Экспертная оценка диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза легких

Актуальность проблемы.

Проблема качества медицинской помощи и зашиты прав граждан в сфере здравоохранения имеет исключительное политическое и социальное значение и отражена в Конституции Российской Федерации и в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации.

Данная проблема неоднократно обсуждалась практически на всех крупнейших медицинских форумах, проходивших в нашей стране в последнее время. Так, значительная часть работ, представленных на I Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву, была посвящена качеству медицинской помощи. А очередной XVII Пленум Всероссийского общества судебных медиков, был полностью посвящен судебно-медицинской оценке качества оказания медицинской помощи населению.

Вместе с тем, на настоящий момент, не разработаны критерии экспертной оценки качества оказания медицинской помощи по многим заболеваниям, одним из которых является туберкулёз лёгких, который за последние 15 лет стал одной из самых значительных и неотложных проблем здравоохранения Российской Федерации. Борьбе с туберкулёзом отводится важная роль в современном законодательстве нашей страны в области охраны здоровья.

В настоящее время остаётся высокой частота нераспознанного туберкулёза на ранних этапах заболевания, что объясняется изменениями, происшедшими в эпидемиологии и клинической картине туберкулёзного процесса. Кроме того, увеличилось количество дефектов при диагностике и лечении туберкулёза (Мишин В.Ю., Григорьев Ю. Г и др., 2002).

Возникает важнейшая проблема оптимальной организации выявления подобных больных, которая удовлетворяла бы основным требованиям: простоте, эффективности, доступности (Горбунов А.В., КочетковаЕ.Я., 2003).

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости проведения исследования по оценке качества диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулёза лёгких с экспертных позиций.

Цель исследования.

Разработка экспертных критериев оценки дефектов диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза у лиц, обратившихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети.

Задачи исследования.

1. Проанализировать дефекты оказания медицинской помощи и нарушения нормативных положений при выявлении туберкулёза в медицинских учреждениях общей лечебной сети.

2. Избить особенности дефектов оказания медицинской помощи у групп больных туберкулёзом лёгких, диагностированным в поликлиниках и стационарах общего профиля.

3. Определить возможные негативные последствия дефектов диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза в медицинских учреждениях общей лечебной сети и выяснить роль больного в их возникновении.

4. Дать рекомендации по применению разработанных критериев экспертной оценки качества диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулёза лёгких.

Новизна исследования.

Впервые выявлены и систематизированы дефекты оказания медицинской помощи при выявлении туберкулёза лёгких.

Разработаны и предложены критерии экспертной оценки качества диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулёза.

Проанализированы дефекты оказания медицинской помощи у больных, которым при обследовании в учреждениях общей лечебной сети был ошибочно установлен диагноз туберкулеза легких.

Практическая значимость.

1. Выявлено невыполнение нормативных положений по объёму диагностических мероприятий и срокам обследования при выявлении туберкулёза по обращаемости.

2. Разработка экспертных критериев оценки качества позволяет оптимизировать процесс проведения судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи при выявлении туберкулёза лёгких.

3. Систематизация дефектов оказания медицинской помощи привыявлении туберкулёза является важной составляющей при разработке рекомендаций по устранению причин их возникновения.

Основные положения, выносимые иа защиту.

1. Наиболее значимым и частым дефектом оказания медицинской помощи является отсутствие проведения бактериоскопического исследования мокроты у лиц, обратившихся в медицинские учреждения с симптомами бронхолёгочного заболевания. ,.

2. Ошибочная трактовка результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки приводит к увеличению сроков диагностики, и может являться поводом неоправданного назначения больным туберкулёзом на этапе выявления заболевания, неспецифической антибактериальной терапии.

3. Разработанные критерии оценки качества медицинской помощи при выявлении туберкулёза лёгких обеспечивают всесторонность, полноту и объективность экспертного анализа диагностических и лечебных мероприятий, проводимых у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети.

Личный вклад.

Автором лично были произведены анализ медицинской документации 135 пациентов, включающей данные клинического, лабораторного и рентгенологического обследования. На основании проведённого анализа I автором были выявлены и систематизированы дефекты диагностических и лечебных мероприятий у лиц с бронхолёгочной симптоматикой, обратившихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети и разработаны критерии экспертной оценки качества, позволившие оптимизировать процесс проведения судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи при выявлении туберкулёза.

Апробация диссертации Результаты исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр судебной медицины и медицинского права и фтюиопульмонологии МГМСУ (Москва, 2006, 2007 г. г.), Итоговой научно-практической конференции молодых учёных МГМСУ (2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и специалистов «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2006, 2007 г. г.).

Публикации и внедрение По теме диссертации опубликовано 7 научных публикаций, одна из них в центральной печати.

Результаты работы используются в практической деятельности Кировского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, в учебном процессе кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета и кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы включающего 191 источник, в том числе 149 отечественных и 41 зарубежных. Диссертация содержит 30 рисунков и 11, таблиц. Номер государственной регистрации: 12 001 004 04.

ВЫВОДЫ.

1. Экспертный анализ медицинской документации пациентов с туберкулёзом лёгких, диагностированным в медицинских учреждениях общей лечебной сети, выявил существенные нарушения в осуществлении диагностических мероприятий, неукоснительное исполнение которых регламентировано рядом нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения.

2. Причиной несвоевременного (позднего) выявления туберкулёза лёгких у пациентов с бронхолёгочной симптоматикой в медицинских учреждениях общей лечебной сети, в том числе у больных с выделением микобактерий туберкулёза, являются:

1) игнорирование бактериоскопического исследования мокроты в нарушение действующих инструкций;

2) недопустимо низкий процент охвата флюорографическим обследованием лиц из поликлинических категорий групп риска.

3. Одной из ведущих причин ненадлежащего оказания медицинской помощи у пациентов с бронхолёгочной симптоматикой, и, как следствие, пролонгации периодов нетрудоспособности и сроков лечения, является ошибочная интерпретация результатов рентгенологических методов исследования органов грудной клетки врачами медицинских учреждений общей лечебной сети, что выявлено в 40,0% случаев.

4. Результаты проведённых исследований свидетельствуют, что в 28,0% случаях пациентам, обратившимся с жалобами бронхолёгочного характера в медицинские учреждения общей лечебной сети и у которых впоследствии был выявлен туберкулёз лёгких, первоначально была необоснованно назначена неспецифическая антибактериальная терапия. При этом выбор антибактериальных препаратов не всегда отвечал принятым стандартам лечения соответствующих бронхолёгочных заболеваний, ошибочно диагностированных у пациента, то есть имел место «двойной» дефект оказания медицинской помощи. С другой стороны, ошибочная диагностика туберкулёза служила причиной увеличения сроков лечения у пациентов с иными заболеваниями дыхательных путей и лёгких.

5. При экспертной оценке дефектов оказания медицинской помощи в случаях выявления туберкулёза в медицинских учреждениях общей сети, должны быть учтены такие обстоятельства, как нарушение больничного режима пациентом, несоблюдение больным врачебных рекомендаций, отказе от лечения и т. д., которые могут быть причиной) последующего ненадлежащего оказания медицинской помощи.

6. На основании комплексного исследования медицинской документации пациентов, у которых был выявлен туберкулёз лёгких в медицинских учреждениях общей лечебной сети, разработаны научно обоснованные и объективные экспертные критерии оценки своевременностиполноты и качественности лечебно-диагностических мероприятий, которые направлены на улучшение эффективности оказания медицинской помощи при выявлении туберкулёза лёгких лечебно-профилактическими, учреждениями первичного звена здравоохранения в соответствии с целями и задачами приоритетного национального проекта «Здоровье» .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо усилить контроль со стороны административных органов за выполнением медицинским персоналом лечебных учреждений общей сети требований нормативно-правовых актов, регламентирующих организацию выявления туберкулёза.

2. Кроме вопросов диагностики, лечения и профилактики туберкулеза в программу обучения интернов^ ординаторов, аспирантов, врачей различных специальностей на курсах усовершенствования необходимо ввести вопросы организационно-методических принципов выявлений туберкулеза, а также профессиональной ответственности медицинских работников за их нарушения.

3. Во избежание возможных экспертных ошибок по оценке профессиональной деятельности врачей медицинских учреждений общей сети при выявлении туберкулёза в процессе производства судебно-медицинской экспертизы необходимо всестороннее обследование пациента в специализированном медицинском учреждении Для участия в проведении судебно-медицинской экспертизы должны привлекаться квалифицированные врачи-фгизиагры, специально подготовленные по вопросам экспертизы объема и качества оказания медицинской помощи, а также законодательства РФ в сфере здравоохранения.

4. В процессе оказания медицинской помощи пациентам, во избежание появления необоснованных претензий с их стороны, врачам лечебных учреждений общей сети необходимо усилить контроль за качеством ведения медицинской документации. Ведение медицинской документации должно осуществляться с учетом требований законодательства РФ в сфере здравоохранения.