Патоморфологическая характеристика, патоморфоз и прогнозирование осложнений, возникающих при хирургическом лечении заболеваний легких

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на определенные успехи современной медицины, частота осложнений при хирургическом лечении заболеваний легких в последние десятилетия продолжает оставаться высокой и выраженной тенденции к снижению не имеет (Коваленко В.Л., Казачков Е. Л., 1986; Коваленко В. Л. и соавт., 1988; Добровольский С. Р., Перельман М. И., 1995). В частности, частота осложнений при оперативном лечении туберкулеза легких колеблется в пределах от 7,69,5%- а летальность достигает 0,1−0,45% (Палицын В.Г., 1998; Сысоев Н. П., 1998).

Наличие послеоперационных осложнений существенно влияет на прогноз течения исходного заболевания. Многие послеоперационные осложнения настолько тесно патогенетически переплетаются, что их бывает трудно разграничить (Мельник В.М., 1985).Однако сегодня отсутствует даже общепринятое определение понятий «хирургическое осложнение», «осложнение хирургического вмешательства». В легочной хирургии до сих пор не разработаны единые принципы нозологической и танатогенетической оценки этих состояний врачами различных специальностей (патологами и хирургами).

Попытки наметить унифицированные подходы к оформлению диагноза и медицинского свидетельства о смерти при осложнениях хирургического лечения заболеваний легких эпизодичны (Коваленко В.Л. и соавт., 1988), а это препятствует надлежащему анализу летальности и правильной ориентации хирургических коллективов на адекватные мероприятия. Кроме того, до настоящего времени в легочной хирургии не существует стандартизованных критериев в экспертной оценке степени вероятности возникновения осложнений у конкретных групп пациентов. Не изучена и направленность изменчивости хирургических осложнений при болезнях легких в аспекте патоморфоза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать унифицированные подходы к оформлению заключительного клинического, патологоанатомического диагнозов, медицинского свидетельства о смерти, оценке изменчивости и возможности клинического прогнозирования осложнений в хирургии легких на основе клинико-анатомических сопоставлений с позиций современной теории диагноза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Дать клинико-морфологическую характеристику осложнений, возникающих при хирургическом лечении заболеваний легких на современном этапе.

2. Оценить танатогенетическую роль хирургического вмешательства и исходного заболевания в развитии осложнений, возникающих при оперативном лечении заболеваний легких.

3. Разработать критерии единой оценки нозологической принадлежности осложнений в хирургии легких и их роли в танатогенезе с соблюдением требований Международной классификации болезней 10-го пересмотра на основании проведения клинико-анатомических параллелей.

4. Предложить основные положения оформления заключительного клинического, патологоанатомического диагнозов и медицинского свидетельства о смерти при осложнениях в легочной хирургии.

5. Изучить патоморфоз осложнений в хирургии легких путем сравнительного клинико-анатомического анализа наблюдений интраи постоперационной смерти больных с патологией легких в различные временные периоды.

6. Оценить возможности клинического прогнозирования возникновения осложнений при хирургических манипуляциях, выполняемых по поводу патологии легких.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Проведена комплексная клинико-морфологическая характеристика осложнений в легочной хирургии с учетом причин, обстоятельств и условий их возникновения. Разработана классификация осложнений хирургического лечения болезней легких. Впервые изучен патоморфоз осложнений операций на легких. Проведена многофакторная клинико-морфологическая прогностическая оценка вероятности возникновения осложнений в легочной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Выделены группы риска возможного развития осложнений в легочной хирургии. Разработаны принципы единой оценки нозологической принадлежности осложнений хирургического лечения болезней легких, их роли в танато-генезе с учетом требований Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Сформулированы унифицированные принципы оформления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов и медицинского свидетельства о смерти при регистрации осложнений в легочной хирургии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Положения диссертации используются в практической работе Челябинского областного патологоанатомического бюро и в учебном процессе при изложении элементов теории диагноза в программе секционно-биопсийного курса студентам VI курса, клиническим ординаторам, аспирантам и курсантам на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 8 — в центральной печати.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Осложнения, возникающие при хирургическом лечении заболеваний легких, могут быть подразделены на осложнения хирургического лечения, оцениваемые в качестве эквивалентов нозологических форм, и патологические состояния особо сложного генеза, в развитии которых наряду с хирургической манипуляцией значительную роль играет исходная патология легких, что не позволяет на современном этапе развития медицины считать их эквивалентами нозологических форм.

2. При оформлении заключительного клинического, патологоанатомического диагнозов и медицинского свидетельства о смерти в случаях регистрации осложнений хирургического лечения заболеваний легких место таких страданий в диагнозе определяется их танатогенетической ролью.

3. Патоморфоз осложнений, возникающих при хирургическом лечении болезней легких, заключается в качественно-количественной трансформации клинико-морфологической характеристики осложнений и определяется изменением технических и тактических подходов в современной легочной хирургии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на 10-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), V межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Челябинск, 2001), научно-практической конференции, посвященной 50-летию хирургической службы Челябинского областного противотуберкулезного диспансера (Челябинск, 2001), 11-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), научно-практической конференции Челябинской государственной медицинской академии и Челябинской областной клинической больницы (Челябинск, 2002), 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), V Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Алма-Ата, 2003), симпозиуме «Патогенез и патологическая анатомия критических, терминальных и постреанимационных состояний» (Москва, 2003), 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), V съезде врачей Челябинской области (Челябинск, 2004), научно-практической конференции-семинаре заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа (Магнитогорск, 2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 225 страницах машинописного текста, содержит 15 рисунков, 7 таблиц, 1 схему, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (386 источников на русском и 48 — на иностранных языках).

ВЫВОДЫ.

1. Осложнения, возникающие при хирургическом лечении заболеваний легких, представляют собой сложные, многофакторные по причинам и условиям развития процессы, в генезе которых особое значение имеют хирургическая травматизация, исходное страдание и особенности индивидуальных реакций организма на операционную травму.

2. Основными группами осложнений в современной легочной хирургии являются: а) специфические осложнения хирургического лечения (39,5%) — б) неспецифические осложнения хирургического лечения (12,4%) — в) патологические состояния особо сложного генеза (48,1%), в развитии которых кроме роли операции нельзя исключать влияние исходной патологии легких.

3. В современной хирургии легких при анализе внешних причин развившихся осложнений следует выделять состояния: а) возникшие без доказанного воздействия внешних причин (72,03%) — б) являющиеся анормальной реакцией пациента на операцию (17,37%) — в) обусловленные случайным нанесением вреда больному в ходе вмешательства (10,60%).

4. Патоморфоз осложнений, возникающих при хирургическом лечении заболеваний легких, заключается в: а) снижении удельного веса наблюдений случайного нанесения вреда больному в ходе хирургического вмешательстваб) уменьшении танатогенетической роли специфических осложнений хирургического леченияв) увеличении удельного веса патологических состояний особо сложного генезаг) большем разнообразии форм состояний особо сложного генеза.

5. Прогностически значимыми факторами развития осложнений в легочной хирургии являются: а) пониженное питание больныхб) лейкоцитоз со сдвигом формулы влевов) низкие показатели ОФВ1 (2,4 л и менее) — г) падение уровня ЖЕ Л (3,9 л и менее) — д) низкий индекс ОФВ1/ЖЕЛ (менее 0,5) — е) наличие предшествующих операций по поводу патологии легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.. Осложнения, возникающие при хирургическом лечении заболеваний легких, на современном этапе в зависимости от соотношения роли операции и патологии, по поводу которой предпринято вмешательство, могут быть подразделены на осложнения хирургического лечения и патологические состояния особо сложного генезав развитии последних наряду с хирургической манипуляцией значительную роль играет исходная патология легких.

2. При оформлении диагноза первичные осложнения хирургического лечения заболеваний легких следует оценивать как эквивалент нозологической единицы, осуществляя их шифрование по МКБ-10.

3. Патологические состояния особо сложного генеза, в развитии которых наряду с хирургической манипуляцией значительную роль играет исходная патология легких, не могут на современном этапе развития медицины быть оценены в качестве эквивалентов нозологической единицы.

4. Заключительный клинический, патологоанатомический диагнозы, а также медицинское свидетельство о смерти в случаях возникновения при лечении заболеваний легких хирургических осложнений должны оформляться с учетом оценки танатогенетической роли указанных страданий в конкретных клинических ситуациях.

5. Хирургические осложнения, возникающие при лечении заболеваний легких и расцененные в качестве эквивалента нозологической единицы, могут выступать в роли основного или сопутствующего заболевания при монокаузальном генезе смерти, являться основным или сочетанным или конкурирующим в составе комбинированного основного заболевания или сопутствующим — при бикаузальном, а также занимать любое место в полипатии при мультикаузальном генезе смерти.