Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) остается прогностически опасным заболеванием, несмотря на достигнутые успехи современной кардиологии в изучении патогенеза, научно — технические достижения в диагностике, профилактике и лечении этого заболевания. В настоящее время ИМ является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения во всем мире [Чазов Е.И., 2002]. Частота ИМ составляет по данным ВОЗ от 8, 5 до 30,0 на 10 тысяч человек. В США ежегодно регистрируется около 1,5 млн. человек, перенесших ИМ, в России — более 700 тысяч человек [Браунвальд Е., 1995; Дзизинский А. А., 2003]. В экономически развитых странах в последнее 10-летие отмечается снижение заболеваемости инфарктом миокарда, возможно за счет пропаганды здорового образа жизни и уменьшения числа регулярных курильщиков [Linnersjo Anette et al., 2002; Шальнова С.A., 2004]. Однако, несмотря на снижение частоты первичного и повторного ИМ, сохраняющуюся тенденцию к снижению смертности, прогрессивного снижения летальности после первого ИМ не наблюдается [Davidsen М., 2001].

Летальность в остром периоде ИМ составляет 30 — 40%, еще 10 — 20% больных умирают в течение первого года после перенесенного ИМ [Браунвальд Е., 1995; Аверков О. В., 2000]. Смертность от ИМ среди городского населения увеличивается в районах с меньшей занятостью и плохими социальными условиями [Зяблов Ю.И., 1999; Tyolen Р., 2002; Гафаров В. В., 2004].

В России в последние годы отмечается драматический рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИМ [Оганов Р.Г., 2000; Шальнова С. А., 2004; Карпов Р. С., 2004]. За последние 20 лет резко увеличилось (в 3 раза) число повторных инфарктов, в 2−3 раза участились осложнения острого периода ИМ (кардиогенный шок, сердечная недостаточность, разрывы и аневризмы сердца, фатальные аритмии) и в 2,5 раза возросла летальность при них [Гафарова А. В1, 2000; Константинов В: В., 2000].

В. Иркутской области, как и везде в России, ИМ наряду с мозговым инсультом является основной причиной смерти среди взрослого населения, причем лица трудоспособного возраста составляют 25 — 30%. Смертность от ИМ в 2001 году в сравнении с 1999 годом увеличилась на 22% и составила 41,8 на 100 тысяч населения, в сравнении с 34,2 в 1999 году. Смертность от сердечно-сосудистых-заболеваний по Иркутской области с 2000 г. по 2003 г. увеличился на 17,4% и достигла 797,5 случаев на 100 тыс.- населения! [Государственный.доклад-<<�€остояние:здоровьящаселения: и здравоохранения — Иркутской области в 2003 году", 2004].

Госпитальная летальность при ИМ значительно различается в группах с разной тяжестью заболевания и колеблется от 6 до 25%. [Normand S-LT., 1996; Hanssen М, 2000; Сыркин, А. Ш, 2001; Явелов №-С., 2004]. Наиболее неблагоприятным являетсяострый период. ИМ, что. определяет необходимость раннего прогнозированияосложнений и исхода заболевания*.

Хотя стратификация: риска при инфаркте изучается уже много лет, прогноз жизни больных остается сложной задачей из-за множества факторов, влияющих на него [Alpert J. S., 1994]. Понятие риск-стратификация включает в себя разработку схем поэтапного обследования больных с формированием: однородных по прогнозу групп. В настоящее время регламентированного подхода к риск-стратификации не существует [Peel A. et al., 1962; Norris R. М. et al., 1969; Bigger J., 1984;, Мазур H.A., 1986; Pedretti R., 1993; Zoni-Berusso Met al., 1996]. Поиск усовершенствованных алгоритмов стратификации по-прежнему актуален [Сумароков А.Б.,. 1999]. В большинстве предлагаемых методик используются данные специальных, в том числе инвазивных методовобследованиякоторые требуют дорогой' диагностической аппаратуры, часто недоступной практическому здравоохранению, и/или требуют громоздкой статистической обработки.

Некоторые прогностические показатели находятся на стадии изучения и их значение еще полностью не определено. Это относится к таким методам как вариабельность сердечного ритма, определение дисперсии интервала QT, альтерации волны Т и др. [Glancy J. et al., 1995; Manttari M. et al., 1997; Marchlincki F., 1997; Никитин Ю. П., Кузнецов A.A., 1998].

Зарубежные методики прогнозирования при инфаркте миокарда требуют существенной адаптации и коррекции при использовании их в отечественной клинической практике в силу существенных различий в уровнях здравоохранения, социальных и географических факторов. Результаты большинства методов полезны для оценки группового прогноза, но для индивидуального определения исхода заболевания у конкретного больного недостаточны, что ограничивает их применение на практике.

Распознавание симптомов, указывающих на возможный исход ' заболевания, позволяет врачу принять дополнительные меры, подготовиться к возможным осложнениям, помогает в выборе тактики лечения и обычно строится на собственном клиническом опыте врача. В реальности достоверность индивидуального прогноза высока лишь в случае использования в качестве прогностических признаков крайне тяжелых осложнений инфаркта, когда знание прогноза существенно не влияет на врачебную тактику. Поэтому важную задачу представляет разработка критериев определения прогноза у больных, переживших первые сутки после инфаркта, без серьезных нарушений ритма и гемодинамики, с целью предупреждения фатальных осложнений инфаркта в более позднем госпитальном периоде.

Вышеизложенное определило выбор и целесообразность выполнения нашего исследования.

Цель исследования.

Изучить факторы, определяющие прогноз у больных инфарктом миокарда на госпитальном этапе лечения и разработать критерии оценки индивидуального риска неблагоприятного исхода.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические, лабораторные и инструментальные показатели у больных ИМ с благоприятным и неблагоприятным исходом госпитального периода.

2. Исследовать осложнения острого периода ИМ у больных с различным исходом заболевания.

3. Провести оценку достоверности прижизненной диагностики инфаркта миокарда и его осложнений по данным клинико-морфологического сопоставления.

4. Обосновать прогностическую оценку факторов риска, разработать систему раннего индивидуального прогнозирования исходов инфаркта миокарда на госпитальном этапе лечения.

Научная новизна.

Впервые комплексно изучены особенности течения ИМ в остром периоде у больных с различными исходами и выявлены прогностические критерии для определения индивидуального риска неблагоприятного исхода у больных на раннем госпитальном этапе лечения.

Разработан способ краткосрочного прогнозирования исхода ИМ по данным клинико — лабораторного и инструментального минимума обследований, полученным в первые сутки пребывания больного в стационаре, эффективный как у больных высокого, так и низкого риска без выраженных нарушений гемодинамики при поступлении.

Практическая значимость.

Проведена оценка эффективности диагностики ИМ, в соответствии с критериями ВОЗ, по данным клинико-морфологического сопоставления. Предложены практические рекомендации с целью улучшения госпитальной диагностики ИМ. Полученные сведения позволяют органам здравоохранения обоснованно определять характер и объем диагностических мероприятий у больных ИМ.

Применение способа раннего индивидуального прогнозирования исходов не требует дополнительных материальных затрат, доступно для широкой сети практического здравоохранения, предоставляет возможность практическому врачу своевременно оптимизировать индивидуальную лечебную тактику у больных ИМ, подготовиться к возможным осложнениям и принять меры по их предотвращению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Больные с благоприятным и неблагоприятным госпитальным исходом ИМ различаются по анамнезу, клинико — лабораторным и инструментальным показателям, полученным в первые сутки пребывания в стационаре.

2. Разработанная система оценки наиболее значимых показателей позволяет провести стратификацию риска неблагоприятного течения ИМ, угрожающего развитием фатальных осложнений, на основе клинического минимума обследований. Все используемые параметры доступны широкой лечебной сети, имеют однозначную оценку, не зависят от субъективного выбора врача, не требуют отвлечения времени врача на проведение повторных исследований или сложной математической обработки.

3. Повышение эффективности госпитальной диагностики ИМ и дальнейшее совершенствование прогнозирования требует активного использования современных инструментальных и лабораторных методов: холтеровского мониторирования электрокардиограммы, определения циркадного индекса частоты сердечных сокращений, вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT, определения сердечных тропонинов.

Практическое внедрение полученных результатов.

Результаты работы представлены на III региональной научно-практической конференции молодых ученых (2000) — VI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (2000) — Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 5 0-летию Читинской государственной медицинской академии (2003) — Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (2004) — XII-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (2004) — I Всероссийском съезде аритмологов (2005) — Российском национальном конгрессе кардиологов (2005). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии и кардиологии и функциональной диагностики Иркутского ГИУВа, внедрены в практику работы кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики МУЗ ГКБ № 10.

120 Выводы.

1. У больных ИМ в первые сутки госпитализации выделено 20 клинико-лабораторных и инструментальных показателей, значимых для прогнозирования исхода госпитального периода.

2. Неблагоприятный прогноз более всего ассоциируется с болевым синдромом, некупированным на догоспитальном этапе, признаками левожелудочковой недостаточности при поступлении (по Killip), увеличением частоты сердечных сокращений, гипергликемией, увеличением дисперсии интервала QT и хронической сердечной недостаточностью в период, предшествующий ИМ.

3. Наиболее тесная прямая корреляционная связь выявлена между госпитальной летальностью и дисперсией интервала QT.

4. При неблагоприятном исходе ИМ достоверно чаще встречаются: острая сердечная недостаточность, синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная блокада и жизнеопасные желудочковые аритмии.

5. По данным клинико-морфологического сопоставления типичные электрокардиографические изменения отсутствуют в 8,2% случаев верифицированных на секции ИМ, а соответствие топической диагностики ИМ по ЭКГ истиной локализации некроза наблюдается в 83% при первом и в 76,5% при повторном ИМ.

6. Предложен способ раннего индивидуального прогнозирования исхода на госпитальном этапе лечения, предсказательная точность которого составила 88,4%. Метод эффективен как у больных высокого риска, так и у больных среднего и низкого риска без нарушений гемодинамики при поступлении.

Практические рекомендации.

1. Определение дисперсии интервала QT целесообразно у всех больных ИМ при поступлении в качестве маркера электрической нестабильности миокарда, имеющего самостоятельное прогностическое значение.

2. С целью оптимизации лечебной тактики у конкретного больного рекомендуется использование предложенной системы индивидуального краткосрочного прогнозирования исхода ИМ на ближайший госпитальный период по результатам минимума клинико-лабораторных и инструментальных исследований, полученных в первые сутки и доступных любому лечебному учреждению.