СДВГ как психологическая проблема

История вопроса

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью считается одним из основных клинических вариантов минимальной мозговой дисфункции. Развитие термина СДВГ прошло несколько этапов. Долгое время единый термин для обозначения отклонений в развитии личности отсутствовал. Большое число работ отражало различные концепции авторов, в названии синдрома использовались наиболее часто встречающиеся признаки заболевания: гиперактивность, невнимательность, статикомоторная недостаточность (Трошин В. Д., 1984; Крук И. В., 1990; Лебедев Б. В., Фрейдков В. И., 1990; Барашнев Ю. И., 1994; Маттнер Д., 2004; Esser G. et al., 1990; Gordon N., 1991; Castellanos F. X., 1994; Harris J. C, 1998;).

Термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) официально введен в 1962 году на специальной международной конференции в Оксфорде и с тех пор употребляется в медицинской литературе (Журба Л. Т., Мастюкова Е. М., 1978; Трошин В. Д., 1984; Лебедев Б. В., Фрейдков — В. И., 1990). С этого времени термин ММД использовался для определения таких состояний, как расстройства поведения и трудности обучения, не связанные с выраженными нарушениями интеллектуального развития. В отечественной литературе термин «минимальная мозговая дисфункция» в настоящее время употребляется достаточно часто.

Л. Т. Журба и Е. М. Мастюкова (1980) в своих исследованиях употребили термин ММД для обозначения состояний непроградиентного характера с наличием легких, минимальных повреждений мозга на ранних этапах развития (до 3 лет) и проявляющихся в парциональных или общих нарушениях психической деятельности за исключением общего интеллектуального недоразвития. Авторы выявили наиболее характерные нарушения в виде своеобразной моторной недостаточности, нарушений речи, восприятия, поведения, специфических трудностей обучения.

В СССР применялся термин «задержка психического развития» (Певзнер М. С, 1972), с 1975 года появлялись публикации с использованием терминов «парциональная мозговая дисфункция», «легкая дисфункция мозга» (Журба Л. Т. и др., 1977) и «гиперактивный ребенок» (Исаев Д. Н. и др., 1978), «нарушение развития», «неправильное созревание» (Ковалев В. В., 1981), «синдром двигательной расторможенности», а позднее — «гипердинамический синдром» (Личко А. Е., 1985; Ковалев В. В., 1995). Большинство психологов использовали термин «двигательное нарушение восприятия» (Запорожец А. В., 1986).

Автор 3. Тржесоглава (1986) предлагает рассматривать ММД со стороны органических и функциональных нарушений. Он употребляет термины «легкая детская энцефалопатия», «легкое повреждение мозга» с позиций органического подхода, а термины «гиперкинетический ребенок», «синдром повышенной возбудимости», «синдром дефицита внимания» и другие — с позиции клинического с учетом проявлений ММД или наиболее выраженного функционального дефицита.

Имеются некоторые различия в трактовке синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в деятельности людей с разной профессиональной направленностью: педиатров, невропатологов, психологов и педагогов. Так, невропатологи используют термины «двигательная неловкость», «неуклюжесть», «минимальные церебральные нарушения движений», а психологи, фиксируя основное внимание на нарушениях пространственной ориентации и моторики, применяют термин «детская диспраксия» или «апраксия (диспраксия) развития».

Таким образом, в исследовании ММД все более отчетливо прослеживается тенденция к их разграничению на отдельные формы. С учетом того, что минимальная мозговая дисфункция еще только изучается, различные авторы описывают данное патологическое состояние, используя разные термины.

В основных системах диагностики и классификации психических расстройств — Женевской «Международной классификации болезней», в ее десятой редакции (МКБ-10) (World Health Organization, 1992) и американском «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» в его четвертой редакции (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association, 1993) представлен категориальный критерий минимальных мозговых дисфункций и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

В новом руководстве, содержащем современные представления по проблемам, диагностирующим критерии психических и поведенческих расстройств последнего пересмотра Международной классификации болезней, МКБ-10, предусмотрены следующие критерии для состояния, рассматриваемого в позиции «минимальные мозговые дисфункции».

В разделе F8 — «Нарушения психологического развития» — представлены рубрики: F80 — специфические расстройства развития речи,.

F81 — специфические расстройства развития школьных навыков,.

F82 — специфическое расстройство развития двигательных функций (диспраксия развития).

Раздел F9 — «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте», содержит рубрики:

F90 — гиперкинетические расстройства,.

F91 — расстройства поведения.

Накопленный исследователями опыт говорит не только об отсутствии единого названия для данного патологического синдрома, но и об отсутствии единого мнения о факторах, ведущих к возникновению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Анализ доступных источников информации позволяет выделить ряд причин возникновения синдрома СДВГ. Однако значимость каждого из названных факторов риска еще изучена недостаточно и требует уточнения.

Возникновение СДВГ может быть обусловлено воздействием различных этиологических факторов в период развития мозга до 6 лет. Незрелый, развивающийся организм наиболее чувствителен к вредным воздействиям и менее всего способен противостоять им.

Многие авторы (Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Всеволожская Н. М., 1980; Вельтищев Ю. Е., 1995; Халецкая О. В., 1998) наиболее критическим периодом считают поздние стадии беременности и родов. М. Haddres-Algra, H. J. Huisjes и В. С. Touwen (1988) все факторы, вызывающие повреждение мозга у детей, разделили на биологические (наследственные и перинатальные), действующие до родов, в момент родов и после родов, и социальные, обусловленные влиянием непосредственного окружения. Данные исследования подтверждают относительное различие влияния биологических и социальных факторов: с раннего возраста (до двух лет) большее значение имеют биологические факторы повреждения мозга — первичный дефект (Выготский Л. С). В более позднем (от 2 до 6 лет) — социальные факторы — вторичный дефект (Выготский Л. С), причем при сочетании тех и других риск возникновения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью значительно повышается (Лицев А. Э., 1995; Осипенко Т. Н., 1996).

Большое число работ посвящено исследованиям, доказывающим возникновение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью вследствие небольшого повреждения мозга на ранних этапах развития, т. е. в преи интранатальный периоды (Савельева Г. М., Сичинава Л. Г., 1995; Халецкая О. В., Трошин В. Д., 1995; Гузева В. И., 1998; Бурцев Е. М. и со-авт., 1998).

Ю. И. Барашнев (1994) и Е. М. Белоусова (1994) считают первичными в заболевании «мелкие» нарушения или травмы мозговой ткани в пренатальный, перинатальный и реже постнатальный периоды. Учитывая высокий процент недоношенных детей и рост числа внутриутробных инфекций, а также то, что в России в большинстве случаев роды протекают с травмами, число детей с энцефалопатиями после родов велико (Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б., 2002).

Особое место среди неврологических заболеваний у детей занимают пре-натальные и интранатальные поражения. В настоящее время частота перинатальной патологии составляет в популяции 15—25%, и продолжает, неуклонно расти (Савельева Г М., Сичинава Л. Г., 1995; Богданова Г. Н., 1998).

О. И. Маслова (1992) приводит данные о неодинаковой частоте отдельных синдромов при характеристике структуры органических поражений нервной системы у детей. Данные нарушения распределились следующим образом: в виде нарушений моторики — 84,8%, нарушений психики — 68,8%, нарушений речи — 69,2% и судорожных приступов — 29,6%. Длительная реабилитация детей с органическими поражениями нервной системы в первые годы жизни в 50,5% случаях уменьшает степень тяжести нарушений моторики, развития речи и психики в целом. Считается, что возникновению СДВГ способствуют асфиксия новорожденных, угроза прерывания беременности, анемия беременных, переношенность, употребление матерью во время беременности алкоголя и лекарственных препаратов и курение (Ross D. M., Ross S. А., 1982; Саидмурадова Р. X., 1990; Барашнев Ю. И., Суханова Л. П., 1993). Психологическое катамнестическое исследование детей, перенесших гипоксию, выявило снижение способности к обучению у 67%, снижение развития моторики — у 38% детей, отклонения в эмоциональном развитии — у 58%. Разговорная активность была снижена у 32,8%, а в 36,2% случаях у детей были отклонения в артикуляции.

Сравнительный анализ анамнестических сведений о детях с данным синдромом и их здоровых сверстниках показал, что в группе детей с СДВГ чаще обнаруживались следующие неблагоприятные факторы: возраст матери моложе 20 лет, первая беременность, заболевания матери во время беременности, в том числе токсикоз во II и III триместрах, переношенность плода, длительные роды, частые заболевания ребенка на первом году жизни (Леонова Л. М., Макшанцева Н. М., 1987; Лицев А. Э., 1995; Халецкая О. В., 1999).

Недоношенность, морфо-функциональная незрелость, гипоксическая энцефалопатия (Крук И. В., 1990; Барашнев Ю. И., 1994; Савельева Г. М., Сичинава Л. Г., 1995), физические и эмоциональные травмы матери во время беременности, преждевременные роды, а также недостаточный вес ребенка обусловливают риск появления поведенческих проблем, трудностей в обучении и нарушения эмоционального состояния, повышенная активность (Саидмурадова Р. X., 1990; Бурцев Е. М., Жданова Л. А.).

Исследованиями (Заваденко Н. Н., 2000; МамедалиеваН. М., Елизарова И. П., Разумовская И. Н., Казьмин А. М., 1990) установлено, что нервно психическое развитие детей, родившихся с недостаточной массой тела, значительно чаще сопровождается различными отклонениями: задержкой психомоторного и речевого развития и судорожным синдромом.

Результаты исследований свидетельствуют, что интенсивное медико-психолого-педагогическое воздействие в возрасте до 3-х лет приводит к повышению уровня когнитивного развития и снижению риска развития поведенческих расстройств. Эти данные доказывают, что явные неврологические нарушения в период новорожденности и факторы, зафиксированные в интранатальный период, имеют прогностическое значение в процессе развития СДВГ в старшем возрасте (Барашнев Ю. И., 1990; Самсыгина Г. А., 1996).

Большой вклад в исследование проблемы внесли работы, выдвигающие предположение о роли генетических факторов в возникновении СДВГ, доказательством которой явилось существование семейных форм СДВГ (Тржесоглава З., 1986; Кучма В. Р., Брязгунов И. П., 1994; Biederman J. et al., 1996, Levy F. et al., 1997).

В подтверждение генетической этиологии синдрома СДВГ можно привести катамнестические наблюдения Е. Л. Григоренко (1996). По мнению автора, гиперактивность является врожденной характеристикой наравне с темпераментом, биохимическими параметрами, низкой реактивностью центральной нервной системы. Низкую возбудимость ЦНС Е. Л. Григоренко объясняет нарушением в ретикулярной формации ствола мозга, ингибиторов коры мозга, которое вызывает двигательное беспокойство. Фактом, доказывающим генетическую предрасположенность СДВГ, стало наличие симптоматики в детстве у родителей детей, страдающих данным заболеванием (Глезерман Т. Б., 1983; Тржесоглава 3., 1986; Morrison J., 1980; LahayB. В., 1988; PaytonA., Holmes J., Harrinoton R., McGuffinP, Owen M., OlliverW., Worfhington J., Thapar A., 2000).

Поиск генов предрасположенности к СДВГ осуществили М. Dekker et al. (2000) в генетически изолированной популяции в Нидерландах, которая была основана 300 лет назад (150 человек) и в настоящий момент включает 20 тысяч человек. В этой популяции обнаружили 60 больных с СДВГ, родословные многих из них были прослежены до 15-го колена и сводились к общему предку.

Исследования J. Stevenson (1992) доказывают, что наследуемость синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у 91 пары однояйцевых и 105 пар двуяйцевых близнецов составляет 0,76%. В пользу генетической природы СДВГ также свидетельствуют результаты семейных генетических исследований в работе J. Biederman и др. (1992). Интервьюирование членов семей мальчиков, страдающих СДВГ, показало, что риск возникновения синдрома у родственников пациентов составляет 31,5%. Ясно прослеживается связь между антисоциальным поведением родителей и синдромом СДВГ у детей, даже если дети проживают отдельно.

В развитии СДВГ наблюдаются также половозрастные различия. По данным В. Р. Кучмы, И. П. Брязгунова (1994) и В. Р. Кучмы и А. Г. Платонова, (1997) среди мальчиков 7−12 лет признаки синдрома встречаются в 2−3 раза чаще, чем среди девочек. По их мнению, высокая частота симптомов заболевания у мальчиков может быть обусловлена более высокой уязвимостью плода мужского пола по отношению к патогенетическим воздействиям во время беременности и родов. У девочек большие полушария головного мозга менее специализированы, поэтому они имеют больший резерв компенсаторных функций при поражении центральной нервной системы по сравнению с мальчиками (Корнев А. Н., 1995, Манелис Н. Г., 1999).

Определенную роль в генезе СДВГ могут играть нейромедиаторы, Называющие нарушение внимания и двигательного контроля (Biederman J., 1992; Pliszka S. P. et al., 1995, 1998).

Наряду с биологическими факторами риска СДВГ анализируются социальные факторы, например, педагогическая запущенность, ведущая к СДВГ. Психологи И. Лангмейер и 3. Матейчик (1984) среди социальных факторов неблагополучия различают, с одной стороны, депривацию — преимущественно сенсорную и когнитивную, с другой — социальную и когнитивную. К неблагоприятным социальным факторам они относят недостаточное образование родителей, неполную семью, депривацию или деформацию материнского ухода (Лисина М. И., Капчеля Г. И., 1987).

J. V. Hunt, В. A. Cooper (1988) доказывают, что степень выраженности двигательных и визуально-двигательных нарушений, отклонений в развитии речи и познавательной деятельности в развитии детей зависит от образования родителей, а частота подобных отклонений — от наличия заболеваний в период новорожденности.

О. В. Ефименко (1991) большое значение в возникновении СДВГ придает условиям развития ребенка в младенческом и дошкольном возрасте. Дети, воспитанные в детских домах или в атмосфере конфликтных и холодных взаимоотношений между родителями, чаще подвержены невротическим срывам, чем дети из семей с доброжелательной атмосферой. Число детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием среди воспитанников детских домов в 1,7 раза больше, чем число аналогичных детей из семей.

Также считается, что возникновению СДВГ способствует деликвентное поведение родителей — алкоголизм и курение (Ross D. M., Ross S. А., 1982; Тржесоглава 3., 1986). 3. Тржесоглава показал, что у 15% детей с СДВГ родители страдали хроническим алкоголизмом.

Токсикологи возникновение синдрома связывают с употреблением в пищу ароматизаторов, пищевых добавок, чрезмерным потреблением сахара и сахарозы, содержанием свинца в организме (Munoz-Millan R. I. et al., 1989; Wender E. H., Solanto M. V, 1991).

Увеличение уровня свинца в крови коррелирует у детей с проблемами нарушения нервно-психического развития и поведения, нарушением внимания, двигательной расторможенностью, а также тенденцией к снижению коэффициента интеллекта (Needleman H. L., Gatsonis С. А., 1990).

Таким образом, на современном этапе разрабатываемые исследователями подходы к изучению этиологии и патогенеза СДВГ в большинстве своем затрагивают лишь отдельные аспекты проблемы. Рассматриваются три основные группы факторов, детерминирующих развитие СДВГ: раннее повреждение ЦНС, связанное с негативным влиянием на развивающийся мозг различных форм патологии течения беременности и родов, генетические факторы и социальные факторы.

Исследователи еще не располагают убедительными доказательствами приоритета физиологических, биологических или социальных факторов при формировании подобных изменений высших отделов мозга, являющихся основой синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Анализ литературы по данной проблеме показал, что в большинстве исследований наблюдения велись за детьми школьного возраста, т. е. в период, когда признаки проявляются наиболее отчетливо, а условия развития в раннем и дошкольном возрасте остаются, в основном, находятся вне поля зрения психологической службы.