Обеспечение качества и безопасности полученной эферезом свежезамороженной плазмы в военно-медицинском учреждении

Актуальность исследования. Свежезамороженная плазма (СЗП) является необходимым элементом программ трансфузионной терапии при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи, а также при лечении острой кровопотери, ранений и травм, как в повседневных условиях, так в чрезвычайных ситуациях (Данильченко В.В., 1996; Аграненко В. А., 1998; Афонин Н. Н., 2000; Литманович К. Ю. и соавт., 2004; Vincent J.L. et al., 2002). Объем трансфузий СЗП в развитых странах имеет отчетливую тенденцию к увеличению с каждым годом (Holmberg J.A. et al., 2006). В России ежегодно производится более 800 тыс. л плазмы для переливания (Селиванов Е.А., 2004). При этом значительный объем плазмы получают от активных (кадровых) доноров методом плазмафереза.

Возрастающая потребность лечебно-профилактических учреждений в СЗП во многом определяется ее высокой лечебной эффективностью, прежде всего в коррекции гемостазиологических нарушений различного генеза (Баркаган З.С., Момот А. П., 2001; Колосков А. В., 2005; Rosen S., Chiarion М., 2002). Последнее обстоятельство диктует необходимость постоянного совершенствования организационных, технологических и медицинских мероприятий, направленных на обеспечение необходимого качества СЗП. В последние годы в литературе отмечается широкая дискуссия по вопросу обеспечения качества СЗП и разработки его стандартизованных показателей (Белов Е.В., Никитин И. К., 1998; Козлов А. А. и соавт., 2002; Никитин И. К., Козинец Г. И., 2004). Особенно остро вопросы стандартизации производства и качества СЗП возникают при внедрении новых технических средств заготовки и хранения плазмы в производственную деятельность станции переливания крови (СПК), а также в условиях военно-медицинской практики и медицины катастроф.

Проблема качества СЗП непосредственно связана с вопросами безопасности • плазмотрансфузий, прежде всего инфекционной и иммунологической. Несмотря на тщательное лабораторное обследование донорской плазмы на маркеры гемотрансмиссивных инфекций, остается риск переливания плазмы от доноров, инфицированных патогенными вирусами, но без клинических и серологических признаков инфекционного заболевания. Решение этой проблемы находится, в прямой зависимости от внедрения в повседневную деятельность СПК метода карантинизации донорской плазмы с учетом длительности серонегативных периодов при различных вирусных заболеваниях. Несмотря на то, что этот метод повышения вирусной безопасности СЗП используется в службе крови РФ не менее 5 лет, организационно-экономические и медицинские аспекты карантинизации плазмы изучены недостаточно, а имеющиеся сведения в научной литературе характеризуются значительной вариабельностью данных (Каюмова Л.И., 2002; Майданкж Н. П., Янина С. И., 2002; Науменко Е. Б., 2003). Кроме того, при решении проблемы внедрения карантинизации в деятельность службы крови не учитываются особенности социального статуса и жизнедеятельности доноров, в частности доноров-военнослужащих.

Общепризнанным методом обеспечения иммунологической и инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии является использование лейкофильтров при производстве или переливании трансфузионных сред (Покровский В.И. и соавт., 2003). Удаление лейкоцитов из эритроцитосодержащих сред и тромбоцитного концентрата широко применяется для профилактики лейкоцитопосредованных побочных эффектов (Мельникова В.Н. и соавт., 2003). Однако необходимость удаления лейкоцитов из плазмы, в частности при ее получении на СПК методом плазмафереза, как и технологические вопросы применения лейкофильтров (в том числе отечественного производства) к настоящему времени не решены, а влияние лейкофильтрации на качество СЗП изучено недостаточно.

Цель работы — оптимизация методов повышения качества и безопасности полученной аферезом свежезамороженной плазмы в военно-медицинском учреждении.

Задачи исследования:

1) оптимизировать методики дискретного и автоматического плазмафереза у доноров для получения высококачественной плазмы;

2) исследовать организационно-экономические и медицинские аспекты внедрения метода карантинизации свежезамороженной плазмы, полученной от активных доноров-военнослужащих;

3) определить влияние лейкофильтрации на качество полученной аферезом донорской плазмы и усовершенствовать методики удаления лейкоцитов из плазмы с помощью современных лейкофильтров.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка различных режимов дискретного и автоматического плазмафереза с использованием современного трансфузиологического оснащения у активных доноров молодого возраста (военнослужащих) и обоснованы оптимальные методики афереза для получения высококачественной плазмы при обеспечении безопасности трансфузиологических операций и повышении производительности заготовки гемокомпонента.

Обоснованы и внедрены в практику новые принципы организации отбора, комплектования и повторного обследования доноров-военнослужащих, позволяющие осуществить в военно-медицинском учреждении карантинизацию не менее 68% полученной аферезом свежезамороженной плазмы от активных доноров, сохранить качество гемокомпонента на протяжении срока карантинного хранения (в течение 6 месяцев при температуре полностью обеспечить потребность лечебных отделений в карантинизованной плазме при незначительной выбраковке компонента в связи с выявлением маркеров гемотрансмиссивных инфекций и минимальном ее удорожании.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния лейкофильтрации (с помощью зарубежного и отечественных фильтров) на клеточный состав, гемостазиологические, биохимические и иммунологические показатели полученной аферезом плазмы. Получены новые данные о том, что удаление лейкоцитов из донорской плазмы с помощью отечественного фильтра нового поколения Лейкосеп не снижает гемостатический потенциал фильтрованной плазмы ниже физиологических пределов, не оказывает негативного влияния на биохимические и иммунологические показатели компонента, сопровождается низкими потерями трансфузионной среды и меньшей ее себестоимостью по сравнению с зарубежным аналогом.

Практическая значимость. Показано, что применение автоматического плазмафереза в работе станции переливания крови военно-медицинского учреждения позволяет получать плазму более высокого качества, увеличивает в 2 раза производительность заготовки компонента, снижает в 3,1 раза частоту патологических реакций у активных доноров по сравнению с дискретным аферезом.

Разработаны и апробированы наиболее эффективные при дискретном плазмаферезе режимы центрифугирования донорской крови с использованием современных рефрижераторных центрифуг.

Обоснованы и рассчитаны дополнительные финансовые затраты на производство карантинизованной СЗП в зависимости от типа холодильников и методики афереза, позволяющие планировать финансирование карантинизации плазмы в военно-медицинском учреждении.

Показано, что внедрение лейкофильтров в практическую деятельность военно-медицинского учреждения позволяет производить СЗП, обладающую высоким качеством и иммунологической безопасностью.

Положения, выносимые на защиту: 1. Оптимизация методов получения высококачественной плазмы у активных доноров-военнослужащих в военно-медицинском учреждении достигается индивидуализацией режимов центрифугирования с использованием современных рефрижераторных центрифуг при дискретном плазмаферезе и преимущественным применением автоматического афереза за счет интенсификации заготовки плазмы, снижения частоты патологических реакций у доноров, максимальной сохранности биологических свойств гемокомпонента, организации мониторинга клеточного состава, биохимических и гемостазиологических показателей трансфузионной среды.

2. Карантинизация полученной аферезом свежезамороженной плазмы в военно-медицинском учреждении требует повышения уровня организации, планирования, комплектования и повторного обследования доноров-военнослужащих путем создания нештатного формирования (ответственного за проведение карантинизации), поддержания качества трансфузионной среды на протяжении срока карантинного хранения за счет использования современного низкотемпературного оборудования, сопровождается дополнительной выбраковкой гемокомпонента в связи с выявлением маркеров гемотрансмиссивных инфекций и повышением его стоимости.

3. Применение в службе крови современных лейкофильтров (отечественного и зарубежного производства) позволяет производить соответствующую современным требованиям трансфузионной медицины лейкофильтрованную свежезамороженную плазму, клеточный состав, иммунологические и гемостазиологические показатели которой определяются технологией удаления лейкоцитов из гемокомпонента и особенностями лейкофильтрующих устройств.

Апробация и реализация работы. Основные материалы диссертации доложены на. Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2004), на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), на съезде гематологов и трансфузиологов с международным участием «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях» (Москва, 2006), на Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006).

Результаты диссертации внедрены в производственную работу станции переливания крови Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, станции переливания крови 442 окружного клинического военного госпиталя имени З. М. Соловьева (г. Санкт-Петербург). Материалы работы используются на практических занятиях со слушателями факультетов руководящего состава и последипломного образования Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Материалы исследований опубликованы в 13 печатных работах. Результаты работы использованы при подготовке указания Главного военно-медицинского управления МО РФ № 1/½/3/8192 от 31 декабря 2003 г. «О временном порядке карантинизации свежезамороженной плазмы в военно-медицинских учреждениях Минобороны России», а также методических указаний «Организация карантинизации свежезамороженной плазмы в военно-медицинских учреждениях», утвержденных начальником медицинской службы Вооруженных Сил РФ 23 июня 2006 года.

По материалам диссертации внедрено 24 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 108 отечественных и 109 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее эффективным при дискретном плазмаферезе является режим центрифугирования донорской крови, характеризующийся фактором разделения 4540 g, длительностью центрифугирования 10 минут при температуре +22°С.

2. Применение автоматического плазмафереза в производственной деятельности станции переливания крови военно-медицинского учреждения позволяет получать плазму с более низким содержанием эритроцитов и лейкоцитов, увеличить в 2 раза производительность заготовки плазмы, снизить в 3,1 раза частоту патологических реакций у доноров по сравнению с дискретным аферезом.

3. В нативной плазме, полученной автоматическим плазмаферезом при соотношении 4% раствора цитрата натрия к крови 1:16,6 в донорской крови, определяется более высокая активность факторов свертывания VIII и V, чем в плазме, полученной из донорской крови с соотношением 4% раствора цитрата натрия к крови 1:12,5.

4. Разработаны принципы организации планирования, комплектования и повторного обследования доноров, позволяющие осуществить в военно-медицинском учреждении карантинизацию не менее 68% полученной аферезом свежезамороженной плазмы от доноров-военнослужащих, поддерживать качество гемокомпонента на протяжении срока карантинного хранения и полностью обеспечить потребность лечебных отделений в карантинизованной плазме.

5. Карантинизация свежезамороженной плазмы, полученной аферезом от активных доноров-военнослужащих, позволяет выбраковать в связи с выявлением маркеров гемотрансмиссивных инфекций до 0,52% объема этого компонента и ведет к ее удорожанию не более чем на 7,5%.

6. Лейкофильтрация полученной аферезом плазмы в течение 2 часов после плазмоэксфузии приводит к уменьшению содержания лейкоцитов без изменений биохимических показателей (содержания общего белка, альбумина, глобулинов, электролитов), не активирует систему комплемента, сопровождается снижением в пределах физиологических колебаний активности фактора V, фактора VIII (фильтр УЛЛ-01), плазминогена (фильтр УЛЛ-01), протеина С (фильтр УЛЛ-01), концентрации интерлейкина-б (фильтр LPS) и интерлейкина-8 (фильтр LPS 2) по сравнению с исходными значениями (до фильтрации). Фильтр Лейкосеп характеризуется более высокой скоростью фильтрации плазмы и низкими потерями трансфузионной среды по сравнению с фильтрами УЛЛ-01 и LPS 2.

7. После хранения в замороженном состоянии при температуре — 30°.- 40 °C в течение 6 месяцев в фильтрованной плазме снижается в пределах физиологических колебаний активность фактора V (фильтры УЛЛ-01 и Лейкосеп), фактора VIII (фильтр УЛЛ-01), протеина С (фильтр УЛЛ-01) по сравнению с аналогичными показателями нефильтрованной СЗП при стабильных показателях активности фактора IX, антитромбина III и плазминогена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При использовании рефрижераторных центрифуг Jouan KR-4i и Sorval RC-3C Plus для дискретного плазмафереза рекомендуется режим центрифугирования донорской крови, характеризующийся фактором разделения 4540 g, длительностью центрифугирования 10 мин, температурой +22°С.

2. Для сохранения высокой активности факторов свертывания V и VIII в донорской плазме, полученной автоматическим плазмаферезом, целесообразно дозировать 4% раствор цитрата натрия к крови в соотношении 1:16,6.

3. Для снижения частоты патологических реакций при плазмаферезе при комплектовании активных доноров-военнослужащих следует учитывать массу тела (предпочтительно отбирать доноров с массой тела более 70 кг).

4. При расчете стоимости карантинизованной СЗП финансовые затраты на карантинизацию целесообразно определять в 306 руб. на Г л СЗП, полученной дискретным аферезом, или 267 руб. за 1 л СЗП, полученной автоматическим аферезом, при хранении в холодильниках MDF-U 5411. При использовании для хранения плазмы холодильников МШ — НИИМИ 450/45 финансовые затраты на карантинизацию целесообразно определять в 343 руб. на 1 л СЗП, полученной дискретным аферезом, или 304 руб. на 1 л СЗП, полученной автоматическим аферезом.

5. Для удаления лейкоцитов из плазмы, полученной от активных доноров аферезом, рекомендуется в течение 2 часов после плазмоэксфузии использовать лейкофильтры УЛЛ-01, Лейкосеп, LPS 2 KLE.

6. При необходимости обеспечения высокой скорости фильтрации, уменьшения потерь трансфузионной среды и снижения себестоимости лейкофильтрованного гемокомпонента целесообразно применять для удаления лейкоцитов из плазмы отечественный фильтр Лейкосеп.