Актуальность темы
исследования. В современных социально-экономических условиях руководители и работники органов государственного управления разного иерархического уровня и местного самоуправления решают сложные организационно-управленческие задачи при высоком уровне риска и персональной ответственности за принятые решения, при ограниченных материальных и финансовых ресурсах и недостатке необходимой информации, а также при постоянном дефиците времени (Арутюнов А. Т, Турзин П. С., 2006). Деятельность государственных служащих характеризуется ненормированным рабочим днем, наличием стрессовых ситуаций, перенапряжением, гиподинамией, нарушением графика труда, сна и бодрствования, частыми переездами, связанными со служебными командировками, отсутствием возможности полноценного, регулярного и сбалансированного питания в течение трудового дня (Куралбаев Б.С., 2009). Проблема формирования и сохранения профессионального здоровья государственных служащих и продления их профессионального долголетия может быть эффективно решена лишь на основе междисциплинарного подхода, анализа и синтеза существующих знаний и опыта в области медицины труда, профилактической и восстановительной медицины, социологии, психофизиологии, психологии, педагогики (Деркач A.A. и соавт., 1999, 2008; Арутюнов А. Т., Турзин П. С., 2006; Миронов С. П. и соавт., 2006). Профессиональные особенности деятельности любого государственного служащего в зависимости от должности, специализации и квалификации, в совокупности с уровнем здоровья и личностными свойствами детерминируют индивидуальный потенциал его биологического и профессионального долголетия.
В условиях государственного здравоохранения в нашей стране функционировала система медицинского обеспечения работников госаппарата. В рамках IV управления Минздрава СССР была сформирована весьма обширная сеть лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений. Причем, формирование этой сети началось еще в 1918 г. В этих учреждениях не только осуществлялось лечение партийной «элиты» и работников исполнительных органов власти, но и руководителей крупнейших предприятий. Большое внимание уделялось проведению диспансеризации прикрепленного контингента и комплексной профилактике заболеваний.
Однако в период перестройки и активной борьбы с привилегиями система учреждений здравоохранения для госслужащих в большинстве крупных субъектов страны была фактически разрушена. Исключением стала Москва, где была сохранена и даже расширена сеть таких учреждений (Амиров Н.Х., 2002). Вместе с тем, административная реформа, осуществляемая в России в последние годы, не привела к ожидаемому сокращению численности государственных служащих. И в связи с тем, что до сих пор не разработана нормативно-правовая база, регламентирующая порядок медицинского обеспечения госслужащих, данный контингент получает все виды медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного и стационарного типа. Причем, в большинстве случаев для таких пациентов создаются особые условия (размещение в одноместных палатах, организация индивидуального поста, внеочередное проведение исследований и операций, в т. ч. высокотехнологичных дорогостоящих методов лечения). Кроме того, пользуясь неограниченным правом выбора ЛПУ, госслужащие получают медицинскую помощь как в разных учреждениях здравоохранения по месту жительства, так и в медицинских учреждениях других территорий, что нарушает принцип преемственности лечения и реабилитации. Необходимость возрождения системы медицинского обеспечения госслужащих вызвана и необходимостью проведения диспансеризации данного контингента работающего населения.
Актуальность темы
исследования предопределила цель и задачи исследования.
Целью исследования является разработка научно обоснованной современной модели организации медицинской помощи государственным гражданским служащим в крупном субъекте Российской Федерации.
Задачи исследования:
1.Изучить опыт зарубежных стран и различных регионов России по организации медицинской помощи работающему населению.
2.Изучить нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность государственных гражданских служащих и оказание медицинской помощи данному контингенту в современных условиях.
3 .Проанализировать численность и социально-демографический состав государственных гражданских служащих в Российской Федерации, в федеральных округах, в городах — субъектах Российской Федерации (в Москве и в Санкт-Петербурге) в 1999 — 2009 гг.
4.Изучить уровень и структуру общей и первичной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, а также патологической пораженности государственных служащих на основе анализа результатов диспансеризации.
5.Провести анкетирование государственных служащих с целью изучения образа их жизни, условий труда, уровня их медицинской активности и удовлетворенности доступностью и качеством оказываемой медицинской помощи.
6.Изучить состояние материально-технической базы и показатели деятельности многопрофильного стационара и поликлиники, оказывающих стационарную и амбулаторную медицинскую помощь государственным гражданским служащим Санкт-Петербурга.
7. Изучить показатели укомплектованности штатов и квалификацию врачей и средних медработников поликлиники и стационара, оказывающих медицинскую помощь государственным гражданским служащим.
8.Провести социологический опрос врачей базового учреждения здравоохранения с целью изучения их осведомленности об основных направлениях реформирования отечественного здравоохранения, отношения к этим реформам и развитию ведомственного здравоохранения.
9.Разработать концептуальные подходы к формированию научно-обоснованной современной модели организации медицинской помощи государственным служащим в условиях модернизации здравоохранения.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен анализ численности и социально-демографического состава государственных гражданских служащих в Российской Федерации, в федеральных округах, субъектах Северо-Западного федерального округа. Выполнено комплексное исследование по изучению факторов риска развития заболеваний у государственных гражданских служащих, обусловленных образом их жизни, условиями труда, уровнем медицинской активности и отношением к профилактическим мероприятиям. Впервые изучены показатели общей и первичной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и патологической пораженности государственных гражданских служащих в условиях проведения административной реформы. Показатели заболеваемости и патологической пораженности данного контингента по результатам диспансеризации сопоставлены с уровнем самооценок здоровья по результатам социологического опроса госслужащих. В ходе исследования проанализирована динамика показателей деятельности многопрофильного стационара и поликлиники, ориентированных на оказание медицинской помощи государственным гражданским служащим крупного города, а также возможности базового учреждения здравоохранения по медико-санитарному обеспечению госслужащих, включая диспансеризацию с ежегодными комплексными медицинскими осмотрами. С учетом мнения госслужащих и врачей, работающих в базовом учреждении, действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей вопросы оказания медицинской помощи работающему населению, сформулированы научно обоснованные концептуальные подходы к формированию современной модели медицинской помощи государственным гражданским служащим с целью сохранения и укрепления их здоровья и продления активного долголетия.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что в ходе ее выполнения разработана и апробирована программа социологического опроса госслужащих, позволившая выявить важнейшие факторы, оказывающие существенное влияние на состояние здоровья работников, занимающих государственные должности и должности государственной службы. Анализ численности и состава госслужащих в динамике за десятилетний период в целом по стране, в разных федеральных округах и в некоторых субъектах Российской Федерации позволил индивидуализировать подходы к формированию моделей медицинского обеспечения государственных гражданских служащих на разных территориях. Результаты изучения показателей заболеваемости государственных гражданских служащих в динамике за длительный период времени, а также уровня и структуры патологической пораженности позволили определить важнейшие задачи учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь государственным гражданским служащим.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в деятельности Правительства Санкт-Петербурга, Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Карелия, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в работе многопрофильных стационаров и территориальных поликлиник Санкт-Петербурга, а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения.
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И. П. Павлова.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на Международной конференции, посвященной 25- летию отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского «Раны и раневая инфекция» (11−13 ноября 1998 г.), Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999) — VII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 9−11 февраля, 2006 г.) — IX Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2006) — V Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2006) — Международной научно-практической конференции, посвященной 60 — летию ВОЗ (Киев, апрель 2008 г.) — научно-практической конференции, посвященной 140-летию со дня рождения З. Г. Френкеля (Санкт-Петербург, 18 декабря, 2009) — Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской экспертизы и реабилитации больных и инвалидов» (Минск, 2010) — научно-практической конференции «Медицинская профилактика, организационные технологии» (Москва, 2010) — на XV Всероссийском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, октябрь 2010) — на Межрегиональной научно-практической конференции «Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, 14 — 15 октября, 2010) — научно-практической конференции «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, октябрь 2010) — научно-образовательном форуме «Кардиология -2011» (Москва, февраль 2011) Коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2008 — 2009 гг.), заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г., 2010 г.), заседании Научного совета СПбГМУ им. акад.И. П. Павлова (март, 2010 г.).
Личный вклад автора. Автором сформулированы актуальность темы, цель и задачи исследования и разработана программа, позволившая реализовать поставленные задачи. Выполнен сбор, обработка, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия в сборе материала — 85%, в обработке материала — 90%, в анализе результатов исследования — 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Характеристика социальнодемографического состава государственных гражданских служащих, особенностей условий их работы, образа жизни и медицинской активности.
2.Сравнительный анализ самооценок здоровья, уровня и структуры общей, первичной заболеваемости и патологической пораженности государственных гражданских служащих.
3.Научно обоснованные подходы к формированию моделей медицинского обеспечения государственных гражданских служащих на уровне крупного субъекта Российской Федерации. и.
выводы.
1.B 2009 г. в органах государственной власти и местного управления в Российской Федерации работали 1 674 770 чел. По сравнению с 1999 г. численность работников органов государственной власти и местного самоуправления в стране увеличилась на 47,5%. В Санкт-Петербурге за тот же период времени численность работающих в органах государственной власти и управления увеличилась на 81,0% (с 22 188 чел. до 40 167 чел.). Численность работников, занимавших государственные должности и должности государственной службы в Российской Федерации, составила в 2009 г. 868 151 чел., а численность муниципальных служащих — 364 903 чел.
2.Среди всех работников, занимавших в 2009 г. в Российской Федерации государственные должности и должности государственных служащих, преобладали женщины, составившие почти % - 71,3%. Анализ возрастного состава работников, замещавших государственные должности и должности гражданской службы в 2009 г., показал, что более половины из них (56,0%) были моложе 40 лет. Работники государственной службы в возрасте 60 лет и старше составили незначительную долю (2,5%).
3.Более половины (56,0%) респондентов оценили условия работы на «5» баллов, 40,0% - на «4» балла и 4,0% - на «3» балла. Социально-психологический климат половина участников анкетирования (51,0%) оценила на высший балл, 42% - на «4» балла, 4% - на «3» балла, 1% - на «2» балла, 1% - на «1» балл и 1% - на «0» баллов. Наличие ненормированного рабочего дня отметили 70,0% участников анкетирования. Значительная часть государственных служащих, принявших участие в социологическом опросе отметила, что к концу рабочего дня отмечает ощущение усталости. Причем, у 29% это ощущение возникает постоянно и у 22% - часто. Доля респондентов, отметивших постоянную усталость к концу рабочей недели, оказалась существенно выше, чем доля респондентов, постоянно устававших к концу рабочего дня (соответственно 39,0% и 29,0%). Лишь 16,0% всех участников анкетирования всегда обращаются к врачу при ухудшении самочувствия, более 1/3 респондентов (37,0%) делают это почти всегда, а каждый пятый (21,0%) лишь иногда. Почти каждый пятый (19,0%) обращается за медицинской помощью при ухудшении самочувствия редко, а 7,0% - никогда.
4. По данным анкетирования, каждый четвертый респондент оценили состояние своего здоровья лишь на «3» балла (23,0%), более половины государственных гражданских служащих оценили состояние своего здоровья на «4» балла (62,0%) и 15,0% - на «5» баллов. В 2009 г. уровень общей заболеваемости прикрепленного к базовому учреждению контингента составил 2938, 3%о, а первичной заболеваемости — 739,6%о, что существенно выше, чем в целом по Санкт-Петербургу в 2009 г. (уровень общей заболеваемости взрослого населения — 1993,0%о, а первичной заболеваемости — 674,2%о).
5. Анализ результатов диспансеризации показал, что в целом уровень патологической пораженности государственных гражданских служащих составил 402,66 заболеваний и преморбидных состояний на 100 осмотренных. Причем, уровень данного показателя был несколько выше среди мужчин, чем среди женщин (соответственно 422, 62 ± 12,24 и 397,36 ± 19,56 заболеваний I = 2,32). Лишь 0,6% осмотренных гражданских служащих вошли в I группу (практически здоровых и не нуждающихся в дальнейшем диспансерном наблюдении лиц), почти каждый десятый (9,4%) вошел во II группу — группу лиц, имеющих риски развития заболеваний и нуждающихся в проведении профилактических мероприятий. Наибольшая доля осмотренных государственных гражданских служащих вошли в третью группу (88,0%) -группу нуждающихся в дополнительном обследовании для уточнения диагноза в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Кроме того, 1,7% осмотренных госслужащих вошли в IV группу здоровья и, соответственно, нуждались в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях и наименьшую долю (0,3%) составили госслужащие, вошедшие в V группу — группу пациентов, нуждавшихся в высокотехнологичной медицинской помощи.
6.Болыиинство посещений (85,5%) в базовую поликлинику было выполнено в 2009 г. по поводу различных заболеваний. Почти каждое третье посещение было выполнено к врачам-терапевтам (30,4%). Второе место заняли посещения акушеров-гинекологов (13, 1%), третье — посещения неврологов (10,7%). Практически равный удельный вес составили посещения офтальмолога (8,7%), эндокринолога (8,0%) и хирурга (8,0%). Почти в два раза меньше доля посещений кардиолога (4,5%) и уролога (4,3%). Профилактические посещения в 2009 г., выполненные к врачам поликлиники, составили 14,5%.
7.Несмотря на некоторое уменьшение числа коек (с 415 коек в 1999 г. до 405 коек в 2009 г.), средняя длительность работы койки в году в базовом стационаре остается в пределах рекомендуемых для городских больниц значений. Среди лечившихся в базовом стационаре в 2009 г. более Ул составили пациенты, лечившиеся по поводу заболеваний мочеполовой системы (26,7%), второе место заняли пациенты с болезнями системы кровообращения (26,0%). Каждый пятый лечился в базовом стационаре по поводу заболеваний пищеварительной системы (19,5%). Значительную долю составили пациенты, лечившиеся по поводу новообразований (15,6%).
8.Штаты врачей базового учреждения к концу 2009 г. были укомплектованы физическими лицами на 70,5%, средних медицинских работников — на 57,8%, младшего медперсонала — на 26,3%. в 2009 г. в базовом медицинском учреждении практически все врачи (99,0%) имели действующие сертификаты по соответствующей специальности. Почти Ул врачей к концу 2009 г. имели квалификационные категории (73,7%), в том числе 56,5% - высшую, 12,9%- первую и 4,3% - вторую. Доля средних медработников, получивших или подтвердивших сертификат, существенно ниже, чем среди врачей (в 2009 г. — 87,0%). В то же время доля средних медработников, имеющих квалификационные категории, оказалась существенно выше, чем доля врачей с квалификационными категориями соответственно 83,1% и 73,7%). Более значительной является и доля средних медработников, получивших высшую категорию (65,8%).
9.Результаты анкетирования показали, что большинство врачей (84,4%) в той или иной степени ориентируются в основных направлениях реформирования здравоохранения России. Более половины участников анкетирования знакомы с основными направлениями Национального проекта «в общих чертах» и каждый пятый был хорошо знаком с его содержанием. Более половины участников анкетирования (56,5%) четко представляли механизм отбора и направления больных на высокотехнологичные методы лечения и обследования.
Ю.Болыпинство госслужащих были вполне удовлетворены доступностью терапевтов в базовой поликлинике (62,0%, оценили ее на «5» баллов и 17,0% респондентов — на «4» балла). Доступность участкового врача-терапевта в районной поликлинике оценили выше, чем на «3» балла лишь 17%. Не менее существенные различия выявлены при сопоставлении оценок доступности врачей-специалистов в базовой поликлинике и в территориальных поликлиниках. Более половины всех респондентов оценили доступность врачей-специалистов в базовой поликлинике на «5» баллов и почти каждый пятый — на «4» баллов, Доступность врачей-специалистов в территориальных поликлиниках по месту жительства на «5» баллов оценили менее лишь 2,0% респондентов, а на «4» балла — 5,0% респондентов. Более половины госслужащих, принявших участие в анкетировании, оценили качество медицинской помощи в базовой поликлинике на высший балл и почти каждый четвертый (23,0%) — на «4» балла, 18,0% опрошенных не сумели его оценить. Качество медицинской помощи в территориальных поликлиниках оценили немногим более половины госслужащих (52,0%), в том числе на «5» баллов его оценили лишь 5,0%, на «4» балла — 12,0%, на «3» балла — 22,0%. Среди всех участников социологического опроса 13,0% были абсолютно не довольным качеством медицинской помощи, оказываемой в поликлиниках по месту жительства.
11 .Относительно невысокие оценки качества и доступности медицинской помощи, оказываемой в территориальных поликлиниках и в городских больницах, стали одной из причин предпочтения базового медицинского учреждения для получения и стационарной, и амбулаторной помощи. Как и следовало ожидать, большинство госслужащих, принявших участие в анкетировании (94,0%), положительно относятся к развитию системы учреждений здравоохранения для оказания медицинской помощи государственным гражданским служащим. К идее формирования такой системы положительно отнеслись лишь 60,9% врачей базового учреждения, каждый десятый (10,4%) отметил отрицательное отношение к ведомственной медицине, а более чем каждый четвертый респондент (28,7%) не имеет по данному вопросу определенного мнения. Не совпало и отношение врачей и пациентов к развитию добровольного медицинского страхования. Среди врачей идею развития добровольного страхования поддерживают 80,0%, а среди госслужащих — 60,0%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для изучения численности, состава государственных гражданских служащих, показателей их заболеваемости может быть использована разработанная и апробированная в ходе настоящего исследования комплексная методика.
2. Проведению ежегодных комплексных медицинских осмотров в рамках диспансеризации государственных гражданских служащих должны предшествовать аттестация рабочих мест и социологические опросы госслужащих с целью изучения их образа жизни, самооценок здоровья и медицинской активности.
3. При проведении социологических опросов государственных гражданских служащих целесообразно использовать разработанную и апробированную в ходе выполнения данного исследования методику.
4. В связи с тем, что значительная часть осматриваемых госслужащих в ходе диспансеризации нуждается в дообследовании, индивидуальные программы профилактических мероприятий целесообразно составлять после уточнения диагноза. Показатели эффективности диспансеризации, в том числе, полнота выполнения плана профилактических мероприятий, включенных в индивидуальные программы, должны учитываться не только при оценке деятельности поликлиники, обслуживающей госслужащих, но и при аатестации государственных гражданских служащих.
5.С учетом численности и состава государственных гражданских служащих Санкт-Петербурга, специфики их профессиональной деятельности для медико-санитарного обеспечения данной категории работающего населения могут быть предложены две модели, первая из которых предполагает создание Медицинского центра управления делами губернатора Санкт-Петербурга, а втораясоздание окружных медицинских центров для государственных гражданских служащих.
6.При формировании структуры медицинских центров, предназначенных для оказания лечебно-профилактической помощи государственным гражданским служащим, необходимо учитывать не только численность, но и состав госслужащих. В частности, в связи со значительным преобладанием женщин среди государственных гражданских служащих, необходимо создать соответствующие условия для своевременного выявления и лечения гинекологических заболеваний и сохранения репродуктивного здоровья.
7. В местах компактного размещения различных подразделений органов государственной власти целесообразно создание врачебных здравпунктов. Кроме оказания лечебно-профилактической помощи эти подразделения могут выполнять и задачи Центров здоровья, а также функции по контролю выполнения мероприятий, включенных в индивидуальные программы профилактических мероприятий.
8. Для повышения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой государственным гражданским служащим целесообразно регулярное проведение социологических опросов врачей соответствующих медицинских подразделений с целью своевременного выявления и решения проблем в организации и обеспечении доступности различных видов медицинской помощи.
9. При планировании деятельности учреждений здравоохранения, ориентированных на оказание медицинской помощи государственным гражданским служащим, необходимо учитывать не только их демографический состав, но и показатели заболеваемости и патологической пораженности, а также перечень факторов, оказывающих отрицательное влияние на здоровье данного контингента.
