Прогностическое значение состояния хрящевой ткани в лечении повреждений коленного сустава

Актуальность проблемы: разработка оптимальной хирургической тактики при различных заболеваниях и повреждениях коленного сустава определяется не только общим увеличением числа травмированных и ростом заболеваемости, но и высокой социальной значимостью проблемы, которая обусловлена тем, что по данным различных специалистов, такая патология чаще всего выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста — от 33 до 37% от числа всех обратившихся за помощью пациентов (С, В. Архипов, 1985; С. Г. Гиршин и соавт., 2000; В. П. Охотский и соавт., 2001; J.Y. Dupont 1993 -1998; JTPT Fulkerson, 1997).

По мнению многих современных исследователей, одним из основных условий, определяющих результаты лечения заболеваний и повреждений коленного сустава у взрослых, является состояние патологических изменений суставного хряща (В.Н. Павлова и др., 1988; Д. А. Маланин, 2002; В. В. Монахов, 2004; L. Hangodyet et al, 1997; V. Bobic, 1999; S. Maniwa et al., 2001; I.K. Triantafillopoulos et al., 2002).

Как доказано исследованиями последних десятилетий (В .А. Дубин— екая и соавт., 1991; Н. С. Гаврюшенко, 1994; Т. А. Ступина, 2001), травматическое повреждение хряща коленного сустава приводит к нарушению и ухудшению механизма смазывания сустава, и, в конечном итоге, к нарушению в нем геометрических соотношений, о чем свидетельствуют обнаруживаемые впоследствии разволокнения хрящевой ткани, синовит и артроз.

Знание процесса и скорости истирания хряща в неблагоприятных трибологических условиях позволят по новому взглянуть на необходимость скорейшей ликвидации последствий травмы и оценить исходы лечения травмы коленного сустава в зависимости от сроков оперативного вмешательства.

В изученной литературе не найдено исследований, которые бы устанавливали зависимость между степенью истирания хряща и отдалёнными результатами хирургических вмешательств на коленном суставе.

В тоже время, по мнению известных травматологов—ортопедов (С.П. Миронов, 1999;2003; В Л. Охотский и соавт., 2001; М. А Малыгина, 20 022 003; О. П. Филиппов, 1996—2004), исход лечения в большой степени зависит от своевременности хирургического вмешательства. Анализ современной литературы выявил тот факт, что, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику метода артроскопии (З.С. Миронова, Ф. Ю. Фалех, 1982; М. П. Лисицын, 1996; О. П. Филиппов, А. Ю. Ваза, 1999; С. П, Миронов и соавт., 2000; В. Й. Черный, 2001; C.D. Hamer, 1993;1996), до настоящего времени не разработаны методы прогнозирования результатов малоинвазивного лечения травм и заболеваний коленного сустава. Поэтому, по мнению ведущих российских специалистов (А.К. Орлецкий, 1998; М. П. Миронов, 1997;2001, О. П. Филиппов, 1996;2004), разработка методов прогнозирования посттравматического артроза коленного сустава остается актуальной задачей современной медицины и относится к числу важнейших социальных проблем, требующих серьезного изучения.

Исследования последних лет, в том числе и наши собственные, убедительно доказывают, что хирургическое вмешательство после травмы можно считать своевременным до тех пор, пока оно не отразилось на физико-механическом состоянии хряща, т. е. восстановление функции сустава должно предотвратить начало процесса истирания хряща. Данные литературы и анализ собственного клинического опыта свидетельствуют о том, что создание современных методов прогнозирования ближайших и отдаленных результатов оперативного и функционально—восстановительного лечения пациентов, страдающих от травм и заболеваний коленного сустава, на основе изучения патологических изменений внутрисуставного хряща, имеет важное научно—практическое значение.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: на основе изучения трибологических свойств внутрисуставного хряща добиться улучшения результатов лечения повреждений коленного сустава.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить клинико—рентгенологические и артроскопические особенности деструкции хряща в различные сроки после травмы;

2. Исследовать скорость истирания хряща коленного сустава человека in vitro;

3. Разработать прогностические критерии развития дегенеративно— дистрофического процесса в коленном суставе;

4. Определить тактику артроскопических вмешательств в зависимости от степени поражения костно—хрящевых структур;

5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с повреждениями коленного сустава,.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

— впервые представлены результаты изучения скорости истирания хряща коленного сустава человека in vitro;

— оценена эффективность применения малоинвазивных вмешательств в зависимости от состояния хрящевой ткани;

— определен прогноз ближайших и отдаленных результатов лечения в зависимости от степени поражения хряща и сроков получения травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Разработан новый метод прогнозирования ближайших и отдаленных результатов лечения больных с травмами коленного сустава;

2. Предложенный комплекс артроскопических вмешательств позволяет избежать рецидивов и осложнений и добиться полного излечения у 96% больных;

3. Создан алгоритм ведения больных с различными повреждениями хрящевой ткани коленного сустава.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Разработанная методика артроскопического лечения больных с различными заболеваниями и повреждениями коленного сустава с учетом состояния внутрисуставного хряща внедрена в центре амбулаторной хирургии Краснодарской ГКБ № 3 и используется в качестве обучающей методики на курсах усовершенствования врачей кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на:

— краевом обществе травматологов—ортопедов (Краснодар, 26 ноября 2004 г.).

— совместной научно—практической конференции сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии КГМА, кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС КГМА, отделений травматологии и ортопедии, центра амбулаторной хирургии Краснодарской ГКБ № 3 (Краснодар, 20 января 2005 г.).

— совместной научно—практической конференции сотрудников кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, клиник травматологии и ортопедии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (Москва, 11 февраля 2005 г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 41 рисунок, 22 таблицы, библиографический указатель, в котором содержится 150 работ (65 — отечественных авторов и 85 иностранных).

ВЫВОДЫ.

1. Изменения хрящевой ткани коленного сустава встречаются в 44,5% случаев оперированных больных. Дегенеративно—дистрофические изменения в коленном суставе обнаружены у трети поступивших больных из—за их позднего обращения (свыше 6 месяцев). В 52,7% случаев изменения хряща вызваны избыточной массой тела, хроническими заболеваниями, возрастом старше 35 лет и сочетанной внутрисуставной патологией.

2. При нашем исследовании in vitro при неконтролируемом изменении давления от 1,4 МПа и ниже хрящ толщиной 1,8 мм полностью истирается через 1,6 миллиона колебаний, при постоянном давлении в 1,4 МПа — через 290 тысяч, а при постоянном давлении в 3 МПа (пиковая нагрузка) — после 207 тысяч колебаний.

3. При трибологических исследованиях вычислена средняя скорость истирания хряща за один шаг — 3,03×10~6 мм, что соответствует истиранию 8,8% поверхности суставного хряща в год. При минимальной двигательной активности человека с травмой коленного сустава в 395 шагов в день полное истирание хряща происходит через 594 059 шагов (т.е. немногим более 4 лет).

4. При острых, неглубоких и небольших по размеру повреждениях хряща эффективность лечения велика как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции (индекс эффективности =1,0 (р<0,05).

5. Прослеженные показатели «отличных» результатов оперативного лечения у больных с изолированными повреждениями менисков (I гр.) с 86,4% в ближайшие сроки возрастают к году наблюдений до 90,3%. В группе больных с остеоартрозом (II гр.) количество «от— личных» результатов составляет 58,3%, через 2 года — 25,4%, а количество «хороших» результатов возросло с 33,3% до 50,8%.

6. «Отличные» результаты лечения больных с хронической патологией (III гр.) с 68,4% в ближайшем послеоперационном периоде снизились до 41,7% через 24 месяца, а число больных с «хорошими» результатами с 26,3% возросло до 58,3%, в то время как количество «отличных» результатов после диагностической артрос— копии у больных с разрывом связок (IV гр.) с 70,8% снизилось через 2 года до 54,0%, а количество «хороших» результатов увеличилось с 25% до 40,5%.

7. В 96% случаев у оперированных больных получены положительные результаты. В 98,3% случаев послеоперационный период протекал без осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение повреждений коленного сустава целесообразно планировать исходя из данных диагностической артроскопии которая имеет высокие диагностические возможности.

2. Результаты лечения напрямую зависят от своевременности хирургического вмешательства. Хирургическая коррекция должна проводиться в самые короткие сроки — до полугода, пока повреждение в коленном суставе не отразилось на физико—механическом состоянии хряща.

3. Полученные хорошие и отличные результаты (по оценке самих больных и по клинико—инструментальным данным) позволяют рекомендовать предложенный нами комплекс артроскопических вмешательств на коленном суставе для широкого внедрения в травматолого—ортопедическую практику.