Патогенетическое обоснование применения натрия гипохлорита при гнойно-некротических процессах мягких тканей нижних конечностей у больных сахарным диабетом

Актуальность проблемы. В последние несколько десятилетий сахарный диабет (СД) принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. Распространенность его каждые 10−15 лет удваивается. По данным ВОЗ, численность больных СД во всем мире в 2000 году составила 160 млн. человек, а к 2025 году предполагается, что их число превысит 300 млн. Приблизительно 90% всей популяции страдающих этим эндокринным заболеванием составляют лица с сахарным диабетом типа 2 и около 10% — с сахарным диабетом типа 1. [А.Ю.Токмакова, Д. Н. Староверова и соавт., 2002].

Число таких больных во многих странах мира составляет 4% населения, из которых каждый второй является потенциальным пациентом хирургического отделения. В России, по данным разных авторов, заболеваемость сахарным диабетом составляет от 1,1% до 5,6%, (в среднем 3%). Значительные нарушения углеводного обмена у больных сахарным диабетом приводят к развитию диабетических ангиопатий с преимущественной локализацией в нижних конечностях [Е.В.Кулешов, С. Е. Кулешов, 1996]. Среди этого контингента происходит рост числа больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей и гангреной нижних конечностей как результат достигнутых успехов современной диабетологииувеличения продолжительности жизни больных сахарным диабетом. Летальность при сочетании сахарного диабета с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей и гангреной нижних конечностей достигает 20% и резко повышается в старшей возрастной группе.

Специфическая восприимчивость мягких тканей стопы при сахарном диабете к тяжёлому повреждению с развитием хронического изъязвления стопы, гнойно-некротических флегмон и гангрены остаётся одной из основных причин длительной госпитализации больных в хирургические стационары. Докладом Исследовательской группы ВОЗ «Сахарный диабет».

Женева, 1987 г.] «диабетическая стопа» была выделена как самостоятельное заболевание наряду с поражением почек, глаз, нервной и сердечнососудистой систем.

Динамика возрастания частоты поражения стопы показывает, что у большинства из более, чем 110 млн. больных диабетом в мире, есть или будут анатомические или патологические изменения в нижних конечностях с широким спектром проблем стопы [ЕЛасо1-, К.8сЬе1с1姧 ег, 1990]. В США из 14 млн. больных, страдающих сахарным диабетом, у 2 млн. имеется язвенное поражение стопы. На этих больных приходится 20% всех госпитализированных в хирургические стационары и 50% всех нетравматических ампутаций, причём в течение 7 лет отмечено более, чем 50% повышение популяции больных с язвенными или другими изменениями в стопе [З.Э.Ргезит, О.Е.11е1Ьег а1., 1993]. В Великобритании расходы на лечение пациентов с различными поражениями стопы при сахарном диабете превышают 220 млн. фунтов стерлингов (325 млн. долларов). Количество высоких нетравматических ампутаций в России в популяции больных сахарным диабетом за 1993 г. составило 11 240.

В настоящее время у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей отмечается накопление анти-биотикорезистентных штаммов в микробной популяции. Это может быть результатом селекции их антибиотиками, суперинфицирования раны устойчивыми штаммами, а также Я-плазмидами, которые легко передаются в популяциях микроорганизмов за счёт различных механизмов генетического обмена. Поэтому применение антибактериальных препаратов не позволяет получить необходимую эффективность при лечении гнойной инфекции.

Сочетание гнойно-некротических заболеваний (абсцесс, флегмона, карбункул, фурункул, влажная гангрена и др.) и сахарного диабета образуют «порочный круг»: инфекция отрицательно влияет на все обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и вызывая ацидоз, интоксикацию. В то же время, нарушение обмена веществ при сахарном диабете ухудшает течение процесса в местном инфекционном очаге, замедляя репаративные процессы. Над больным нависают две угрозы: неудержимое распространение инфекции, сепсис и непрерывное увеличение кетоновых тел вплоть до развития диабетической комы. Летальность в этой группе больных составляет от 8,8% до 26% [Е.В.Кулешов и соавт., 1996].

Эти обстоятельства ставят сложную задачу постоянного поиска наиболее эффективных методов профилактики и лечения диабета.

В фармакотерапии осложнений сахарного диабета большой интерес может представлять натрия гипохлорит. Известно, что последний обладает выраженной антимикробной активностью с широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов [Э.А.Петросян, 1991]. Кроме того, натрия гипохлорит тормозит генетический перенос плазмид лекарственной устойчивости и подавляет биохимические механизмы её развития [Э.А.Петросян, 1991]. Небольшая молекулярная масса этого соединения позволяет ему свободно проходить через клеточные мембраны, а значит окислять токсины не только в крови, но и в тканях, что очень важно для клинической практики [В.И.Сергиенко, 1995].

Цель исследования Повысить эффективность лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей нижних конечностей у больных сахарным диабетом путём использования натрия гипохлорита.

Задачи исследования 1. Разработать комплексную методику лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей при сахарном диабете, с включением натрия гипохлорита.

2. Изучить антибиотикограммы больных с гнойно-некротическими заболеваниями при сахарном диабете до и после внутривенного применения натрия гипохлорита.

3. Изучить синергизм антимикробного действия наиболее распространенных антибиотиков у больных сахарным диабетом после внутривенного применения натрия гипохлорита.

4. Оценить детоксицирующую эффективность внутривенного применения натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом, осложнённым гнойно-некротическим поражением мягких тканей нижних конечностей.

5. Оценить влияние натрия гипохлорита на реологические свойства крови у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей при сахарном диабете.

6. Разработать показания и противопоказания для внутривенного применения натрия гипохлорита у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей при сахарном диабете.

Новизна результатов исследования Впервые проведена сравнительная оценка детоксицирующей эффективности внутривенного применения натрия гипохлорита и антибиотиков широкого спектра действия и дана характеристика предлагаемого метода лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей при сахарном диабете. Впервые изучено влияние натрия гипохлорита в комплексе с антибиотиками на реологические свойства крови и оксигена-цию тканей в условиях макро — и микроангиопатии. В результате проведенных исследований разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий использование натрия гипохлорита и антибиотиков широкого спектра действия в лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета.

Основные положёния диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей комбинированное применение базисной терапии и внутривенного введения натрия гипохлорита позволяет сохранить опорную функцию пораженной конечности.

2. Комбинированное использование базисной терапии на фоне внутривенного применения натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими процессами мягких тканей нижних конечностей, позволяет достигнуть высокого антимикробного и детоксикационного эффекта.

Теоретическая значимость исследования Проведенные исследования дали возможность расширить представления о патогенезе синдрома эндогенной интоксикации, нарушениях реологических и коагуляционных свойств крови при гнойно-некротических заболеваниях нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Практическая значимость исследования В результате проведенного исследования установлено, что применение методики, предполагающей совместное использование базисной терапии с внутривенным введением натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей, позволяет в большинстве случаев сохранить опорную функцию конечности за счет улучшения микроциркуляционного и глубокого кровотока.

Сведения о практическом использовании результатов исследования На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2). Результаты исследования внедрены в практику работы I, II, III экстренных хирургических отделений Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи (см. приложения 3.1 — 3.3). По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ (см. приложение 1).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим научным руководителям — профессорам Авакимяну Владимиру Андреевичу и Петросяну Эдуарду Арутюновичу. Сердечно хочу поблагодарить коллектив кафедры госпитальной хирургии, второго экстренного хирургического отделения городского клинического центра скорой медицинской помощи. Благодаря этой неоценимой помощи мне удалось провести данные исследования.

выводы.

1. Предложена патогенетически обоснованная методика применения натрия гипохлорита (по 200 мл два раза в сутки в концентрации 600 мг/л внутривенно трехкратно через день) в комплексном лечении больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей.

2. Предложенный метод комплексного лечения больных сахарным диабетом с гангренами стоп позволил снизить летальность в 2 раза, сократить процент ампутаций на уровне бедра с 43,3 до 25,9 и голени с 53,3 до 44,4, что привело к сокращению сроков пребывания больного в стационаре на 12 койко-дней.

3. Использование натрия гипохлорита в комплексном лечении больных сахарным диабетом с флегмонами стоп позволило снизить летальность в 2 раза, процент ампутаций на уровне бедра сократился с 5,2 до 1,9, голени с 12,1 до 7,7, стопы с 18,9 до 11,5 и пальцев с 25,8 до 15,4 что привело к сокращению сроков пребывания больного в стационаре на 8 койко-дней.

4. Включение в комплексную терапию больных сахарным диабетом с дактилитами натрия гипохлорита позволило добиться уменьшения количества ампутаций стопы с 10,0% до 3,8%, пальцев с 83,3% до 76,9%, это привело к сокращению сроков пребывания больного на 6 койко-дней.

5. Под действием натрия гипохлорита значительно улучшаются реологические свойства крови за счет уменьшения её вязкости и изменения коагу-ляционных свойств. Указанный факт в условиях микроангиопатии приводит к улучшению перфузии тканей стопы и косвенно облегчает доступ антибиотиков к патологическому очагу.

6. При применении натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей происходит уменьшение тканевой ишемии, которая сказывается в возрастании ТсР02 на 51,6%, что позволяет улучшить результаты лечения.

7. Натрия гипохлорит у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей обладает выраженным детоксицирующим эффектом, это проявляется в увеличении ЭКА, снижении уровня СМП, что позволяет добиться снижения уровня ампутаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Увеличение числа больных с гнойно-некротическими формами поражения нижних конечностей при сахарном диабете обуславливает поиски новых эффективных методов лечения данного заболевания. Несмотря на ряд новых достижений в комплексном лечении этих больных, совершенствование методов хирургического лечения и консервативной терапии, частота высоких ампутаций и летальность остаются на высоком уровне.

Появление новых фармакологических средств борьбы с инфекционным процессом, интоксикацией, реологическими нарушениями не всегда позволяет решить поставленную задачу. Применение новых синтетических антибиотиков порой облегчает подавление инфекционного процесса, однако на пути этого стоит проблема высокой стоимости таких препаратов. В случаях применения антибактериальных средств, давно вошедших в практику врача, мы сталкиваемся с резистентностью большинства микроорганизмов, преодоление которой было одной из задач нашей работы. Улучшение результатов хирургического лечения гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей при диабете возможно только при сохранении опорной функции пораженной конечности.

Все это заставляет искать новые способы и подходы к лечению больных с гнойно-некротическими формами поражения нижних конечностей при сахарном диабете Нами разработано и патогенетически обосновано применение натрия гипохлорита в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами поражения нижних конечностей при сахарном диабете.

В работе подвергнуты тщательному анализу результаты лечения 223 и О пациентов с гноино-некротическими осложнениями нижних конечностей при сахарном диабете. В зависимости от характера лечебного воздействия на течение гнойно-некротического процесса у больных сахарным диабетом все пациенты были разделены на две группы: контрольную, состоящую из 118 человек, и основную, включающую 105 больных.

В свою очередь, все пациенты были разбиты на 3 подгруппы. В первую подгруппу вошло 56 человек с дактилитами. Во вторую подгруппу были включены 110 пациентов с флегмоной стопы. Третью подгруппу составило 57 больных с влажными гангренами стопы. Мужчин было 97 (43,5%), женщин — 126 (56,5%), с преобладанием лиц старше 50 лет. Подавляющее большинство больных в старших возрастных группах страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У 180 (80,7%) больных имелось сочетание двух и более заболеваний.

Лечение всех больных складывалось из двух компонентов: хирургического и консервативного.

В контрольную группу вошли 118 человек, лечение которых осуществлялось без применения натрия гипохлорита методами.

Основную группу составили 105 больных, в комплекс лечения которых был включен натрия гипохлорит, обладающий мощным детоксици-рующим и антибактериальным действием [Э.А.Петросян, 1986;1997; В В. Голубцов, 1997 и др.].

В лечении 26 больных сахарным диабетом с дактилитами оперативное лечение в экстренном порядке выполнялось лишь в тех случаях, когда имелся не дренируемый гнойник. Таким больным выполнялось вскрытие гнойника и дренирование гнойной полости. При наличии язв, свищевой формы остеомиелита предпринимались попытки локализации инфекционного процесса путем проведения антибактериальной терапии, улучшения микроциркуляции, коррекции углеводного обмена, неотъемлемым компонентом лечения являлся натрия гипохлорит.

Среди 52 больных сахарным диабетом с флегмонами стопы оперативное вмешательство производилось при поступлении. Флегмоны вскрывались широкими разрезами. На подошвенной поверхности выполняли клюшкообразный разрез. Раны велись открыто, под повязками клюшкообразный разрез. Раны велись открыто, под повязками с применением натрия гипохлорита. Выполнялись этапные некрэктомии. После очищения ран, по возможности, производилось их ушивание вторичными швами, в противном случае выполнялась кожная пластика, либо раны заживали вторичным натяжением под повязками с мазями на жировой основе.

У 27 пациентов основной группы с влажной диабетической гангреной стопы оперативное вмешательство в экстренном порядке старались не выполнять. Пациенты с влажными гангренами стоп госпитализировались в палату интенсивной терапии, где начиналось проведение терапии с включением натрия гипохлорита. Эффективность лечения оценивалась путем измерения ТсРОг, определения уровня СМП, ЭКА, ЛИИ, вязкости крови, показателей электрокоагулограммы, определения видового состава микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам. Пациенты у которых на фоне проводимого лечения динамика нарастания ТсР02 была незначительной, либо отсутствовала вовсе и не позволяла надеяться на сохранение опорной функции конечности, подвергались ампутациям на том уровне, где уровень оксигенации тканей не оставлял сомнений на заживление раны (ТсР02=ЗЗмм.рт.ст). Эти пациенты выбывали из группы наблюдений.

Больные, у которых отмечались уверенная динамика возрастания ТсР02, снижение показателей эндогенной интоксикации, купирование инфекционного процесса, подвергались различным органосохраняющим вмешательствам, позволяющим сохранить опорную функцию конечности.

Степень и динамику эндотоксикоза у больных основной и контрольной групп оценивали по клиническим признакам (субъективное состояние пациентов, частота пульса, артериальное давление, температурная реакция), а также по уровню среднемолекулярных пептидов плазмы крови, показателю лейкоцитарного индекса интоксикации, эффективной концентрации альбумина, определяемых в динамике.

После начала комбинированного лечения, на 2-е сутки, у большинства больных уменьшалась общая интоксикация организма, стабилизировалось артериальное давление, урежался пульс, снижалась температурная реакция. Максимальный уровень среднемолекулярных пептидов наблюдался у больных при поступлении, после чего отмечали снижение этого показателя и его нормализацию к 8−10 суткам лечения. Динамика эффективной концентрации альбумина характеризовалась неуклонным ростом на протяжении всего периода лечения, что свидетельствовало об освобождении альбуминовых связывающих центров от токсических лигандов и, следовательно, об эффективной детоксикации организма. Лейкоцитарный индекс интоксикации снижался и к 6−9-м суткам лечения достигал нормы.

Отмечен рост показателя оксигенации кожи — ТсРОг в основной группе наблюдения. В зависимости от патологии максимальные значения этого показателя достигают 29,1±0,37 мм.рт.ст. при гангренах стопы и 39,4+0,53 при дактилитах, против 26,3±0,29 и 36,9±0,72 мм.рт.ст. соответственно в контрольной группе, что подтверждает большую эффективность противоишемической терапии при применении натрия гипохлорита.