Оценка функции эндотелия в диагностике субклинических форм атеросклероза у больных артериальной гипертензией с компонентами метаболического синдрома

Актуальность проблемы.

Эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний. В развитых странах она встречается у 15−20%, в России — у 40% населения [116, 144, 2, 145]. АГ — основной фактор риска ИБС и ОНМК, которые обусловливают в США 45%, в России 55% летальных исходов [130, 112].

Данные эпидемиологических исследований [174] свидетельствуют, что смертность от цереброваскулярных осложнений АГ увеличивается пропорционально росту АД. Риск коронарных осложнений АГ зависит не только от уровня повышения АД, но и от суммы факторов риска атеросклероза [196]. Частое сочетание метаболических факторов риска с АГ позволило объединить их в понятие «Метаболический синдром» (МС) [153]. Компонентами МС, наряду с АГ, являются абдоминальное ожирение (АО), гипертриглице-ридемия (ГТГ), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛГТВП), нарушение углеводного обмена [138].

При МС риск развития ИБС и смертность от нее в 2−4 раза выше, чем в общей популяции [16, 98]. Факторы риска, входящие в комплекс МС, вызывают повреждение сосудистой стенки, способствуя формированию и быстрому прогрессированию атеросклероза, и ускоряют развитие связанных с ним осложнений [34, 186, 20].

Мишенью для неблагоприятного воздействия компонентов МС, как и других факторов риска атеросклероза, является сосудистый эндотелий. Под действием факторов риска развивается дисфункция эндотелия (ДЭ), которая определяется как дисбаланс между продукцией вазодилатирующих и вазо-констриктивных, ангиопротективных и протромботических, антипролифера-тивных и пролиферативных факторов [95, 183, 184].

За последние годы появились эпидемиологические и экспериментальные данные, доказывающие наличие ДЭ при эссенциальной АГ [134, 172, 126]. Однако существует ряд вопросов о связи этих изменений с артериальной гипертензией. В частности, до сих пор не установлено, является ли дисфункция эндотелия при АГ универсальным феноменом или она имеет место у определенного контингента лиц, страдающих данной патологиейкакова роль факторов риска атеросклероза в формировании ДЭ при АГимеется ли взаимосвязь между ДЭ и активацией тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при АГ [104].

Предполагается, что ДЭ является связующим звеном между АГ и атеросклерозом [149, 41, 11]. Помимо инициации атеросклеротического процесса, поврежденный эндотелий принимает участие в прогрессировании атеросклероза и возникновении его осложнений, способствуя усилению процессов ремоделирования, снижению тромборезистентности сосудистой стенки и повышению адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов, [162, 11, 103].

Ранняя диагностика атеросклероза при АГ является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Ее решение будет способствовать профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, снижению инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста.

Применяемые для диагностики атеросклероза инструментальные методы исследования сосудов (УЗ высокого разрешения, КТ, коронарография) позволяют выявлять относительно поздние стадии атеросклеротического процесса с наличием макроизменений — утолщением стенки артерии и формированием бляшек [148].

Атеросклероз имеет длительную преклиническую стадию, поэтому выявление ДЭ представляется целесообразным для диагностики атеросклероза в более ранний период, то есть до появления клинических симптомов поражения сосудистой стенки [103]. Несмотря на широкое обсуждение данной проблемы в мировой литературе, до сих пор не решено, какие именно показатели ДЭ могут использоваться в качестве маркеров атеросклероза и какова их диагностическая ценность [104].

Цель исследования: Разработать алгоритм диагностики субклинических форм атеросклероза у больных эссенциальной АГ на основании оценки функции сосудистого эндотелия и анализа совокупности факторов риска.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную характеристику факторов риска атеросклероза, функции эндотелия, агрегации тромбоцитов и структурных изменений сердечно-сосудистой системы у больных эссенциальной АГ в зависимости от тяжести метаболических нарушений.

2. Оценить роль факторов риска атеросклероза в развитии дисфункции эндотелия, нарушений первичного гемостаза и структурных изменений сосудистой стенки при эссенциальной АГ.

3. Выявить наиболее информативные диагностические маркеры субклинических форм атеросклероза при эссенциальной АГ.

4. Разработать алгоритм диагностики субклинических форм атеросклероза у больных эссенциальной АГ.

Научная новизна. В условиях простого контролируемого обсервационного исследования методом поперечного среза подтверждена патогенетическая связь дисфункции эндотелия с комплексом факторов риска атеросклероза у больных АГ. Установлено, что компоненты метаболического синдрома способствуют снижению функции сосудистого эндотелия и увеличивают общий сердечно-сосудистый риск у больных эссенциальной АГ. Доказано, что вазомоторная функция сосудистого эндотелия является интегральным показателем, отражающим влияние факторов риска атеросклероза, в том числе компонентов метаболического синдрома, на сосудистую стенку. Впервые доказана информативность показателей вазомоторной функции эндотелия в качестве ранних диагностических маркеров атеросклероза при эссенциальной АГ. Впервые создана математическая модель диагностики субклинических форм атеросклероза, с использованием которой разработан алгоритм ранней диагностики атеросклероза у больных эссенциальной АГ, основанный на оценке функции сосудистого эндотелия и анализе совокупности факторов риска атеросклероза.

Практическая значимость. Обоснована необходимость анализа совокупности факторов риска и исследования вазомоторной функции сосудистого эндотелия у больных эссенциальной АГ с целью выявления лиц с высокой вероятностью атеросклероза. Разработанный алгоритм ранней диагностики позволит своевременно выявлять субклинические формы атеросклероза у больных эссенциальной АГ.

Полученные данные являются основанием для дальнейшей разработки стратегии прогнозирования и предотвращения развития сосудистых осложнений при эссенциальной АГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Компоненты метаболического синдрома дополняют сумму традиционных факторов риска атеросклероза, усугубляя эндотелиальную дисфункцию и повышая общий сердечно-сосудистый риск у больных эссенциальной АГ.

2. Вазомоторная функция эндотелия модулирует влияние факторов риска атеросклероза на сосудистую стенку. Вазомоторная дисфункция эндотелия, наряду с факторами риска и структурными нарушениями сосудистой стенки, является маркером субклинического атеросклероза при эссенциальной АГ.

3. Способом оптимизации ранней диагностики атеросклероза у больных эссенциальной АГ является алгоритм, основанный на оценке вазомоторной функции сосудистого эндотелия и анализе совокупности факторов риска.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения используются в работе Омской городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А. Н. (имеется акт внедрения).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I конгрессе Интернационального общества по артериальной гипертензии и Европейского общества по артериальной гипертензии (Прага, Чехия, 2002 г.), XIV Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Париж, Франция, 2004 г.), I и II Межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2003 г., 2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 53 отечественных и 143 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 18 рисунками.

выводы.

1. Больные АГ с метаболическим синдромом представляют собой группу повышенного СС риска и характеризуются дисфункцией сосудистого эндотелия.

2. Вазомоторная функция эндотелия является интегральным показателем, отражающим влияние факторов риска, в том числе компонентов метаболического синдрома, на сосудистую стенку.

3. Диагностическими маркерами субклинических форм атеросклероза у больных АГ являются: мужской пол, возраст старше 50 лет, II-III степень АГ, увеличение ТИМ сонных артерий и вазомоторная дисфункция эндотелия.

4. Алгоритм диагностики субклинических форм атеросклероза, основанный на анализе совокупности факторов риска и оценке функции эндотелия, является способом оптимизации ранней диагностики атеросклероза у больных эссенциальной АГ в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для своевременного распознавания и профилактики атеросклероза при обследовании больных эссенциальной АГ особое внимание должно уделяться не только выявлению повышенного АД, но и индивидуальной оценке факторов риска.

2. Исследование вазомоторной функции эндотелия при помощи УЗ высокого разрешения рекомендуется для использования в клинической практике у больных АГ при наличии факторов риска для выявления лиц с высокой вероятностью развития атеросклероза.

3. Для ранней диагностики атеросклероза у больных эссенциальной АГ врачам амбулаторно-поликлинической службы и врачам-кардиологам рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм диагностики субклинических форм атеросклероза, основанный на анализе совокупности факторов риска и оценке функции сосудистого эндотелия.

4. Для оценки эффективности профилактических и лечебных мероприятий у больных эссенциальной АГ с целью снижения риска развития атеросклероза и его осложнений рекомендуется динамическое наблюдение за показателями вазомоторной функции эндотелия.