Патогенетические механизмы клеточных реакций перисинусоидального фиброза при неалкогольной жировой болезни печени

Актуальность. Неалкогольная жировая болезнь печени в настоящее время рассматривается как клинико-гистологическая группа заболеваний. Она включает широкий спектр поражений печени от неосложненного стеатоза до стеатогепатита, стеатонекроза, выраженного фиброза и цирроза. До недавнего времени накопление жира в гепатоцитах. (стеатоз) рассматривалось как доброкачественное изменение фенотипа гепатоцитов, которое не вызывает выраженных нарушений функции печени: Считалось, что стеатоз, в частности, связанный с ожирением и сахарным диабетом, не прогрессирует в тяжелые формы заболевания печени при отсутствии приема алкоголяЛишь при алкогольном стеатогепатите и хроническом гепатите С стеатоз рассматривался как одна из причин воспаления и фиброза печени. У 31% - 72% больных вирусным гепатитом С развивается стеатоз [194,148,27]. Патофизиологические механизмы его развития до сих пор являются предметом научных дискуссий. Предполагают, что избыток массы тела может быть причиной развития стеатоза у инфицированных вирусом гепатита С пациентов: [69,87,112]. В то же время, остается неясным, является ли накопление жира, в печени ответственным за последующее воспаление или же воспаление, вызванное какой-либо причиной, приводит к дисфункции гепатоцитов с развитием стеатоза.

В последние десятилетия в работах различных авторов, в частности Са^ Нп Я., МсОП В. В-(1972), было показано, что у лиц не употребляющих алкоголь в токсических дозах и не зараженных вирусом гепатита С, отложение триглицеридов в печени может сопровождаться воспалительной реакцией, приводящей к развитию фиброза и цирроза. Многочисленные последующие клинические наблюдения [18,22,124−189] позволили выделить отдельную нозологическую форму гепатита, которую назвали неалкогольным стеатогепа-титом. Гистологическими критериями диагноза неалкогольного стеатогепатита являются стеатоз в сочетании с различной степенью выраженности воспаления и фиброза [35]. Фактически, заболевание может быть частым предшественником криптогенного цирроза печени.

Неалкогольный стеатогепатит рассматривается как часть метаболического синдрома, характеризующегося ожирением, гиперинсулинемией, периферической инсулиновой резистентностью, диабетом, гипертриглицеридемией и «гипертензией [137]. Несмотря на огромный интерес и многочисленные научные публикации, до сих пор неизвестно, существует ли связь между развитием стеатогепатита и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, которые также укладываются в понятие метаболического синдрома, в частности желчнокаменной болезнью. Непонятно, почему в одних случаях при избыточном весе больных развивается только стеатоз (накопление жира без воспаления), а в других стеатогепатит (стеатоз с воспалительной реакцией не в портальных трактах, а в паренхиме печени);

Неалкогольный стеатогепатит существенно отличается от других заболеваний печени последовательностью развития фиброза. Практически при всех гепатитах (в том числе алкогольном и вирусном гепатите С, когда наблюдается стеатоз) отложение соединительной ткани начинается в портальных трактах, вокруг них или в области центральных вен. При неалкогольном стеатоге-патите начальным этапом фиброзирования является перисинусоидальный фиброз, то есть отложение соединительной ткани в просвете синусоидов печени.

Синусоиды печени являются уникальными по своему строению и функции кровеносными сосудами. Уникальность эта определяется тем, что эндотелий синусоидов не имеет базальной мембраны, обязательно присутствующей во всех других капиллярах, и не экспрессируют на своей поверхности маркер эндотелия — молекулу С034. Между эндотелиальной выстилкой-и ге-патоцитами имеется щель — пространство Диссе. Эндотелиальные клетки синусоидов имеют кластеры фенестр, которые регулируют поступление в пространство Диссе, а, следовательно, к гепатоцитам, хиломикронов [191]. В составе последних транспортируются по крови триглицериды, холестерин, эфиры холестерина, апопротеины и эфиры ретинола [30]. Хроническое воздействие алкоголя приводит к стойкому уменьшению диаметра фенестр [39] и рассматривается как один из механизмов развития стеатоза гепатоцитов. Однако задействованы ли эндотелиальные клетки в патогенезе неалкогольного стеа-тогепатита до сих пор неизвестно. Неизвестно, почему избыток триглицери-дов легко проникает через фенестрированный эндотелий и не является ли первоначальное повреждение эндотелия пусковым механизмом для накопления жира в гепатоцитах и развития перисинусоидального фиброза. Непонятно почему на ранних этапах этого заболевания развивается перисинусоидаль-ный фиброз, то есть формируется подобие базальной мембраны. Какие клетки участвуют в синтезе компонентов соединительной ткани? Принадлежит ли и в этом случае доминирующая роль, трансдифференцированным в миофиб-робласты печеночным звездчатым клеткам, которые являются основным источником коллагена при фиброзе печени на фоне алкогольных и вирусных гепатитов?

Все выше перечисленное позволило нам сформулировать цель и задачи исследования.

Цель работы — изучить патогенетические механизмы клеточных реакций синусоидных клеток печени в развитии неалкогольного стеатогепатита.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту неалкогольной жировой болезни печени у лиц с избыточной массой тела, избыточной массой тела в сочетании с желчнокаменной болезнью и у больных хроническим гепатитом С.

2. Изучить последовательность трансдифференцировки печеночных звездчатых клеток в миофибробласты и роль последних в развитии перисинусоидального фиброза при различной степени активности гепатита.

3. Изучить реакцию эндотелия и изменение фенотипа при различных степенях активности и стадиях неалкогольного стеатогепатита.

4. Провести сравнительный анализ гистологической степени активности неалкогольного стеатогепатита с изменениями функциональных проб печени во всех трех группах больных.

Научная новизна. Проведена оценка клеточных реакций, участвующих в развитии фиброза при неалкогольном стеатогепатите. Установлено, что пе-рисинусоидальный фиброз, выявляемый при любой степени активности и на всех стадиях неалкогольного стеатогепатита, сопровождается трансдиффе-ренцировкой печеночных звездчатых клеток. Впервые показано, что экспрессия СЭЗ 4 в эндотелии синусоидов^ то есть изменение фенотипа эндотелия, коррелирует с активностью неалкогольного стеатогепатита.

Впервые получены данные о частоте неалкогольного стеатогепатита у больных с избыточной массой тела в сочетании с желчнокаменной болезнью. Выявлена высокая частота заболевания в этой группе больных.

Практическая значимость работы.

Высокая частота неалкогольного стеатогепатита в группе больных с избыточной массой тела в сочетании с желчнокаменной болезнью позволяет сделать вывод, что ожирение в сочетании с желчнокаменной болезнью является фактором риска стеатогепатита. Эти больные нуждаются в диспансерном наблюдении с исследованием функциональных проб печени и проведением профилактических мероприятий для предупреждения развития цирроза печени.

В нашем исследовании интраоперационная биопсия печени не вызывала осложнений и не влияла на течение раннего послеоперационного периода, что позволяет рекомендовать выполнение биопсии печени при проведении лапароскопической холецистэктомии в этой группе больных, что будет способствовать ранней диагностике неалкогольного стеатогепатита, а следовательно, эффективной профилактике цирроза печени.

В группе больных с избыточной массой тела и клиническими признаками гепатита также была выявлена высокая частота НАСГ, подтвержденная биопсией печени. Это означает, что даже при отказе больных от биопсии печени, при наличии клинических признаков заболевания (увеличение печени, УЗИ признаки стеатоза,.повышение уровня сывороточных трансаминаз), этих больных надо вести как больных с ЫАСГ, проводя все необходимые профилактические мероприятия и лечение гепатотропными препаратами с обязательным диспансерным наблюдением;

Иммуногистохимический анализ особенностей клеточных реакций, участвующих в развитии фиброза печени при неалкогольном стеатогепатите, позволил уточнить патогенетические механизмы и последовательность транс-дифференцировки печеночных звездчатых клеток и изменения фенотипа эндотелия в развитии перисинусоидального фиброза. Выявленная последовательность активации ПЗК и эндотелия позволяет рекомендовать изучение этих клеток при биопсии как дополнительный метод исследования для уточнения степени активности и прогнозатеченияНАСГ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трансдифференцировка печеночных звездчатых клеток иг перисинусои-дальный фиброз с начальных этапов развития неалкогольного стеатогепа-тита являются взаимосвязанными процессами, которые приводят к изменению фенотипа эндотелия и «капилляризации» синусоидов.

2. Сочетание избыточной массы тела с желчнокаменной болезнью является благоприятным фоном для развития неалкогольной: жировой болезни печени.

Внедрение результатов исследования Основные результаты исследований внедрены в практическую деятельность гастроэнтерологического, эндохирургического и патологоанатомиче-ского отделений РКБ МЗ ЕТ и используются в учебном процессе при проведении конференций по гастроэнтерологии в районах РТ, городской клинической больницы № 1, кафедры терапии КГМА.

Апробация работы Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на конференциях и симпозиумах: VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 16−19 февраля 2004 года), V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 17−18 сентября 2004 года), Республиканской научно-практической конференции «Научные методы диагностики и лечения» (Казань, 1996), II Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатиты В, С, Д и в — проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1997), Республиканской конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Казань, 2005), X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2005).

Публикации по теме диссертации: Основной материал диссертационной работы опубликован в 9 научных трудах, в том числе в центральной печати—6.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований с обсуждением полученных данных, выводов, заключения, практических рекомендаций и указателя литературы, который состоит из 206 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 16 таблицами.

5. ВЫВОДЫ.

1. Перисинусоидальный фиброз, выявляемый при любой степени активности и на всех стадиях неалкогольного стеатогепатита, наблюдается одновременно с трансдифференцировкой печеночных звездчатых клеток в миофибробласты, которые синтезируют макромолекулы межклеточного матрикса и обладают сократительной способностью, экспрес-сируя альфа-гладкомышечный актин.

2. Экспрессия СБ34 в эндотелии синусоидов печени начинается после развития перисинусоидального фиброза и миофибробластической трансдифференцировки печеночных звездчатых клеток, и зависит, от активности неалкогольного стеатогепатита. Чем выше активность гепатита- (стеатоз, некрозы и воспаление), тем больше эндотелиальных клеток экспрессируют СБ34. Последнее является отражением началака-пилляризации: синусоидов с нарушением обменных процессов между кровью и гепатоцитами и выражается в прогрессировании фиброза.

3. В группе больных с избыточной массой тела в сочетании с желчнокаменной болезнью неалкогольный стеатогепатит встречается в три' раза чаще (70%), чем в группе больных только с ожирением (22%), а у больных хроническим гепатитом С стеатоз гепатоцитов не связан с избытком массы тела и гиперлипидемией.

4. Биохимические, показатели цитолиза (повышение АЛТ и АСТ) не являются четким критерием выраженности дистрофии, некроза и воспаления в паренхиме печени у больных неалкогольным стеатогепатитом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неалкогольный стеатогепатит — заболевание, являющееся одной из клинических форм жирового перерождения печени, морфологически характеризующееся стеатозом и воспалением, отличающееся неопределенностью прогноза и возможным развитием фиброза и цирроза печени у лиц, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах [6,99,123]. Несмотря на то, что этот термин был предложен Ludwig et all не более трех десятилетий назад [143], связь, стеатоза печени с воспалительными изменениями и фиброзом была известна намного раньше [206].

Истинная распространенность НАСГ неизвестна, так как для постановки этого диагноза необходимо исследование биопсии печени, которое проводится лишь по показаниям и в определенных группах больных. В тоже время следует отметить, что НАСГ обнаруживаетсяу 1,2−9% больных [179], которым проводят биопсию печени. Более того, согласно данным литературы около 20−30% взрослого населения США и стран Европы имеют чрезмерное накопление жира в печени, а 10% (2−3% взрослого населения) из них болеют НАСГ [130].

Несмотря на то, что стеатоз встречается у 10−15% лиц> с нормальным весом и у 70−80% лиц с ожирением, частота стеатогепатита составляет соответственно 3 и 15−20% [23,203]. Таким образом, частота именно гепатита, а не просто стеатоза тем выше, чем больше масса тела, то есть НАСГ чаще всего сочетается с ожирением. В настоящее время НАСГ рассматривается, как часть метаболического синдрома, характеризующегося ожирением, гиперин-сулинемией, периферической инсулиновой резистентностью и гипертензией [142]. Одним из проявлений метаболического синдрома может быть ЖКБ. Более того, неоднократно отмечалось, что ожирение чаще встречается среди больных желчнокаменной болезнью, чем в общей популяции [13]. Однако в литературе нет данных о частоте НАСГ у больных с ожирением в сочетании с ЖКБ. Существуют публикации о том, что диагностируемый на УЗИ стеатоз печени, связан с повышенной частотой ЖКБ [193]. Но что это — просто жировая дистрофия гепатоцитов (стеатоз) или стеатогепатит неизвестно.

До настоящего времени патогенез НАСГ остается неизвестным. Предполагают, что накопление жиров в печени может быть следствием избыточного поступления свободных жирных кислот в орган, усиления синтеза жирных кислот в печени, пониженного бета-окисления свободных жирных кислот, снижения синтеза или секреции холестерина липопротеидов очень низкой плотности [101]. Подтверждением этого является то, что в ткани печени у больных с ожирением отмечено повышенное содержание свободных жирных кислот [80]. Накопление свободных жирных кислот может быть причиной нарушения функции печени, поскольку жирные кислоты химически очень активны и могут повреждать биологические мембраны [17]. Еще одним практически неизученным феноменом является связь между стеатозом, стеатогепа-титом и развитием фиброза. Даже существующая в настоящее время теория двух толчков, которая рассматривает в качестве пусковых механизмов развития НАСГ усиление ПОЛ и эндотоксемию, не может объяснить причинно-следственных взаимоотношений между стеатозом и фиброзом [52].

Большинство больных НАСГ асимптомны. Заболевание выявляется случайно при проведении рутинных лабораторных тестов или при исследовании по поводу других болезней, таких как ожирение, диабет или гипертензия. Утомляемость, наверное, наиболее частый сообщаемый симптом, не коррелирует с тяжестью гистологического повреждения печени. Другой частый симптом — дискомфорт в правом подреберье [179]. При физикальном осмотре больных не обнаруживается патогномоничных признаков. Ожирение является наиболее частым нарушением и встречается у 30−100% больных [130,143,198]. Печеночные трансаминазы могут быть повышены в 2−4 раза, однако по некоторым данным уровень повышения трансаминаз не отражает тяжести заболевания [134,182]. В то же время НАСГ наиболее частая причина необъяснимого повышения АЛТ при исключении вирусных гепатитов и других хронических заболеваний печени. Недавно было показано, что у больных с ожирением и измененными функциональными пробами печени часто встречается фиброз в сочетании с воспалением [104]. Избыточная масса тела, повышение трансаминаз, возраст старше пятидесяти лет, повышение триглице-ридов могут быть показанием для проведения биопсии печени [104].

Диагноз НАСГ может быть установлен только при биопсии печени, так как лабораторные данные и данные УЗИ и КТ не могут помочь врачу в проведении дифференциального диагноза стеатоза и стеатогепатита [46]. Следует отметить, что до сих пор не существует общепринятой шкалы для определения активности и стадии стеатогепатита. Наиболее удобный и простой метод полуколичественной оценки степени активности и стадии НАСГ был предложен Brunt et al. [35]. Этот метод полуколичественной оценки степени активности и стадии патологического процесса является адаптированным аналогом методов морфологической диагностики хронических вирусных гепатитов и первичного билиарного цирроза. В то же время только НАСГ характеризуется выраженным перисинусоидальным фиброзом, который выделяется морфологами отдельно не только с начальных стадий фиброза, но и как обязательный компонент среднетяжелой и тяжелой степени активности воспаления НАСГ.

Многочисленные работы были посвящены изучению клеточных типов, участвующих в отложении соединительной ткани при фиброзе печени [7,14,21,37,72,127,201]. Как in vitro, так и in vivo было показано, что три клеточных типа в пределах печеночной дольки могут синтезировать макромолекулы соединительной ткани, а, следовательно, участвовать в развитии фиброза. Источником соединительной ткани может быть эндотелий, гепатоциты, но в большей степени печеночные звездчатые клетки, которые трансдифферен-цируются в миофибробласты [65,163]. Поскольку патогенез НАСГ до сих пор неизвестен и ясно лишь то, что стеатоз гепатоцитов развивается не без участия фенестрированного синусоидного эндотелия [10,97,191], который первым вступает в контакт с хиломикронами, важно понять, почему же именно при НАСГ развивается перисинусоидальный фиброз, и какие клеточные, типы в этом участвуют. Синусоидные эндотелиальные клетки отличаются от типичного сосудистого эндотелия. СД 34, экспрессирующийся в эндотелии практически всех сосудов, отсутствует в эндотелии синусоидов. Однако для синусоидов печени характерна, так называемая «капилляризация», когда при перипортальном фиброзе в перипортальных зонах на месте синусоидов появляются мелкие сосуды, в эндотелии которых экспрессируется С034 [55]. Не является ли «капилляризация» синусоидов, если она есть при НАСГ, пусковым механизмом стеатоза, ведущего к воспалению и фиброзу.

Исходя из вышеизложенного, нами были сформулированы задачи исследования. Эти задачи включали в себя изучение частоты НЖБП в группе больных с избыточной массой тела, с избыточной массой тела в сочетании с ЖКБ, с избыточной массой тела и стойким повышением трансаминаз, проведение сравнительного анализа морфологической активности НАСГ и повышения трансаминаз. Отдельной задачей было определение частоты стеатоза при хроническом гепатите С и его связи с избыточной массой тела. Но ключевой целью для себя мы поставили уточнение патогенетических звеньев НАСГ. Именно поэтому, была изучена причинно-следственная связь между развитием перисинусоидального фиброза, активацией миофибробластов и «капилляризацией» синусоидов при НАСГ.

С целью изучения частоты НЖБП у больных с избыточной массой тела были проанализированы истории болезней умерших в терапевтических отделениях РКБ МЗ РТ от различных причин в период с 1996 по 2003 годы. Были отобраны случаи, удовлетворяющие следующим критериям:

1 наличие избыточной массы тела;

2 отсутствие злоупотребления алкоголем;

3 отсутствие приема гепатотоксических препаратов, длительного голодания;

4 исключение хронических заболеваний печени.

Из 20 аутопсий лиц с избыточной массой тела, умерших в РКБ МЗ РТ от различной патологиистеатоз диагностирован у 70%, но морфологические признаки НАСГ обнаружены-только в25% случаев. В тоже время эти цифры несколько выше данных литературы, что может быть связано с тем, что больные скрывают от врача: информацию о приеме алкоголя: Среди двадцати исследованных 12: были мужчинами, а вероятность злоупотребления" алкоголем выше у мужчин, чем у женщин.

С целью изучения частоты НЖБП у больных с избыточной массой тела в сочетании с ЖКБ в эндохирургическом отделении РКБ проводилась. пункци-онная биопсия печени припроведении плановойлапароскопической холеци-стэктомии. Показаниями, для? проведения интраоперационной диагностической, пункционной биопсии печени являлись:

1 наличие избыточной массы тела;

2 неосложненная ЖКБ;

3' отсутствие злоупотребления алкоголем в анамнезе.

Было поведено 40 биопсийНАСГ диагностирован в 70% случаев: (28 больных). Биопсия печени у этих больных не вызывала осложнений и не влияла^ на течение раннего послеоперационного периода. Частота НАСГ составила 70%, что значительно выше, чем у лиц с ожирением без ЖКБ. Таким образом, ЖКБ может быть предиктором НАСГ у больных с ожирением. Возможно, это связано с тем, что в? патогенезе НАСГ играет роль эндотоксемиякоторая рассматривается как «толчок» к развитию воспаления при стеатозе [11,19,52,197]. Повышенное содержание эндотоксина в крови наблюдается у больных с нарушениями желчеотделениячто связывают либо с недостаточным поступлением в кишечник желчных кислот, нейтрализующих эндотоксины, либо с нарушением секреции содержащегося в, а желчи секреторного ^ А [11,19]. Возникновение воспалительных реакций связано в первую очередь, с тем, что липополисахариды кишечной флоры являются мощным индуктором провоспалительных цитокинов. Под воздействием ЭТ в печени развиваются различной выраженности дистрофические процессы, появляются воспалительные клеточные инфильтраты как. по ходу синусоидов, так и в паренхиме.

Нами также была изучена частота НАСГ у больных с избыточной массой тела и со стойким повышением трансаминаз, при исключении вирусных гепатитов и других хронических заболеваний печени. Во всех случаях (п=8) гистологически обнаружен НАСГ различной степени активности и стадии. В этой группе больных и в 28 случаях НАСГ при ожирении в сочетании с ЖКБ был проведен: сравнительный анализ повышения трансаминаз и степени активности гепатита. Оказалось, что нет связи активности НАСГ с изменением AJ1T. Трансаминазы были повышены только в одном случае НАСГ при ЖКБ. Таким образом, принеизмененных трансаминазах нельзя: клинически исключить НАСГ при наличии факторов риска заболевания-. а степень повышения AJ1T не отражает активности процесса. Это еще раз подтверждает необходимость проведения пункционной биопсии печени у больных с факторамирис-ка НАСГ для раннего выявления заболевания и определения прогноза. Пунк-ционная биопсия = печени, проводимая во времялапароскопической холеци-стэктомии также является безопасной процедуройне вызывает осложнений/и позволяет диагностировать НАСГ даже при неизмененных: трансаминазах. В случаях стойкого повышения АЛТ и ACT у больных с избыточной массой тела высока вероятность НАСГ, однако степень повышения ферментов не отражает активности процесса [134]. Поэтому в этой группе пациентов также целесообразно проводить пункцию печени для определения активности и стадии болезни, что позволит точнее определить не только диагноз НАСГ, но прогноз заболевания на будущее.

Стеатоз гепатоцитов наблюдаетсягу большого числа больных хроническим гепатитом С, особенно при 3-м генотипе вируса. Предполагают, что вирус С вызывает такие же изменения метаболизма свободных жирных кислот, какие наблюдаются при НАСГ [184,185]. Неалкогольный стеатогепатит может сочетаться с гепатитом С и способствовать прогрессированию заболевания [183]. Существует предположение, что ожирение может играть определённую роль в развитии не только стеатоза, но и ацинарного фиброза у больных хроническим гепатитом € [184]. В гастроэнтерологическом отделении РКБ проводится диагностическая пункционная биопсия печени у больных хроническим гепатитом С перед назначением этиологического лечения. Так за период с 2002 по 2004 годы проведено более 150 биопсий. Выборочно было отобрано 40 случаев и проанализирована частота стеатоза, а также связь с избыточной массой тела. Из 40 больных только у девяти при морфологическом исследовании выявлен стеатоз. При этом только у двоих из них имелся небольшой избыток массы тела (ИМТ 27). Таким образом в нашем исследовании стеатоз печени при хроническом гепатите С не был связан с избыточной массой тела. Возможно, на результаты нашего исследования повлияло то, что для лечения были отобраны молодые пациенты (34 в возрасте до 40 лет, средний возраст 24,9 лет) с непродолжительной длительностью хронического гепатита С, что является предиктором хорошего ответа на лечение интерфероном. В тоже время, можно предположить, что механизмы развития жировой дистрофии при НАСГ и гепатите С могут быть различными.

Диагноз НАСГ может быть выставлен только на основании анализа биопсии печени. Изучение особенностей фиброза при НАСГ с окрашиванием препаратов на СЭ34 и альфа-гладкомышечный актин у 23 больных с ожирением и ЖКБ позволило нам установить последовательность клеточных реакций, приводящих к развитию фиброза. Было обнаружено, что уже на первой стадии НАСГ развивается перивенулярный и перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне ацинуса. Таким образом, в отличие от хронических вирусных гепатитов, при НАСГ на начальном этапе заболевания, который характеризуется умеренной степенью активности, развивается перисинусоидальный фиброз. Среднетяжелая степень активности, как правило, сопровождается второй стадией заболевания, когда фиброз развивается и в портальных зонах.

Для выяснения роли отдельных клеточных типов в развитии перисину-соидального фиброза в первую очередь нами была проанализирована связь между степенью активности гепатита и выраженностью активации миофибробластов. Оказалось, что активация миофибробластов и их распределение в пределах синусоидов различных зон ацинуса высокая при любой степени активности НАСГ. Та же самая: связь была прослежена и при сравнении активации миофибробластов со стадией болезни (фиброз), активация миофибробластов наблюдалась уже на первой стадии фиброза и оставалась высокой на. второй и третьей стадиях. Таким образом, мы установили, что выраженность активации, миофибробластов или трансдифференцировки ПЗК не зависит от степени активности и стадии болезни. Уже при умеренной активности НАСГ, то есть в самом начале заболеванияв синусоидах появляется достаточно много миофибробластов, что означает, что перисинусоидальный фиброз: может бытьследствием миофибробластической трансдифференцировки ПЗК. Таким образом, перисинусоидальный фиброз, выявляемыйпри любой степени активности HACE, сопровождается трансдифференцировкой^ПЗК.

Исследование' экспрессии CD34 позволило изучить связь, трансдифференцировки миофибробластов с «капилляризацией», тоесть с изменением^фенотипа эндотелиальных клеток. В норме в синусоидах GD34 не экспрессиру-ется, а его обнаружение свидетельствует о трансформации синусоидов печени в капилляры [105,127,169]. Проведя анализ, мы обнаружили, что нет зависимости между выраженностью экспрессииCD34 в синусоидах и миофибробла-стической трансдифференцировкой ПЗК. Возможно, это связано .с темчто активация ПЗК возникает в самом начале болезни, уже при первой степени: активности, а «капилляризация» синусоидов появляется позже, когда, вместо прерывистой базальной мембраны в просвете синусоидов откладывается коллаген, формирующий подобие непрерывной базальной' мембраны* сосудов;

Сравнение активности НАСГ с экспрессией CD34, отражающей процесс капилляризации, показало, что чем выше активность, тем больше в синусоидах экспрессия CD34. По-видимому, миофибробласты запускают перисинусоидальный фиброз, что приводит к появлению соединительно-тканного каркаса по типу базальной мембраны, w эндотелий синусоидов на этом фоне приобретает фенотип, свойственный эндотелию сосудов, то есть происходит капилляризация". Именно это предположение может объяснить то что, экспрессия СЭ34 в эндотелии синусоидов печени коррелирует с активностью НАСГ, чем выше активность, тем больше эндотелиальных клеток экспресси-руют СЭ34. Другими словами, метаболические нарушения на уровне гепато-цитов вызывают трансдифференцировку ПЗК, которые в свою очередь, синтезируя коллаген и откладывая его в просвет синусоидов, изменяют микроокружение эндотелия. Последний теряет присущий ему фенотип и становится подобен эндотелию капилляров. «Капилляризация» же синусоидов является отражением финальной перестройки синусоидов, в частности, и межклеточных взаимоотношений, в общем, что усугубляет нарушения функции органа. По-видимому, схему патогенеза развития НАСГ и последовательность клеточных реакций при перисинусоидальном фиброзе можно представить следующим образом (Рис. 19, 20).

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА НЕ АЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТА Первый «толчок» .

СТЕАТОЗ ПЕЧЕНИ Увеличение содержания жира.

Второй «топчок» .

При то • врБоДньх I.

Омкгитвпыадй с т ре г г Ишемия Снижение функция макрофагов В результате активации ПЗК I.

Перисинусоидальный фиброз I.

Капидляризация эндотелия ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛЕТОЧНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ПЕРИ-СИНУСОИДАЛЬНОМ ФИБРОЗЕ Н1бьмочао"нос1л*леме жкров ЭК^ э с Прашк спт’шщм! жирнм! кислот ОьНС-1Л [(МЬМЫЙ СфКС ПиН’ЧИЯ ЭК с tpliS. ?flcltur ¦ (КIt3,1 il 1 С. I11U lurtw.

С1КМ (-) в’ГМЛШ Трянсдифферен ци ровка IHK экс С&—34<-) в-ГМА (+}.

Синтез кшиакн!

Псрисннниндильиый фнбрО! же Условные обозначения:

Капилляризация'.

Л — лейкоциты С — синусоид ПК — печеночные клетки ЭК — эндотелиальные клетки ПЗК — печеночные звездчатые клетки КК — клетки Купфера.