенствования диагностики морфо-функционального состояния желчевыводящей системы и осуществления дифференцированного подхода к проведению лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Изучить факторы риска формирования постхолецистэктомических расстройств.

2. Определить причины развития и клинические особенности постхолецистэктомического синдрома в зависимости от этиопатогенетических факторов.

3. Оценить структурные и функциональные изменения печени и поджелудочной железы у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику ультразвуковой способ дифференциальной диагностики функциональных и органических причин нарушения желчеоттока у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.

5. Оценить эффективность дифференцированного подхода к коррекции постхолецистэктомических расстройств.

Научная новизна работы.

Впервые дана комплексная оценка морфо-функционального состояния гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.

Разработан и внедрен в клиническую практику ультразвуковой способ дифференциальной диагностики функциональных и органических причин нарушения желчеоттока у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.

Разработаны критерии к выбору способа коррекции постхолецистэктомического синдрома в зависимости от механизма его развития.

Проведена оценка эффективности дифференцированного подхода к коррекции постхолецистэктомических расстройств, основанная на динамике уровня качества жизни.

Практическая значимость работы.

В работе представлена целесообразность комплексной оценки морфо-функционального состояния гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.

Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма ультразвуковой дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений большого дуоденального сосочка по оригинальной методике позволило провести дифференцированную коррекцию постхолецистэктомического синдрома и, в конечном итоге, значительно повысить уровень качества жизни и осуществить полноценную социальную адаптацию данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными причинами развития постхолецистэктомического синдрома в 80,5% случаев являются нарушения желчеоттока и в 19,5% случаевобострения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Этиопатогенетические факторы существенно не влияют на клинические проявления постхолецистэктомических расстройств, которые характеризуются преобладанием абдоминального болевого синдрома и диспепсии, сопровождаются значительным снижением уровня качества жизни пациентов.

2. Использование разработанного способа ультразвуковой дифференциальной диагностики функциональных и органических причин желчеоттока у пациентов после холецистэктомии, основанного на динамической оценке показателя индекса опорожнения холедоха, позволяет с высокой степенью точности (94,1%) верифицировать причину гипертензии желчевыводящей системы, связанную с патологическими изменениями большого дуоденального сосочка.

3. Дифференцированный подход к коррекции постхолецистэктомического синдрома, основанный на углубленной диагностике морфо-функционального состояния гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, позволил в подавляющем большинстве (89,7%) случаев значительно повысить уровень качества жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику клиник и поликлиники Томского военно-медицинского института, отделения лучевой диагностики поликлиники Томского военно-медицинского института.

Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре амбулаторно-поликпинической помощи, кафедре военно-полевой хирургии, кафедре терапии усовершенствования врачей Томского военно-медицинского института.

По результатам исследования получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии» № 2 005 118 552 от 15.06.2005 г.

Основные положения исследования изложены в 9 печатных работах.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и полученные результаты работы были представлены на 11-ой Российской гастроэнтерологической неделе (г.Москва, 2005 г.), 13-ой научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (г.Томск, 2005 г.), на заседании итоговой научно-практической конференции Томского военно-медицинского института (г.Томск, 2006 г.) — обсуждены на заседании экспертной комиссии по внутренним болезням Сибирского государственного медицинского университета (г.Томск, 2006 г.).

Структура диссертации.

Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 20 рисунками, 9 диаграммами. Указатель литературы содержит 215 наименований работ (126 отечественных и 89 иностранных). 9.

149 ВЫВОДЫ.

1. К факторам риска развития постхолецистэктомических расстройств следует отнести длительный анамнез желчнокаменной болезни, выполнение холецистэктомии в экстренном порядке на фоне выраженного воспалительного процесса в гепатобилиарной системе, отсутствие в послеоперационный период адекватной коррекции гипертензии желчевыводящих протоков. При этом ведущим фактором в этиопатогенезе постхолецистэктомического синдрома следует считать нарушения желчеоттока, выявляющиеся в 80,5% случаев.

2. Основными причинами развития постхолецистэктомического синдрома являются функциональные (64,4% случаев) и органические (16,1% случаев) нарушения желчевыделения, а также наличие в 19,5% случаев обострений заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Этиопатогенетические факторы существенно не влияют на клинические проявления постхолецистэктомических расстройств, которые характеризуются преобладанием абдоминального болевого синдрома и диспепсии, сопровождаются значительным снижением уровня качества жизни пациентов. Полиморфность и неспецифичность клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома диктует необходимость проведения углубленной оценки морфо-функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта с целью верификации причин неудовлетворительных результатов холецистэктомии.

3. Эхоскопически патологические изменения паренхимы печени обнаружены у 82,7% пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, при этом в 25,3% случаев имеет место сопутствующее поражение поджелудочной железы с признаками панкреатикоэктазии у 22,4% больных. При анализе результатов допплерографического исследования печеночной гемодинамики особенности внутрипеченочного кровотока выявляются у.

48,3% пациентов в виде усиления артериального компонента (в среднем на 22,3±4,9%) с одновременным снижением притока по системе воротной вены (в среднем на 19,8±5,7%). Нарушения поглотительно-экскреторной функции печени, по данным динамической гепатобилисцинтиграфии, определяются у 12,2% пациентов, причем наибольшие изменения выявляются преимущественно у больных с нарушением желчеоттока.

4. Использование разработанного способа ультразвуковой дифференциальной диагностики функциональных и органических причин желчеоттока у пациентов после холецистэктомии, основанного на динамической оценке показателя индекса опорожнения холедоха, позволяет с высокой степенью точности (94,1%) верифицировать причину гипертензии желчевыводящей системы, связанную с патологическими изменениями большого дуоденального сосочка.

5. Комплексное обследование пациентов, неудовлетворенных результатами ранее перенесенной холецистэктомии, включающее углубленную ультразвуковую оценку морфо-функционального состояния гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, позволило определить четкие критерии к выбору способа коррекции постхолецистэктомического синдрома в зависимости от механизма его развития. Дифференцированный подход к коррекции постхолецистэктомического синдрома позволил в подавляющем большинстве (89,7%) случаев значительно повысить уровень качества жизни данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью профилактики поетхолецистэктомичееких расстройств проведение хирургического вмешательства по поводу желчнокаменной болезни целесообразно выполнять как можно в более ранние сроки развития холеолитиаза, в плановом порядке, после комплексного обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, с выполнением адекватной коррекции гипертензии желчевыводящих протоков в послеоперационном периоде.

2. При комплексном обследовании пациентов с постхолецистэктомическим синдромом целесообразно применение ультразвукового способа оценки функционального состояния желчевыводящей системы, позволяющего четко разграничить функциональные и органические изменения большого дуоденального сосочка в соответствии с динамикой численных значений индекса опорожнения холедоха на фоне проведения фармакологической пробы, что оптимизирует выбор тактики лечения данной категории больных.

3. Изучение особенностей артериального и венозного компонентов при допплерографической оценке печеночной гемодинамики у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом позволяет уточнить морфо-функциональное состояние печени и выявить признаки перестройки внутрипеченочного кровотока с целью подбора наиболее эффективной корригирующей терапии данной категории больных.

4. Пациентам с функциональными расстройствами желчевыделения показано проведение комплекса терапевтических мероприятий, включающих охранительный лечебный режим, диету и медикаментозную терапию препаратами, корригирующими сократительную способность сфинктера Одди (дюспаталин, одестон, церукал) — ферментными медикаментозными средствами (фестал, мезим-форте, панзинорм, креон, панцинтрат) — алюминий-содержащими буферными антацидами (маалокс, альмагель, фосфалюгель) — в ряде случаев — пробиотиками (колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин) и пребиотиками (лактулоза, Хилак-Форте).

5. Показаниями к оперативной декомпрессии желчевыводящей системы у пациентов с органическими препятствиями желчеоттоку являются наличие рубцового стенозирования большого дуоденального сосочкапротяженные стриктуры общего желчного протокахоледохолитиаз. При выявлении признаков патологических изменений других органов желудочно-кишечного тракта, развившихся до холецистэктомии или после нее, больным показано консервативное лечение основной патологии, направленное на восстановление морфо-функционального состояния органов пищеварения.

6. Проведение динамического изучения уровня качества жизни пациентов, страдающих постхолецистэктомическим синдромом, позволяет осуществить постоянный мониторинг течения заболевания, оценить эффективность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, своевременно диагностировать снижение самооценки на фоне проводимого лечения и определить показания к проведению комплексного обследования данной категории больных с целью коррекции выявленных патологических изменений.