Совершенствование анестезиологической защиты и методов периоперационной противоопухолевой химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, высокий процент запущенности — является актуальной проблемой на сегодняшний день. В России, как и большинстве зарубежных стран, отмечается увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями. Повышение выживаемости больных и улучшение отдаленных результатов могут быть достигнуты за счет ранней диагностики этих заболеваний. С другой стороны, решение данной проблемы — в разработке комбинированных методов лечения как местнораспространенных, так и диссеминированных процессов (Нариманов М.Н., Тюляндин С. А. и др., 2001). Среди онкологических заболеваний на одном из первых мест остаётся рак желудка (Boyle 1, 1997).

В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает третье место после рака лёгкого и кожи (Ганцев Ш. Х., 2004).

Последние десятилетия характеризуются поисками оптимальных схем комбинированного лечения рака желудка за счет сочетания хирургического метода с периоперационной химиотерапией. Однако любое хирургическое вмешательство в онкологии не обходится без анестезиологического пособия. Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания анестезиологов, является проблема защиты больных от операционной травмы. Поскольку чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже в дооперационном периоде под влиянием основного и сопутствующих заболеваний, интоксикаций, нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена, гиповолемии и психоэмоционального напряжения во время оперативного лечения, ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряжённости. Чтобы использовать все преимущества химиотерапии, применяемой в периоперационном периоде, необходимо добиться адекватной анестезиологической защиты, которая достигается путём применения комбинированной эпидуральной анестезии. На основании 35 рандомизированных контролируемых исследований Rodgers с соавторами выявили, что регионарная анестезия превосходит общую анестезию по следующим критериям: воздействие на стресс-ответ, интенсивность послеоперационной боли, пластичность центральной нервной системы, кровопотеря.

Существуют несколько методик катетеризации эпидурального пространства, но именно высокая эпидуральная анестезия, выполняемая на грудном уровне, считается одним из основных достижений последних 20 лет, поскольку в значительном количестве исследований показана её значительная роль в улучшении динамического контроля боли (Liu S et al., 1995, Motamed С., 1998). По указанным причинам во всём мире наблюдается неуклонный рост применения методов регионарной анестезии. На протяжении последних 10 лет доля использования методов регионарной анестезии достигла 35−40% от общего числа проведённых анестезий. В то же время, в целом ряде исследований показано, что общая анестезия, устраняя восприятие боли, не способна блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на уровне спинного мозга, ни даже на уровне головного мозга. Поэтому общая анестезия не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс. Что касается химиотерапии применяемой интраоперационно, то на 12-й Европейской онкологической конференции в Копенгагене (2003) были доложены текущие результаты проводимого в Великобритании крупного рандомизированного исследования эффективности периоперационной химиотерапии, известного как «MAGIR». Авторы пришли к выводу о том, что периоперативная химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли, увеличению резектабельности и безрецидивной выживаемости больных раком желудка. В свете вышеизложенного представляется чрезвычайно актуальным совершенствование анестезиологической защиты и метода локо-регионарной химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных раком желудка путём усовершенствования анестезиологической защиты и периоперационной химиотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамический профиль, гормональный статус, уровень интраоперационной кровопотери при хирургических вмешательствах у больных раком желудка при общей и комбинированной эпидуральной анестезии на этапах операций.

2. Оценить портальное давление при используемых методиках анестезии на фоне проведения локорегионарной химиотерапии и определить корреляцию между показателями центральной гемодинамики.

3. Определить влияние периоперационной химиотерапии на течение анестезии и послеоперационный период. Предложить методику интраоперационной химиотерапии.

4. Обосновать показания к выбору анестезии и химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка.

Научная новизна исследования.

Впервые, при хирургических операциях у больных раком желудка произведена комплексная оценка течения различных видов анестезии и пёриоперационной химиотерапии на непосредственный исход операции, состояние системной и органной гемодинамики, состояние гормонального статуса. Оценена динамика эндотоксикоза после применения периоперационной химиотерапии.

Практическая значимость.

Внедрение новых подходов в обеспечении анестезиологической защиты и периоперационной химиотерапии позволит повысить эффективность лечения, позволит улучшить прогноз выживаемости и качество жизни больных при новообразованиях органов брюшной полости.

Полученные результаты наблюдения позволили сделать вывод о целесообразности внедрения метода в клиническую практику.

Внедрение результатов работы в практику.

Материалы диссертации используются для внедрения в практику работы Республиканского онкологического диспансера г. Уфы, хирургических отделений ГКБ, а также в программе преподавания на кафедре онкологии с курсом ИПО БГМУ, на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО БГМУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были обсуждены на VIII и IX научных сессиях ассоциации онкологов Республики Башкортостан (2004, 2005), 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), представлены в доклАДах на конференциях молодых учёных (Уфа, 2004, 2005), доложены на проблемной комиссии «Онкология», Учёном совете ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр онкологии с курсом ИПО и анестезиологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2006).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликованы 1 монография в соавторстве, 5 научных статей.

Структура и объём диссертации.

Диссертация выполнена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, включающего 109 иностранных и 83 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 4 таблицами.

Результаты работы по совершенствованию анестезиологической защиты и локорегионарной химиотерапии позволили проанализировать и внедрить эти способы анестезиологической защиты и химиотерапии при операциях по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Проведённое исследование, направленное на улучшение анестезиологической защиты при хирургических операциях у онкологических больных раком желудка, позволяет сделать вывод о преимуществах и целесообразности применения комбинированной эпидуральной анестезии при хируругических вмешательствах с периоперационной химиотерапией.