Болезни легких, при которых перкуторный звук остается нормально ясным

Катарр дыхательных ветвей (bronchocatarrhus s. bronchitis). Симптомы бронхита хорошо объясняются из патологоанатомических изменений слизистой оболочки бронхов. Как при всяком катарре, так и здесь мы встречаем гиперемию и набухлость слизистой оболочки и усиленное отделение слизи, вначале скудной, вязкой и прозрачной, позднее — более обильной, желтоватой.

Раздражение слизистой оболочки вследствие катарра выражается кашлем, который есть необходимый и нередко главный симптом всякого бронхита, а что касается до других симптомов, то они бывают различны в зависимости от места и силы болезни и позволяют с клинической точки зрения различать: 1) катарр трахеи и первых дыхательных ветвей, 2) катарр средних бронхов и 3) капиллярный бронхит. Все эти виды катарра встречаются как в острой, так и в хронической форме. Диагностика бронхита вообще нетрудна: если больной кашляет и при этом голос у него чист (гортань, следовательно, не поражена), а в легких нигде нельзя найти ни притупления, ни тимпанического звука, то у него либо трахеобронхит, либо фарингит. Если задняя стенка глотки нормальна (нет ни красноты, ни грануляций), если нет и насморка (кашель от стенания слизи по задней стенке глотки), то у больного, стало быть, есть катарр ниже голосовых связок; если же есть изменения, свойственные хроническому фарингиту и, следовательно, исключить эту причину кашля нельзя, то на основании одного лишь кашля было бы неосновательно ставить диагностику бронхита; для этого нужно или чтобы больной жаловался на чувство ссаднения (царапания) по тракту трахеи, или чтобы он отхаркивал мокроту (при хронических фарингитах кашель обыкновенно сухой), или чтобы при выслушивании можно было констатировать в груди сухие или влажные хрипы. Особую трудность для диагностики представляют случаи бронхита, развивающиеся в течение крупа, так как аускультативные явления со стороны бронхов и легких совершенно заглушаются стенотическим дыхательным шумом, проведенным из гортани, а между тем констатирование бронхита при крупе имеет чрезвычайно важное значение по отношению к вопросу о производстве трахеотомии и относительно предсказания. Дело в том, что если при крупе появляется бронхит, то большей частью он бывает не простой катарральный, а крупозный, и шансы на выздоровление значительно уменьшаются.

Если крупозный процесс не идет дальше трахеи (tracheitis cruposa), то узнать это осложнение можно только после трахеотомии и именно в том случае, если больной отхаркивает через трубку перепонки. По виду перепонок можно судить о степени распространения процесса и решить, поражена ли только трахея или бронхи; в первом случае выхаркиваются простые перепонки, во втором — разветвленные (мокрота в подобных случаях рассматривается под водой). Если перепонки не выхаркиваются, то предполагать существование крупозного бронхита можно в том случае, если дыхание после операции остается учащенным (у детей до 5 лет — больше 40—50, у старших — 30—40) и лихорадка поднимается выше 39°; характерно также почти полное отсутствие кашля в первые часы после операции, указывающее на то, что трахея выложена перепонками и потому мало чувствительна к раздражению ее трахеотомической трубочкой. Ввиду сказанного можно исключить поражение трахеи и бронхов крупом, если после операции больной отвечает кашлем на всякое прикосновение к трубочке и энергично реагирует на прочищение трубочки бородкой пера (гусиного), причем выделяется только слизь, а не перепонки, и если дыхание после трахеотомии падает почти до нормы, а температура не идет выше 38,5°. Если такое состояние продолжается дня три после операции, то можно быть уверенным, что крупозный процесс останется локализированным в гортани.

Предполагать поражение бронхов до операции можно в том случае, если больной, несмотря на стеноз гортани, представляет учащенное дыхание и если припадки отравления углекислотой не соответствуют степени стеноза, т. е. если при сравнительно незначительном стенозе больной делается апатичен конечности его холодеют, появляется цианоз. Для диагностики имеет также значение быстрота распространения крупозных перепонок и высота температуры: чем выше лихорадка и чем быстрее увеличиваются по поверхности зева или гортани пленки, тем больше шансов, что процесс не ограничится гортанью, а спустится ниже.

Если диагностика трахеита или бронхита установлена, то остается еще решить, во-первых, с какого рода катарром имеем мы дело, т. е. первичный ли он, идиопатический или симптоматический, и во-вторых, какие именно бронхи поражены, где локализируется катарр.

Ответ на первый вопрос можно резюмировать так: если бронхит не сопровождается симптомами, которые допускали бы диагностику другой болезни (кори, тифа и пр.), то он должен быть признан за катарр идиопатический, т. е. за болезнь самостоятельную.

Идиопатические бронхиты отличаются вообще сравнительно легким течением, так как опасный для детей капиллярный бронхит почти никогда не встречается в виде самостоятельного страдания, а является обыкновенно последствием или спутником гриппа, кори и коклюша, а в хронических случаях — рахитизма.

Острые случаи идиопатического бронхита начинаются более или менее значительным лихорадочным состоянием и сухим частым кашлем; если больной остается при этом в комнате и вообще не подвергается новым вредным влияниям, то в скором времени наступает период разрешения: лихорадочное состояние через 3—5 дней исчезает, а кашель делается реже, влажнее и легче и еще через несколько дней совсем прекращается.

При определении места катарра мы руководствуемся характером аускультативных явлений и дыханием. Если при выслушивании слышатся крупнопузырчатые хрипы или низкого тона сухие хрипы (ronchus sonorus), то заключаем о поражении трахеи и крупных бронхов, так как такого рода хрипы могут образоваться лишь в полостях или каналах большого калибра. Если отделение слизи невелико, то при трахеите может совсем не быть хрипов, и дыхательный шум остается вполне нормальным, так что вся болезнь выражается только кашлем да лихорадочным состоянием вначале; дети старшего возраста жалуются еще на чувство ссаднения вдоль трахеи.

Кашель без всяких хрипов в груди и при отрицательных перкуторных явлениях может зависеть еще от хронического фарингита, который встречается иногда и в детском возрасте, в особенности у детей золотушных и анемиков. Подозревать эту причину кашля можно в том случае, если сухой, короткий кашель (вроде перхоты) упорно держится у ребенка, несмотря на комнатное содержание, и если в груди не появляется никаких хрипов. При осмотре зева оказывается, что задняя стенка глотки красна, изборождена расширенными сосудами и суха, как бы лакирована; нередко на ней появляются небольшие плоские, овальные возвышения величиной с чечевицу, покрытые такой же слизистой оболочкой, как и соседние части — pharyngitis granulosa. Упорныи, сухой кашель может продолжаться целыми неделями и легко возвращается при малейшей простуде.

Здесь же уместно упомянуть о том виде сухого кашля, который появляется без всяких объективных явлений со стороны легких, тянется 1—2 месяца и отличается от всякого другого кашля тем, что беспокоит детей только по ночам, откуда и название — периодический ночной кашель. Причина этого нервного кашля, свойственного, главным образом, раздражительным, малокровным детям, неизвестна; в некоторых случаях он быстро прекращается от хинина, а потому можно думать, что иногда он является симптомом febris intermit, larvatae.

При поражении бронхов среднего порядка получаются или среднепузырчатые хрипы, или, в случае ничтожного образования отделяемого, грубое везикулярное дыхание и неопределенный дыхательный шум, или вследствие сужения просвета бронхов ослабленное везикулярное дыхание.

При капиллярном бронхите мы имеем свистящее дыхание, как выражение значительного сужения и без того уже узкого просвета мелких бронхов, вследствие набухлости их слизистой оболочки; позднее, в периоде образования отделяемого, слышатся мелкопузырчатые, но не консонирующие хрипы. Кроме этих признаков, капиллярный бронхит отличается от всякого другого бронхита никогда не отсутствующей при нем одышкой. Капиллярный бронхит всегда бывает двусторонним, и катарр, лежащий в его основе, отличается разлитым характером, т. е. он занимает, если и не все, то почти все мелкие бронхи и обязательно производит сужение их просвета и, следовательно, затрудняет доступ воздуха к альвеолам; по этой причине при каждом вздохе происходит разрежение воздуха в грудной клетке (все равно, как бывает это и при сужении гортани) и в результате получается втягивание уступчивых мест грудной клетки и преимущественно нижней периферии груди по линии прикрепления диафрагмы. Происходит, следовательно, инспираторная одышка, которую, однако, нетрудно отличить от инспираторной же одышки при сужении верхних дыхательных путей. При последней, во-первых, всегда бывает слышен характерный стенотический шум, отсутствующий при капиллярном бронхите, и, во-вторых, дыхание остается нормальной частоты или даже несколько замедляется, тогда как при капиллярном бронхите оно значительно учащается (у детей до 2 лет от 70 до 100 раз в минуту) и делается, конечно, очень поверхностным. Есть также некоторая разница и в работе дыхательных мышц: при стенозах гортани и трахеи шейные мышцы (scaleni) работают гораздо энергичнее, чем при капиллярном бронхите, а оттого и втягивание надключичных ямок в первом случае бывает заметнее. Чем моложе ребенок, т. е. чем уже бронхи, тем легче при бронхите получаются явления аспирации на грудных стенках; у детей до года можно заметить легкое втягивание межреберий почти при каждом бронхите.

Капиллярный бронхит принадлежит к числу весьма опасных болезней детского возраста; он сопровождается обыкновенно довольно высоким и продолжительным лихорадочным состоянием и часто ведет или к развитию катарральной пневмонии, или к недостаточному окислению крови, выражающемуся цианозом и другими симптомами отравления углекислотой. К характеристике капиллярного бронхита относится, между прочим, и то, что он встречается преимущественно у маленьких детей, до двухлетнего возраста.

Переход бронхита в пневмонию совершается обыкновенно постепенно и обозначается появлением консонирующих и крепитирующих хрипов, а позднее — бронхиального дыхания и притупления.

Некоторое сходство с капиллярным бронхитом представляют приступы бронхиальной астмы. Болезнь эта, зависящая от спазма мышечных волокон мелких бронхов, характеризуется появлением периодически повторяющихся приступов сильной одышки с громким, тонким (высоким) свистом в груди, слышным даже и на расстоянии, и сопровождающихся застоем венозной крови и цианозом. Одышка эта напоминает ту, что встречается и при капиллярном бронхите, но с той лишь разницей, что при астме, главным образом, затруднено выдыхание, а потому западение уступчивых мест грудной клетки при вдыхании выступает не так резко, но зато можно заметить признаки раздутия легких (низкое стояние диафрагмы и уменьшение сердечной тупости) и усиленную деятельность выдыхателей (от напряжения брюшных мышц во время акта выдыхания брюшные стенки оказываются на ощупь очень твердыми, напряженными). Приступ заканчивается появлением влажных хрипов и выделением обильной водянистой мокроты, в которой и у детей встречаются Charcot-Leyden'cKHe кристаллы. В сомнительных случаях эти микроскопические образования могут иметь для диагностики важное значение. Главное отличие от капиллярного бронхита состоит в том, что одышка при астме наступает быстро, среди полного здоровья, но держится недолго — от нескольких минут до несколько часов — и столь же быстро исчезает; лихорадочного состояния при этом или совсем нет, или температура поднимается не выше 38—38,5° in axil.; во время приступа при аускультации груди слышится только громкий свист, но не мелкопузырчатые хрипы, которые если и появляются иногда, то только позднее, в периоде исчезания одышки.

Гораздо труднее узнать астму, когда она является в виде осложнения обыкновенного бронхита. В таких случаях дело начинается насморком или ложным крупом, или бронхитом, а через некоторое время вдруг наступает одышка, свистящие хрипы, цианоз, и в таком состоянии больной остается или только несколько часов, или от 3 до 5 дней, а потом наступает облегчение одышки, и остается только простой катарр средних или крупных бронхов. Быстрота течения и отсутствие мелкопузырчатых хрипов, а иногда и лихорадки, исключают в подобных случаях капиллярный бронхит. За осложнение бронхита астмой говорит, далее: 1) несоответствие между сильной одышкой и напряженной деятельностью диафрагмы, с одной стороны, и незначительностью физикальных симптомов — с другой; 2) преобладание тонкого свиста над хрипами;

3) быстрое развитие эмфиземы (раздутия легких) и 4) значительное ослабление одышки во время сна.

Так как для развития бронхиальной астмы требуется особое индивидуальное расположение, то характерно то, что данный ребенок получает подобного рода приступы почти каждый раз, как только случится ему заболеть бронхитом.

При диагностике астмы всегда желательно выяснить также и ее этиологию. У детей не особенно редко встречается так называемая эссенциалъная форма астмы, наступающая без всяких заметных причин. От нее не застрахованы даже и дети самого раннего возраста, например, на первом году жизни; в этиологии эссенциальной астмы, как и в других неврозах, играет роль наследственное расположение к нервным болезням. Французские авторы (Grancher, Traitd des maladies de l’enfance, t. II, p. 27) признают астму за одно из выражений артритического диатеза и ставят ее в один ряд с мигренью, ожирением, подагрой, почечным песком и диабетом. Астма, по их мнению, является результатом артритической или нейро-артритической наследственности. В числе случайных причин, вызывающих астму у расположенных к ней детей, значится всякого рода простуда (насморк, бронхит), переутомление (физическое и умственное), засорение желудка и др.; в других случаях наблюдается симптоматическая астма при гиперплазии бронхиальных желез (это самая частая причина, благодаря которой в числе причин, располагающих к астме, значатся золотуха и рахит) и рефлекторная астма при болезнях носа, бронхов и гипертрофии миндалин, а также и при страданиях желудка (asthma dispepticum Henoch’a).

Интересно отметить, что астма в детском возрасте; от какой бы причины она ни зависела, допускает лучшее предсказание, чем у взрослых, так как в большинстве случаев, можно сказать даже почти всегда, с возрастом (к 14—15 годам) она исчезает.

Что касается хронического бронхита, то распространяться о диагностике его не приходится. Симптомы его те же, что и при остром бронхите, от которого он отличается отсутствием лихорадочного состояния и продолжительностью течения. Хронический бронхит у детей редко продолжается в течение круглого года; летом кашель обыкновенно прекращается, а осенью и зимой появляется снова, и если проходит, то лишь на короткое время. Хронический бронхит или расположение к частым возвратам кашля большей частью развивается на почве хронического упадка питания, будет ли то золотуха, рахитизм или анемия, и особенно часто у детей, страдающих аденоидными разрастаниями в носоглоточном пространстве. При лечении хронического кашля у детей надо иметь в виду, главным образом, эту почву.

Симптоматический бронхит обязательно встречается при гриппе, коклюше и кори и почти обязательно при тифе и остром милиарном туберкулезе. Здесь мы будем говорить только о первых двух процессах, при которых кашель является самым выдающимся симптомом.

Мы различаем две формы гриппа: 1) эндемический и 2) эпидемический грипп (influenza endemica et epidemica). Первая форма встречается у нас в Москве ежегодно в холодное время года, т. е. осенью и зимой, тогда как вторая форма появляется в виде эпидемий, разделенных промежутками в несколько лет, причем они не стоят в тесной зависимости от сезона и климата.

Второе этиологическое отличие эндемического гриппа от эпидемического состоит в том, что первый распространяется медленно и усиливается постепенно (первые случаи появляются, например, в сентябре, а разгар эндемии приходится на декабрь, или январь), тогда как второй достигает своего максимума, в данной местности в самое короткое время (2—3 недели) и так же быстро прекращается с тем, чтобы занять новые места; распространяясь по поверхности земли с замечательной быстротой, эпидемический грипп нередко принимает характер пандемии, почему и называется в отличие от нашего эндемического гриппа пандемическим гриппом.

Третье этиологическое отличие состоит в том, что эндемический грипп поражает, главным образом, детей (они заболевают не только чаще взрослых, но и сильнее), а при эпидемическом гриппе чаще и сильнее захварывают взрослые. На этом основании наш эндемический грипп можно бы назвать, по аналогии с холерой, детским гриппом.

Что касается симптомов, то при детском гриппе на первый план выступают катарр слизистых оболочек органов дыхания (по этой причине он называется также эпидемическим бронхитом), а при настоящем гриппе — общая слабость и другие симптомы со стороны нервной системы, в виде различных болевых ощущений.

Общее для обеих форм название «грипп» объясняется сходством этих болезней как с этиологической, так и с клинической стороны: 1) обе они принадлежат к числу инфекционных контагиозно-миазматических болезней (в обоих случаях люди заболевают целыми семьями, заражая друг друга); 2) скрытый период в. обоих болезнях короток и равняется приблизительно 1—3 суткам; 3) однократное заболевание той или другой формой гриппа не гарантирует от его повторения; 4) катарры слизистых оболочек хотя и не совсем обязательны для эпидемического гриппа, но все-таки в большинстве случаев они принадлежат к числу кардинальных симптомов и во время некоторых эпидемий выступают на первый план; 5) продолжительность болезни в неосложненных случаях отличается короткостью (3—7 дней); 6) обычный исход — выздоровление; 7) самыми частыми осложнениями в обоих случаях являются воспаление легких, большей частью неправильного течения, и воспаление среднего уха.

Мы опишем сначала эндемический грипп (синонимы: эпидемический бронхит, детский грипп), а потом эпидемический грипп (настоящий или пандемический грипп, инфлюэнца).

Под именем детского гриппа мы понимаем эпидемический заразительный катарр, локализирующийся на нескольких слизистых оболочках зараз или друг за другом, и в таком случае, начавшись с носа, он быстро распространяется отсюда на соседние части (конъюнктивы, зев) и книзу на бронхи, а иногда и на кишки.

Возраст оказывает заметное влияние на заболевание гриппом; так, главным контингентом для него являются дети от полугода до 5 лет. Возраст оказывает влияние не только на частоту заболевания, но и на интенсивность его: чем моложе ребенок, тем, говоря вообще, сильнее грипп; после 7 лет абортивные и легкие гриппы встречаются уже много чаще резко выраженных форм, но заразительность и тех, и других одинакова, и при диагностике гриппа у ребенка, не выходившего на воздух и не имевшего повода простудиться, надо иметь в виду, что источником семейной эпидемии гриппа нередко является острый насморк у кого-либо из взрослых.

Началу болезни предшествует обыкновенно период предвестников в виде безлихорадочного насморка и легкого кашля в течение немногих дней. Собственно болезнь начинается жаром, причем температура поднимается быстро, достигая нередка в первый вечер 40—40,5°.

Одновременно с лихорадочным состоянием появляются и катарральные явления (а если они уже были, то усиливаются), сначала в виде насморка и конъюнктивита, а затем вскоре присоединяется и кашель.

Течение лихорадки при гриппе отличается большим разнообразием; в одних случаях имеется febris continua remittens со значительными утренними ремиссиями и вечерними повышениями, как при тифе (39—39,5° утром и 39,5—40,5° вечером). Такая высокая и постоянная лихорадка наблюдается по преимуществу у маленьких детей до 2 лет и указывает на очень острое течение гриппа, кончающегося в таких случаях более или менее резким кризисом через 8—15 дней. Катарр быстро распространяется с носа на бронхи, а нередко и на легочную паренхиму, т. е. развивается пневмония. Подобные гриппы нередко принимаются за тиф или за крупозную пневмонию.

В других случаях лихорадка представляет быстрые колебания в течение дня; она то падает до нормы, то снова подымается градусов до 40. Заметить какую-либо правильность в колебаниях температуры нельзя, но тем не менее при некоторой натяжке можно принять болезнь за f. intermittens.

Вторым постоянным симптомом гриппа бывает катарр слизистых оболочек. Как правило, прежде всего поражается нос и конъюнктива век, потом — день или два спустя, а иногда и одновременно — зев и гортань. Слезотечение с краснотой век, непроходимость носа и истечение из ноздрей прозрачной жидкости, иногда хриплый голос, реже признаки сужения гортани при сухом лающем кашле (ложный круп) характеризуют этот период.

Насморк уже сам по себе составляет драгоценный признак для диагностики гриппа, но значение его еще больше, когда появляется при нем.

стрельба в ухо. Симптом этот важен в особенности потому, что он является рано, обыкновенно на первую или вторую ночь. Как бы высока ни была температура, как бы сильно ни были выражены явления со стороны нервной системы в виде бреда, метания в постели и пр., но если на 2-й день болезни имеется насморк и стрельба в ухо, то можно диагносцировать грипп, потому что такой комплекс симптомов, как сильный жар, насморк и стрельба в ухо в самом начале болезни, патогномоничен для гриппа. Само собой разумеется, что отсутствие ушной боли никоим образом не исключает гриппа.

Дня через 3 или позднее катарры начинают разрешаться; из носа отделяется слизисто-гнойная жидкость, хриплый голос и лающий кашель исчезают, лихорадка прекращается, и больной, в случае если катарр не распространяется дальше, в 7—10 дней совершенно выздоравливает. Подобные легкие случаи, при которых катарр не идет далее трахеи, свойственны преимущественно детям старшего возраста. Самые легкие случаи гриппа, выражающиеся только насморком и краснотой конъюнктивы, могут кончаться даже в 2—4 дня. Это абортивные формы гриппа.

В громадном большинстве случаев катарр не ограничивается носом, а распространяется дальше и нередко, минуя гортань, прямо перескакивает на бронхи, что обозначается обыкновенно новым ожесточением лихорадки. Бронхит при гриппе, в отличие от обыкновенного катарра бронхов, характеризуется, во-первых, весьма сильным и частым сухим кашлем при ничтожных физикальных признаках со стороны бронхов и, во-вторых, тем, что катарр этот долго не разрешается. В этом отношении грипп похож на коклюш; в обоих случаях родители рассказывают, что ребенок сильно закашливается, так что иногда лицо покраснеет от кашля или приступ оканчивается рвотой, а между тем для объяснения этого кашля в груди не удается найти почти ничего, кроме отсутствия свистящего вдыхания, характерного для коклюшного кашля; разница еще в том, что при гриппе всегда бывает более или менее значительная лихорадка, не свойственная коклюшу, и что при гриппе пароксизмы кашля особенно сильны по утрам и вечерам, тогда как при коклюше — по ночам. При новом ожесточении лихорадки катарр может распространяться на мелкие бронхи, на легочные пузырьки (pneumonia), а иногда и на кишки.

Кроме этих кардинальных симптомов, каковы лихорадка и катарры, при сколько-нибудь ясно выраженном гриппе всегда поражается и нервная система. Самым постоянным симптомом, кроме никогда не отсутствующей головной боли, иногда весьма сильной, бывает бессонница по ночам и раздражительность днем. Больной производит впечатление очень злого ребенка, и эта-то чрезмерная капризность или злость в высокой степени характерны для гриппа, особенно когда дело идет о дифференциальной диагностике некоторых случаев гриппа от тифа — тифозные больные смирны.

В более тяжелых случаях гриппа дети бредят, нередко с первой же ночи (тоже существенное отличие от тифа, при котором бред является обыкновенно лишь в конце первой недели); или вскакивают по ночам, кричат, как бы испугавшись чего-нибудь, и, может быть, даже не узнают окружающих.

Течение гриппа крайне неопределенное и неправильное, а потому и предсказание при нем относительно продолжительности не может быть точным, но quo ad vitam предсказание весьма хорошо, так как грипп кончается обыкновенно выздоровлением даже при осложнении пневмонией.

Тяжелые случаи гриппа могут затягиваться на несколько недель; такое хроническое течение располагает к развитию хронической пневмонии и туберкулеза.

Что касается до диагностики гриппа, то всего чаще смешивается он с острым катарром бронхов, от которого отличается, во-первых, эпидемическим распространением и заразительностью; во-вторых, тем, что, кроме бронхов, поражаются и другие слизистые оболочки; в-третьих, — что высота температуры, продолжительность лихорадки и сила или частота кашля не соответствуют обыкновенно признакам катарра; в-четвертых, — что катарры при гриппе долго не разрешаются, несмотря на постельное содержание больного, и, наконец, в-пятых, — что при гриппе часто поражается и нервная система.

О сходстве гриппа с первым периодом коклюша см. о последнем. Здесь же заметим только, что, чем выше температура в начале болезни, тем вероятнее грипп, и наоборот, если несмотря на нормальную или субфебрильную температуру катарры носа и трахеи долго не разрешаются, не взирая на комнатное содержание, то вероятен коклюш.

В течение двух-трех первых суток диагностика может колебаться между гриппом и периодом предвестников кори; характер красноты слизистой оболочки зева, век и рта всего лучше решает дело; при кори краснота этих слизистых оболочек, в особенности мягкого и твердого неба, обыкновенно пятнистая, при гриппе же, как при обыкновенных катаррах, — сплошная.

Вторым критерием может служить характер эпидемии; понятно, что если в известной семье, в которой есть уже коревой больной, кто-либо из детей заболевает насморком и слезотечением, то мы скорее предположим у него корь, а не грипп, хотя бы в зеве в данном случае и не было пятнистой красноты, так как при кори она бывает далеко не всегда.

Наконец, 3-й, хотя и менее важный, признак мы имеем в чихании, которое в периоде предвестников кори встречается значительно чаще, чем при гриппе, что зависит, может быть, от того, что при кори и светобоязнь бывает сильнее, а известно, что под влиянием сильного света чихание появляется даже у здоровых людей, не имеющих насморка.

В дальнейшем течении грипп, протекая с постоянной лихорадкой, и, может быть, с поносом, симулирует тиф. Диагностика основывается на том, что при отсутствии симптомов, специально указывающих на тиф, каковы тифозная розеола и опухоль селезенки, есть симптомы, совсем не свойственные тифу, но характерные для гриппа: насморк и раздражительность. Свежая опухоль селезенки говорит против гриппа. Если насморк уже исчез, то весьма существенные данные получаются из анамнеза: болезнь началась с насморка, с появлением лихорадочного состояния кашель уже с самого начала выступил на первый план, лихорадка шла правильно, часто падала почти до нормы — грипп; болезнь началась исподволь, с головной боли, потери аппетита и лихорадочного состояния по вечерам, вначале не было ни насморка, ни кашля, последний появился к концу недели, лихорадка постепенно увеличивалась и, достигнув максимума на А—5-й день, стоит на этой высоте, делая ремиссии по утрам, — тиф.

Важное диагностическое значение имеет и возраст: до двух лет тиф встречается редко, тогда как грипп очень часто.

Разница резкая, и, несмотря на то, ошибки в диагностике встречаются довольно часто; врач принимает грипп или за тиф, или совсем не может подвести свой случай под какую-нибудь рубрику, а все подобные затруднения проистекают только из того, что врач не имеет в виду гриппа.

Что касается до симптомов и течения эпидемического гриппа, то в этом отношении существует такое разнообразие, что, смотря по преобладанию тех или иных симптомов, принято различать разные формы этой болезни, каковы, например, influenza cephalica (спячка, сильный бред, бессознательное состояние), infl. abdominalis s. gastrica (потеря аппетита, рвота, боль живота, понос), infl. neuralgica (боли по направлению периферических нервов, а также в спине и конечностях), infl. thoracica s. catarrhalis (катарры и воспаления дыхательных органов). Общими признаками всех этих форм являются, кроме быстрого и обширного распространения эпидемии и повального заболевания людей всех возрастов, внезапное начало болезни в виде быстрого поднятия температуры с сильной головной болью и с значительной общей слабостью при короткой продолжительности: неосложненные случаи кончаются в 2—5 дней большей частью критическим потом.

Выше было уже указано на то, что у взрослых настоящий грипп протекает тяжелее, чем в детском возрасте; по крайней мере в эпидемию 1889—1890 гг. разница эта была выражена так резко, что я нахожу более удобным описать течение гриппа у взрослых и детей отдельно, причем буду основываться, главным образом, на эпидемии зимы 1889/90 г.

У взрослых субъектов на первый план выступали нервные, т. е. болевые, симптомы, тогда как катарры дыхательных органов (составляющие обыкновенно существенную принадлежность инфлюэнцы) или вовсе отсутствовали, или являлись поздно, например по окончании лихорадки. Болезнь почти всегда начиналась внезапно (редко после 1—2-дневного недомогания) сильным лихорадочным состоянием.

(39—39,5° на первый вечер), одновременно с которым появлялись различные боли: головная боль, боль в глазах, усиливавшаяся при движении глаз, в пояснице и ногах, особенно в икрах; сравнительно реже появлялись боли и в других местах, например, в виде общей гиперестезии кожи, межреберных невралгий, мигрени, а также и артралгий.

К числу постоянных симптомов принадлежали, далее, потеря аппетита, большая слабость, головокружение при попытках встать, бессонница, реже бред или сонливость. Все поименованные боли характеризовались внезапностью своего появления или быстротой развития и тем, что не сопровождались какими-либо симптомами воспаления (в болезненных местах не было ни красноты, ни припухлости, ни повышения местной температуры) и, наконец, тем, что они были продолжительны и быстро исчезали вслед за прекращением лихорадочного состояния, и только в виде исключения оставались иногда невралгии на более или менее продолжительное время; напротив того, потеря аппетита и общая слабость почти у всех больных оставались недели на 2—3, что совершенно не соответствовало ни короткости, ни силе лихорадочного состояния.

В последнюю эпидемию инфлюэнцы во многих случаях все дело ограничивалось только одними этими нервными припадками да жаром, при полном отсутствии каких-либо катарров. В других случаях встречались и катарры, и всего чаще именно дыхательных органов, в виде насморка, красноты зева, хрипоты и кашля; реже наблюдались желудочные явления, каковы рвота и понос. У большинства больных кашель появлялся поздно, т. е. лишь по прекращении лихорадки и исчезании болей. Особую окраску этим катаррам придавал как бы нервный характер их; так, например, насморк сопровождался сильной болью во лбу, над переносьем; ларинготрахеит — спазматическим сухим кашлем, иногда со рвотой, как при коклюше, трахеобронхит — сильной болью вдоль sternum и одышкой; в случае рвоты больные жаловались на боль в подложечке, а при поносе — на боль живота.

Из числа симптомов, встречающихся хотя бы в меньшинстве случаев, но до некоторой степени затруднявших диагностику и подававших повод к смешению инфлюэнцы с денге, заслуживают упоминания боли в сочленениях, особенно в коленях (без воспалительных явлений) и различные сыпи то в виде уртикарии, то напоминавшие корь или скарлатину.

Продолжительность инфлюэнцы у взрослых в легких случаях равнялась 1—2 дням, в средних и тяжелых — от 3 до 5 и даже до 10 дней. Впрочем, продолжительность инфлюэнцы колебалась в больших размерах; так, например, в отдельных случаях лихорадочное состояние при неосложненной инфлюэнце не особенно редко продолжалось до 3—4 недель и дольше; в случаях же хронической инфлюэнцы умеренное лихорадочное состояние без всяких местных явлений, даже без насморка и кашля, продолжалось иногда до 3 месяцев и кончалось полным выздоровлением. Подобные хронические случаи встречались среди детей: зимой 1897/98 г. не особенно редко. Из осложнений всего чаще встречались различные формы воспаления легкого.

Что касается симптомов инфлюэнцы в детском возрасте, то несомненно, что в эпидемию 1889 г. дети захварывали не так сильно, как взрослые; у детей очень часто отсутствовали не только катарры, но даже и боли в пояснице и в икразс; сплошь и рядом дети 8—10 лет не жаловались на эти боли даже и при вопросах о них, так что вся болезнь выражалась у детей внезапным наступлением жара (39—40°), головной болью и общей слабостью; через 2—3 дня все симптомы исчезали, и диагностика инфлюэнцы могла быть установлена только на основании характера эпидемии, т. е. поголовного заболевания в самое короткое время всех членов семьи. В детском возрасте сравнительно чаще, чем у взрослых, появлялась в начале болезни тошнота и повторная рвота и носовые кровотечения. Сравнительная легкость заболевания детей выражалась, между прочим, короткостью периода выздоровления (т. е. у них раньше возвращался аппетит и восстанавливались силы) и редкостью развития осложнений вообще и пневмонии в особенности. Различные сыпи изредка встречались и у детей; они ничем не отличались от сыпей у взрослых. Печень и селезенка при. инфлюэнце у детей обыкновенно не увеличивались заметным образом.

Так как инфлюэнца отличается гораздо большим разнообразием признаков, чем наш эндемический грипп, то при дифференциальной диагностике ее пришлось бы затрагивать очень много болезней, смотря по преобладанию того или иного симптома. Так, например, очень сильная головная боль может породить мысль о менингите, особенно в случае начальной рвоты; боль в ногах, особенно в сочленениях, наводит врача на мысль о ревматизме; повторная рвота и жар — на катарр желудка; боль в пояснице при сильном лихорадочном состоянии и рвоте — на оспу; катарр носа, глаз и гортани — на корь; разлитые эритемы — на скарлатину. Распознавание во всех случаях значительно облегчается характером эпидемии, т. е. повальным заболеванием и взрослых, и детей различными формами инфлюэнцы и нестойкостью симптомов последней; колебания врача не могут продолжаться долее 2—3 дней, так как после этого срока симптомы инфлюэнцы в большинстве случаев начинают уже стихать.

В спорадических случаях или в начале эпидемий диагностика может быть твердо установлена только при вполне выраженных случаях и, главным образом, при наличности симптомов со стороны нервной системы в виде упадка сил, не соответствующего ни силе, ни продолжительности лихорадочного состояния, и различного вида болей, о которых уже не раз было говорено.

Спорадические случаи детской инфлюэнцы, отличающейся отсутствием характерных болей, а нередко и катарров, не поддаются точной диагностике и в неэпидемическое время регистрируются врачами то как febris gastrica, то как febris herpetica, rheumatica или ephemera. Инфлюэнца 1889 г. благодаря частому отсутствию катарров представляла большое сходство с Денге (Dengue), ва каковую и считалась некоторыми французскими врачами. Обе эти болезни поражают громадное число жителей; обе они относятся к числу миазматически-контагиозных болезней, обе наступают внезапно среди полного здоровья и начинаются быстрым поднятием температуры и болью головы, поясницы и в конечностях; обе кончаются критически через 2—3 или в 5—7 дней; в обеих болезнях наблюдаются рецидивы через 1—3 дня после окончания первого приступа; наконец, в обеих встречаются разнообразные сыпи на коже, в виде пятнистых или разлитых эритем или крапивницы. Сходство усиливается еще и тем, что и при Dengue появляются иногда катарры слизистых оболочек носа, рта и зева или диспнеа без катарра бронхов. Со стороны органов пищеварения в обоих случаях наблюдаются в качестве обязательных симптомов потеря аппетита, обложенный язык и наклонность к запору, а иногда и рвота; далее, обоим свойственна бессонница, головная боль, носовые кровотечения, упадок сил, медленное выздоровление. Предсказание в обеих болезнях благоприятное.

Отличия состоят в том, что при Dengue боль в конечностях локализируется не столько в икрах, сколько в сочленениях, причем последние припухают, как при остром ревматизме, чего при инфлюэнце обыкновенно не бывает; рецидивы при Dengue составляют правило, подобно тому как в рекурренте, а также и сыпи на коже отсутствуют редко, между тем как при инфлюэнце и то, и другое встречается лишь в меньшинстве случаев; главное же отличие состоит в том, что при Dengue почти никогда не бывает катарров дыхательных органов. Итак, в отдельных случаях сходство между инфлюэнцой и Dengue может быть полным до степени тождества, но в общем характере эпидемий будет большая разница: инфлюэнца принадлежит к числу катарральных болезней, a Dengue — нет.

Во всех сомнительных случаях инфлюэнцы, протекающих с насморком или с кашлем, диагностика может быть выяснена путем бактериоскопического исследования мокроты или носовой слизи на бациллы Pfeiffer’a. Инфлюэнцные бациллы отличаются прежде всего тем, что они очень малы, длина их только в 2—3 раза больше ширины, концы их закруглены; капсулы около них нет, в висячей капле они оказываются неподвижными; они трудно красятся, и потому стеклышко с размазанной мокротой нужно оставлять в краске не менее 10 минут; всего лучше красить Loffler’cKoft метиленовой синькой или водным раствором фуксина; по Gram’y не красятся. Получение чистых культур возможно только в присутствии гемоглобина или лейкоцитов; Pfeiffer рекомендует для этого агар, смазанный кровью. Трубочка с посевом помещается на сутки в термостат при температуре 37—42°. Колонии инфлюэнцных бацилл очень характерны и не могут быть ни с чем смешаны: они имеют вид почти микроскопических, бесцветных, как бы водяных капель, которые редко достигают величины булавочной головки, а обыкновенно они так малы, что хорошо видны только в лупу.

Диагностическое значение бациллов умаляется тем, во-первых, что они встречаются только в мокроте и в носовой слизи, но не в крови, так что для нервных и гастрических форм инфлюэнцы бактериоскопическое исследование неприменимо, а, во-вторых, тем, что при бронхопневмониях неинфлюэнцного происхождения Pfeiffer находил лож- ноинфлюэнцные бациллы, которые, но форме, по отношению к краскам и по способности своей культивироваться только на кровяном агаре, очень похожи на настоящие, от которых отличаются в культурах большей величиной и наклонностью к образованию длинных нитей.

Дифференциальная диагностика эпидемического гриппа от детского гриппа затруднительна только при катарральных формах первого, так как симптомы в обоих случаях тождественны и точная диагностика возможна только на основании бактериоскопического исследования (микробы детского гриппа пока еще неизвестны). От тифа катарральная форма инфлюэнцы легко отличается насморком, который при тифе встречается лишь в виде исключения; серьезные затруднения представляют для диагностики случаи затяжной инфлюэнцы, протекающие без насморка. В пользу последней говорит вначале быстрое повышение температуры на первый день болезни и боли в конечностях (у детей они встречаются довольно редко), а на второй неделе — отсутствие тифозной розеолы, реакции Widal’a и опухоли селезенки (опухоль селезенки при инфлюэнце изредка встречается, а потому наличность ее не исключает этой болезни) и значительно учащенный пульс (при тифе у детей старше 5 лет пульс бывает относительно замедленный).

Коклюш, подобно гриппу, принадлежит тоже к числу общих инфекционных, эпидемических и контагиозных болезней; он характеризуется своеобразным, судорожным кашлем вследствие локализации болезни на слизистой оболочке верхних воздухоносных путей, а может быть также и в продолговатом мозгу.

В течении коклюша различают: 1) период предвестников, или катарральный; 2) период спазматического кашля и 3) период разрешения, или бленорройный.

Первый период — катарральный — начинается или в виде легкого гриппа, или под маской фарингита. В первом случае больной начинает немного лихорадить (38—38,5°) и вместе с тем получает кашель при отрицательных результатах физикального исследования груди (pharyngitis s. laryngo-tracheitis), а иногда и насморк. Картина болезни настолько похожа на фарингит или — при насморке — на легкий грипп, что диагностика в первые три дня может быть сделана разве только на основании свойств мочи (см. ниже) и характера эпидемии. В дальнейшем течении можно предполагать коклюш на том основании, что легкий грипп обыкновенно не затягивается, а, напротив того, дня через три от начала болезни начинает разрешаться, лихорадка прекращается, кашель делается реже и рыхлее, тогда как при коклюше — как раз наоборот, если лихорадка и исчезает, то кашель все-таки остается сухим и более частым и особенно в первые часы ночи (это характерно для коклюша), причем доверов порошок, данный вечером, обыкновенно не облегчает кашля; в течение второй недели диагностика коклюша в большинстве случаев может быть сделана уже с очень большой вероятностью ва том основании, что в те же часы ночи кашель начинает принимать пароксизмообразный характер. Прежде оп состоял из отдельных кашлевых толчков, а теперь несколько кашлевых толчков (и чем больше их число, тем характернее для коклюша) следуют уже так быстро друг за другом, что ребенок не может делать вздоха иначе, как только после целого ряда кашлевых толчков; такого рода кашель похож на кашель 2-го (судорожного) периода, но отличается от него, главным образом, отсутствием рвоты в конце пароксизма и спазма голосовой щели, обусловливающего свистящий вздох, столь характерный для настоящего коклюшного кашля.

Переход катаррального периода в спазматический совершается, таким образом, довольно постепенно, своеобразный судорожный кашель появляется сначала раз или два в ночь, а потом и днем. Кашель этот настолько характеристичен, что стоит хотя раз услышать его, чтобы потом никогда не забыть и узнавать коклюш из соседней комнаты.

Коклюшный кашель состоит в следующем: больной вдруг сильно закашливается, лицо его синеет, и кашлевые толчки следуют друг за другом без передышки до тех нор, пока в легких, есть запас воздуха; потом больной делает глубокий вздох, но в это время голосовая щель судорожно сжимается, и воздух, проходя, через узкую щель, производит громкий звук, напоминающий свист, слышный через несколько комнат; непосредственно после этого опять начинается кашель, опять свист и т. д., от двух до пяти и более раз, пока приступ кашля не окончится рвотой или извержением большого количества тягучей слюны или слизи при тошнотном движении. Коклюшные пароксизмы всего чаще повторяются ночью. Сильные пароксизмы коклюшного кашля чрезвычайно неприятны ребенку, и потому часто случается, что больной, чувствуя приближение приступа, волнуется, и лицо его выражает беспокойство; это довольно характерно для коклюша, так как ничего подобного при бронхитах не бывает.

Для оценки интенсивности болезни следует обращать внимание на силу приступов и частоту их. Если число приступов не превышает 15 раз в сутки, то коклюш можно считать легким, если от 15 до 24 раз — средним, и если больше 24 раз — то тяжелым. О силе пароксизмов судят, во-первых, по числу свистящих вздохов от начала до конца приступа кашля. В тяжелых случаях рвота наступает лишь после 4—6-го свиста, а в легких — уже после первого.

Свист при кашле является более постоянным симптомом коклюша, нежели рвота, так как в нормальных случаях он является при всяком пароксизме, а рвота раза 2—3 в день, в особенности после тех приступов кашля, что наступают вскоре после еды. По частоте появления рвоты тоже можно судить о тяжести коклюша.

В диагностическом отношении важно отметить, что коклюшный пароксизм в большинстве случаев может быть вызван у больного искусственно различными способами, суть которых сводится к тому, чтобы заставить больного кашлянуть. Детям старшего возраста можно просто сказать, чтобы они нарочно кашлянули, а у маленьких кашель вызывается надавливанием пальцем на яремную ямку или на гортань, а еще вернее — при исследовании зева с помощью шпателя. Известно также, что пароксизм появляется при всяком волнении ребенка, будет ли оно выражаться смехом или плачем и т. п.

Из других симптомов коклюша, позволяющих врачу узнать его, не слыхавши кашля, важны habitus больного, изъязвление уздечки языка и характерные свойства мочи. Вследствие часто повторяющихся застоев крови во время кашля у больного развивается одутловатость лица, припухлость век, покраснение конъюнктивы глаз, иногда кровяные подтеки на склерах и капиллярные геморрагии на гоже лица и всего более на веках.

Изъязвление уздечки языка встречается только у детей, имеющих резцы, и чем острее они, тем скорее появляется и язвочка; по этой причине у детей до двух лет она встречается гораздо чаще, чем у детей после пяти лет. Диагностическое значение язвочки уздечки велико, так как она встречается почти исключительно только при коклюше.

На особые свойства мочи при коклюше обратили внимание московские врачи Блументаль и Гиппиус. Они подметили именно, что моча коклюшных больных, несмотря на свою бледную окраску, отличается высоким удельным весом (от 1022 до 1035 по урометру Vogel’n вместо нормального 1010—1012) и богатством мочевой кислоты, которая в силу трудной растворимости своей осаждается в виде мелкого беловатого порошка, оказывающегося при микроскопическом исследовании кристаллами мочевой кислоты.

Проверив заявление Блументаль и Гиппиус более чем в 10 случаях коклюша, я не встретил ни одного исключения из установленного ими правила и нахожу вполне справедливым называть подобную мочу «коклюшной мочой». Для диагностики коклюша особенно важно то обстоятельство, что, по наблюдениям Блументаль и Гиппиус, коклюшная моча появляется очень рано, а именно уже в инкубационном периоде коклюша, значит, до появления какого бы то ни было кашля или в самом начале катаррального периода, когда для диагностики коклюша нет никаких других точек опоры. Дальнейшим наблюдениям предстоит выяснить, не встречается ли подобная моча когда-нибудь и при некоклюшном кашле, например при безлихорадочном фарингите или при легком гриппе.

Диагностика коклюша отнюдь не может основываться на одном лишь свисте во время кашля, так как свистящего вдыхания может и не быть; довольно часто, например, он отсутствует при коклюше у грудных детей; он может исчезнуть у больных, у которых он был вследствие наступления слабости, как результата какого-нибудь осложнения;

наконец, его не бывает в легких и абортивных случаях коклюша, при которых болезнь не развивается далее катаррального периода с намеками на судорожный кашель. Иногда диагностика подобных случаев возможна только на основании характера эпидемии.

При нормальном, неосложненном коклюше выслушивание и постукивание груди дают отрицательные результаты, так как катарр не идет далее трахеи и первых бронхов.

Что касается до лихорадочного состояния, то в периоде полного развития коклюша температура бывает нормальной и, по общему отзыву авторов, повышение температуры в спазматическом периоде указывает на какое-нибудь осложнение. Однако с этим последним положением безусловно согласиться нельзя, так как встречаются случаи коклюша, в которых лихорадка, начавшись в катарральном периоде, тянется во время всего stad. spasmatici и дело обходится все-таки без всякого осложнения, а потому при диагностике осложнений коклюша следует иметь в виду, что лихорадочное состояние во время коклюша еще не доказывает развития какого-либо осложнения.

После 3—4-недельного существования судорожного периода он переходит постепенно в третий — разрешения, или бленорройный период. Кашель делается реже и слабее, рвота и свист исчезают, в груди слышатся распространенные, влажные, крупнои среднепузырчатые хрипы, мокрота, бывшая прежде светлой и тягучей, делается теперь желтоватой и легко отхаркивается; недели через 2—3 кашель совсем прекращается, и больной выздоравливает.

Замечательно, что у больного, выздоровевшего от коклюша, надолго (на несколько месяцев) остается я расположение к коклюшному кашлю, так что стоит ему простудиться или получить грипп, словом, закашлять, и кашель его сейчас же принимает спазматический характер, т. е. больной закашливается до покраснения лица и во время вздоха происходит свист вследствие спазма голосовой щели. Это возврат не коклюша, а только коклюшеподобного кашля, который никого не заражает и гри комнатном содержании проходит так же скоро, как обыкновенный бронхит.

На основании описанных признаков и течения диагностика коклюша легка, так как коклюшный кашель настолько типичен, что не узнать его трудно, даже и не врачу, кто хоть раз его слышал. Если такой кашель встречает я у нескольких детей известной семьи, то в диагностике не может быть сомнения.

Известное сходство с коклюшем могут представить некоторые случаи laryngo-pharyngitidis, когда больной закашливается сухим кашлем до покраснения лица и до рвоты, но при этом не бывает характерного свиста при вдыхании во время кашля, да и рвота продолжается недолго, если больной остается в комнате.

Коклюшеподобный кашель встречается еще в некоторых случаях гиперплазии и творожистого перерождения бронхиальных желез. Помимо того, что сходство между этими двумя кашлями довольно отдаленное, существенная разница состоит в течении и в анамнезе.

Для коклюша типично то, что он начинается с сухого, короткого кашля, который через несколько уже дней постепенно переходит в судорожный, а этот последний, в свою очередь, через 2—4 недели начинает ослабевать и переходить во влажный, катарральный. При гиперплазии желез кашель тянется сначала в виде хронического бронхита, который, долго спустя, принимает сходство с коклюшем (ребенок закашливается до покраснения лица и иногда делает при этом свистящее вдыхание) и на этой Степени развития остается неопределенно долго. Такие дети — рахитики или золотушны, страдают опухолью шейных желез и представляют или симптомы стеноза трахеи (от сдавления), или другие симптомы поражения бронхиальных желез (см. стр. 205). К этому следует еще добавить, что хотя увеличение бронхиальных желез встречается в детском возрасте и очень часто, но коклюшеподобный кашель вне коклюша является очень редко.

Что с коклюшем не следует смешивать спазматический кашель (со свистом и со рвотой), являющийся у выздоравливающих от коклюша при простуде, об этом было уже говорено.

Распознавание коклюша не представляет затруднений даже и в амбулаторной практике. Основанием к диагностике в таких случаях служат:

• 1) эпидемичность болезни (кашляют несколько детей в данной семье);
• 2) приступ кашля сопровождается свистящим вдыханием и покраснением (посинением) лица и оканчивается рвотой и извержением мокроты даже у маленьких детей (дети до 5 лет при простом бронхите никогда не отхаркивают мокроту, а глотают ее), а потому если мать передает, что ребенок после приступа кашля выделяет мокроту наружу, то это обстоятельство (обязанное своим происхождением рвотному движению) очень характерно для коклюша; 3) кашель ночью заметно сильнее, чем днем; 4) одутловатость лица и припухлость век; 5) изъязвление уздечки языка; 6) для многих случаев характерны и отрицательные результаты физикального исследования груди, несмотря на заявление матери, что ребенок кашляет очень сильно.

Всего труднее узнать коклюш в самом начале катаррального периода. О тех признаках, которыми можно руководствоваться в это время, было сказано выше; главнейшим из них является коклюшная моча и, может быть, эпидемия в доме.

При диагностике коклюша у грудных детей следует иметь в виду, что в этом возрасте коклюшный кашель часто протекает без свиста; но для правильной оценки его важно то, что большинство приступов кашля кончается рвотой, что ряд кашлевых толчков следует друг за другом без передышки и ведет к покраснению лица, что часто развивается язвочка под языком и что сильный кашель протекает без лихорадочного состояния и нередко даже без хрипов.

Ввиду отсутствия свиста врачи часто не узнают коклюша у грудных детей и принимают его за кашель к зубам, но, конечно, без всякого основания, так как кашель во время прорезывания зубов ничем не отличается от обыкновенного бронхита: он скоро проходит и не имеет наклонности осложняться рвотой.

К числу легочных болезней, протекающих без притупления перкуторного звука, но с кашлем (вследствие сопутствующего бронхита) и одышкой, относится еще отек легкого и эмфизема.

Отек легкого по своим физикальным признакам имеет сходство с распространенным бронхитом, так как он выражается одышкой при ясном перкуторном звуке и при обильных, влажных, мелкои крупнопузырчатых хрипах в обоих легких. Диагностика отека легких значительно облегчается сопутствующими обстоятельствами, выясняющими этиологию его; сюда относится, например, общая водянка вследствие нефрита или порока сердца, упадок деятельности сердца при сильных инфекционных заболеваниях, затрудненное кровообращение в легких при обильном плевритическом экссудате, пневмонии и т. п. Характерно, далее, для тяжелых случаев быстрое развитие одышки вместе с синюхой, похолоданием конечностей и сонливостью от отравления углекислотой. Капиллярный бронхит никогда не распространяется так быстро на оба легких, а усиливается постепенно, начинаясь с задних, нижних частей. Но самым характерным симптомом отека легкого бесспорно считается отхаркивание обильной, очень жидкой, пенистой, желтоватой или слегка кровянистой мокроты.

В большинстве руководств по детским болезням эмфиземе не уделяется особой главы на том основании, что настоящая эмфизема, характеризующаяся растяжением легочных пузырьков с последовательной атрофией межальвеолярных стенок и капилляров, в детском возрасте почти не встречается; то, что называется у детей эмфиземой, есть собственно не эмфизема, а растяжение легких (dilatatio pulmonum), отличающееся, главным образом, временным характером. Такое растяжение легких весьма часто встречается при коклюше, а также при хроническом бронхите и характеризуется, главным образом, перемещением границ ясного звука легкого в области его передних краев (уменьшение сердечной тупости) и нижних (понижение верхней границы печеночной тупости до 7-го и даже до 8-го ребра). Редко бывает, чтобы грудная клетка приняла вследствие увеличения ее горизонтальных диаметров бочкообразную форму, как это наблюдается у взрослых; впрочем, в очень хронических случаях могут появиться и другие симптомы настоящей эмфиземы, каковы, например, явления со стороны органов кровообращения в виде запустения артерий и застоя в малом кругу и в венах всего тела; усиленный 2-й тон легочной артерии и пульсация в подложечке указывают в таких случаях на растяжение и гипертрофию правого желудочка и на усиленное давление в легочной артерии (застой в венах малого круга), а увеличение печени, застойная моча и отек ног — на застой в венах большого круга.