Совершенствование методов оценки тяжести и прогнозирования исхода хронической недостаточности у больных ишемической болезнью сердца

В России около 14 миллионов человек страдают хронической сердечной недостаточностью (ХСН), и эта цифра с каждым годом увеличивается в геометрической прогрессии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в ближайшие 50 лет проблема ХСН займет одно из приоритетных мест в кардиологии. Высокая стоимость лечения, необходимость повторных госпитализаций, необратимость прогрессирования процесса и смертность переводят проблему диагностики и лечения ХСН в разряд особо важных разделов кардиологии [J.E.Lucas, et ah 1982; Ю. Н. Беленков и соавт. 2000].

В России длительное время применялась классификация ХСН, предложенная В. Х. Василенко Н.Д. Стражеско в 1935 году. Согласно этой классификации определение стадии ХСН основывалось на ее клинических и гемодинамических проявлениях. В 2001 г. Российским Обществом Специалистов по Сердечной Недостаточности был предложен новый подход к определению тяжести ХСН, в основе которого лежат принципы к Василенко-Стражеско, дополненные критериями функциональных классов ХСН, разработанных на основе классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца [G. А. В org, 1982; G.H.Guyatt et al., 1985; P. Peeters et al., 1996; S.T.O'Keefe al., 1998; G. Roul et al., 1998]. Но и этот подход к оценке степени тяжести ХСН не позволяет объективно интерпретировать данные о состоянии больных, так как во многом новая классификация носит субъективный характер, как с позиции больного, так и врача, что допускает возможность неоднозначной трактовки диагноза и не отражает индивидуальных морфометрических изменений организма, степени напряжения компенсаторных сдвигов, особенностей их коррекции на фоне проводимой терапии. Существующие диагностические критерии ХСН, не позволяют унифицировать процедуру диагностики тяжести ХСН в условиях дефицита времени в общетерапевтической практике.

Не менее важной проблемой остается решение вопроса об адекватности проводимого лечения и прогнозирования направленности течения ХСН у каждого больного индивидуально [M.A.Peffer et al., 1992; J. Brouwer et al., 1996; H.C.Doval et al., 1996; D. Levy et al., 1996; M.J.Williams et al., 1996; Mosterd et al., 1997; A. Pasquet et al., 1999; B. Pitt et al., 1999; G. Tognoni et al., 1999].

В настоящее время установлена значимость и место отдельных препаратов в лечении ХСН. Вместе с тем, до сих пор нет общепринятых критериев, позволяющих прогнозировать направленность изменений организма при ХСН в ответ на стандартную терапию.

Все это явилось предпосылкой для планирования настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Цель: повысить достоверность объективной оценки тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и индивидуализировать прогноз ее течения методами математического моделирования.

Задачи:

1. Провести сопоставительный анализ клинических и инструментальных показателей в динамическом наблюдении за больными ИБС с хронической сердечной недостаточности в течение 3-х лет.

2. Выявить показатели наиболее значимые для объективной оценки тяжести.

3. Разработать способ объективной оценки тяжести с хронической сердечной недостаточности у больных ИБС, доступный к применению в широкой врачебной практике.

4. Разработать диагностические алгоритмы прогнозирования течения ХСН, позволяющие индивидуализировать подходы к выбору тактики ведения больных хронической сердечной недостаточностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые разработаны математические модели оценки тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ИБС. Установлены наиболее значимые показатели, определяющие тяжесть хронической сердечной недостаточности, и разработан диагностический алгоритм прогноза направленности ее течения у больных ИБС.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. На основании комплексной оценки клинических, лабораторных и инструментальных показателей хронической сердечной недостаточности разработан способ оценки ее тяжести с использованием диагностических индексов и формализованных диагностических таблиц, удобных для применения в повседневной врачебной практике (патент № 2 223 030 от 10.02.2004. «Способ оценки начальных стадий тяжести хронической сердечной недостаточности» Л. Н. Елисеева, С. Г. Сафонова, В.Н. Скляренко).

2. Предложен способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца на основе математического моделирования (патент № 2 266 039 от 25.02.04. «Способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности» Л. Н. Елисеева, С. Г. Сафонова, В.Н. Лаптев).

3. Разработан способ прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности (патент № 2 264 784 от 25.03.04. «Способ оценки функционального состояния у больных с хронической сердечной недостаточностью» JT.H. Елисеева, С. Г. Сафонова, В.Н. Лаптев).

4. Разработана компьютерная программа диагностики ХСН у больных ишемической болезнью сердца А. А. Халафян, Л. Н. Елисеева, С. Г. Сафонова, Д. В. Фищенко Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2 006 610 135 от 10.01.2006].

5. Получена приоритетная справка № 2 006 115 230 от 02.05.2006. «Способ оценки степени тяжести хронической сердечной недостаточности» А А. Халафян, Л. Н. Елисеева, С. Г. Сафонова, Д. В. Фищенко.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИХ ДАЛЬНЕЙШЕМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных сообщений, из них 3 статьи в рецензируемых журналах. Результаты исследования используются в клинической практике ревматологического отделения Краевой клинической больницы № 1 имени профессора С. В. Очаповского, 1-ой городской больницы г. Краснодара, амбулаторной практике поликлиники № 1 г. Краснодара, ГУЗ «Центр медицинской профилактики» .

Разработаны:

— «Способ оценки тяжести начальных стадий хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца» (патент № 2 223 030 от 10.02.2004),.

— «Способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца» (патент № 2 266 039 от 25.02.04.), «Способ оценки функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью (патент № 2 264 784 от 25.03.04.)», компьютерная программа диагностики тяжести ХСН (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2 006 610 135 от 10.01.2006).

Полученные способы используются в практической работе врачей поликлиники № 1 г. Краснодара, поликлинике № 9 г. Краснодара, в ревматологическом отделении ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского, в кардиологическом отделении городской больницы № 1 г. Краснодара, внедрены в преподавание и применяются на кафедре факультетской терапии КГМУ.

Основные положения диссертации обсуждались на Российском национальном конгрессе кардиологов, 2001; III и IV съездах кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004; Сочи, 2005) — Общероссийском съезде и V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004) — научной сессии, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2005).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Определение тяжести ХСН у больных ИБС может осуществляться с помощью диагностических моделей по комплексу наиболее значимых показателей, характеризующих ее течение и компьютерной программы, позволяющей быстро и объективно установить ее функциональный класс.

2. Прогнозирование изменений значимых показателей ХСН у больных ИБС может проводиться с использованием математических моделей прогноза, отражающих эффективность проводимой терапии.

выводы.

1. Сопоставительный анализ изменений средних значений клинико-инструментальных показателей ХСН при трехлетнем наблюдении выявил статистически значимые отличия только у больных со Н-ШФК. Больные с 1ФК ХСН для адекватной оценки этих показателей требуют применения методов математической статистики.

2. Для определения тяжести ХСН методами математического моделирования у больных ИБС диагностически значимыми клинико-инструментальными показателями являются конечный диастолический размер левого желудочка, размер левого предсердия, диастоличекое артериальное давление, слабость, одышка, 6-минутный тест ходьбы. Указанные признаки имеют устойчивые сильные и умеренные корреляционные взаимосвязи между собой в течение 3-х летнего периода наблюдения независимо от направленности течения ХСН.

3. Для диагностики тяжести ХСН у больных ИБС предложены 3 способа:

1. расчетные диагностические таблицы.

2. математические модели оценки тяжести ХСН по величине линейной обратной зависимости между наиболее значимыми показателями ХСН: слабостью, одышкой, конечным диастолическим размером левого желудочка, систолическим размером левого предсердия диастолическим артериальным давлением:

Уобщ = 1125,28 — 24,49сл.общ. — 47,75од.общ. — 62, ЗКДРобщ — 35,7ЛРобщ.

— 1,47АДдобщ.

3. компьютерная программа.

4. Предложенные математические модели индивидуального прогноза позволяют определять в динамике наблюдения адекватность проводимой терапии. При благоприятном прогнозе и эффективной терапии изменение значимых показателей ХСН удовлетворяют математической модели, А (Y=bO+bl х при неблагоприятном прогнозе или неадекватной терапии изменение значимых показателей соответствуют модели В (Y=bO+bl xLn (t)).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В условиях дефицита времени в амбулаторно-поликлинических условиях тяжесть ХСН у больных ИБС возможно определять с помощью диагностических таблиц или компьютерной программы.

Представленные в работе диагностические модели ХСН могут выступать в качестве альтернативы стандартному 6-минутному тесту ходьбы, в тех случаях, когда его применение ограничено (заболевание опорно-двигательного аппарата, когнитивные нарушения и т. д.).

Пациенты, имеющие изменения значимых показателей ХСН описываемые моделью прогноза В на фоне стандартной терапии, нуждаются в дополнительном обследовании для установления причин прогрессирования ХСН.