Прогнозирование внезапной кардиальной смерти и стратификация по группам риска больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный желудочковыми нарушениями ритма

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Сердечно-сосудистая патология, и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в нашей стране лидирует в структуре смертности взрослого населения, прогрессивно увеличиваясь за последние 10 лет. По сравнению с другими странами Европы смертность от инфаркта миокарда (ИМ) в России одна из самых высоких [39, 160, 240]. В рамках этой проблемы наибольшего внимания заслуживает тема внезапной кардиальной смерти (ВКС), так как именно этот вариант наиболее часто встречается при ИБС, в особенности у лиц, перенесших ИМ. В течение первого года после ИМ погибают от 6,5 до 11% пациентов, причем половина из них внезапно [19, 77, 236, 270]. К сожалению, официальной статистики ВКС в нашей стране нет, поскольку крупных исследований на эту тему в последние годы не проводилось. Что же касается иностранной литературы, то сообщается, что ВКС составляет 25% случаев всей ненасильственной смерти, в 80% она возникает в результате ИБС и является причиной 60% всех летальных исходов при ИБС [19, 34, 45, 77, 183, 236]. Учитывая важность данной проблемы в современной медицине, в последнее время большое внимание уделяется поиску надежных предикторов, позволяющих предсказывать фатальные аритмические события, а также стратификации пациентов ИБС по степени риска ВКС. По современным представлениям к таким предикторам относятся: демографические показатели, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35%, снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР), желудочковые нарушения ритма (ЖНР): частая (>10 в час) желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), короткие пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ), поздние потенциалы желудочков (ППЖ), альтернация зубца Т, турбулентность синусового ритма, проходимость инфаркт-связанной коронарной артерии [73, 89, 228, 229, 236]. Однако в литературе приводятся разные данные о прогностическом значении этих факторов, кроме того, предсказательная ценность (ПЦ) некоторых из них в последние годы подвергается сомнению. К настоящему времени убедительно доказано, что каждый из приведенных выше предикторов ВКС в отдельности имеет невысокий предсказательный уровень, что заставляет использовать комбинацию признаков. Вместе с тем, до конца не определено, какое сочетание факторов наилучшим образом прогнозирует ВКС, и какой алгоритм обследования больных представляется наиболее подходящим.

В результате множества исследований было показано, что основной электрофизиологической причиной ВКС являются желудочковые тахиа-ритмии. Еще с 70-х годов XX века, когда стали разрабатываться подходы к прогнозированию и профилактике кардиальной смерти, ЖНР стало уделяться особое внимание. В 80-е годы J.T.Bigger [83] предложил классификацию, по которой такие нарушения ритма, как частая (более 10 в час) ЖЭ при наличии органического поражения сердца, а в особенности, ИМ, являются потенциально опасными. Автором также было предложено определение риска фатальных аритмических событий в зависимости от выраженности ЖНР и их сочетания с другими факторами риска. В 90-е годы XX века также были опубликованы работы [97, 117, 127], свидетельствующие о важной прогностической роли желудочковых аритмий для внезапной смерти. Вместе с тем, ряд других крупных исследований, таких как ВНАТ [176], PROMISE [259] не подтвердили прогностической ценности частой ЖЭ и неустойчивой желудочковой тахикардии. Более того, по данным последних рекомендаций Европейского общества кардиологов [228], касающихся стратификации риска ВКС у больных, перенесших ИМ, частая ЖЭ, короткие пароксизмы ЖТ относятся только к уровню доказательности II А. Однако необходимо отметить, что эти рекомендации были разработаны на основании данных клинических исследований [117, 133, 181], в которых большинство пациентов (60−70%) получали тромболитическую терапию или экстренную коронароангиопластику (КА) с последующей адекватной реваскуляризацией, что привело к уменьшению регистрации опасных желудочковых аритмий у больных ИМ [255]. В нашей стране в связи с недостаточным распространением подобных способов лечения, к сожалению, ЖНР остаются одним из самых частых осложнений ИМ. Вместе с тем, риск ВКС у больных ИМ с различными видами ЖНР изучен недостаточно. Таким образом, имеющиеся в мировой литературе мнения по вопросу прогностической ценности различного вида ЖНР у больных ИМ достаточно противоречивы.

В настоящее время лечение желудочковых аритмий включает в себя ряд методов. Во-первых, это традиционное применение фармакологических антиаритмических препаратов, во-вторых, это методы хирургического устранения аритмий, такие как эндокардиальная резекция, криодеструк-ция в сочетании с реваскуляризацией миокарда (РВМ). Третьим, бурно развивающимся методом, являются так называемые «закрытые» операции с использованием радиочастотной аблации (РЧА). Наконец, последний, безусловно, спасающий жизнь, однако, по сути дела, симптоматический способ — применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД).

В мире проведено большое количество исследований, касающихся эффективности и безопасности антиаритмических средств [6, 8, 18, 140, 247]. При анализе эффективности этой терапии оказалось, что у пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями при использовании в лекарственных тестах антиаритмических препаратов всех классов положительные результаты могут быть определены только не более чем в 60% случаев. Уже на втором году проспективного наблюдения за больными, не имеющими эффекта от назначения антиаритмической терапии (ААТ), показатели выживаемости в у них 2 раза ниже по сравнению с пациентами с положительным действием антиаритмических препаратов [18, 56]. В ходе большого количества проводимых многоцентровых исследований (ESVEM, CASCADE, CAST, EMI AT, CAMIAT) была доказана эффективность и, что немаловажно для постинфарктных больных, относительная безопасность только двух препаратов: амиодарона и соталола. Но даже и эти препараты, являясь эти препараты, являясь наиболее эффективными средствами, могут обеспечить антиаритмический эффект приблизительно только в 40−50% случаев. Кроме того, не следует забывать и о побочных проаритмогенных эффектах амиодарона и соталола, относящихся к препаратам, удлиняющим потенциал действия, и способствующих возникновению приобретенного синдрома удлиненного QT с развитием «пируэтной» тахикардии и фибрилляции желудочков (ФЖ) [30]. Таким образом, среди больных ИБС остается большая группа лиц, у которых лекарственные препараты либо неэффективны, либо вызывают побочные эффекты. Поэтому в последнее время все большее внимание уделяется разработке альтернативных способов лечения таких пациентов.

Как указывалось, методикой, действительно сохраняющей жизнь у наиболее тяжелого контингента больных, является применения ИКД. Мировые исследования, посвященные этой проблеме, еще начиная с 1983 года, а также выполненные в последующем (AVID, CASH, CIDS, MADIT, MUSTT) подтвердили высокую эффективность этих устройств, как при первичной, так и при вторичной профилактике ВКС [111, 112, 138, 172, 206]. Однако, к сожалению, из-за из высокой стоимости опыт применения подобных устройств в нашей стране невелик [9, 32] и вряд ли кардинально изменится в последнее время.

Другим хирургическим методом, который в отличие от ИКД, можно отнести к радикальной терапии ЖТ, является радиочастотная катетерная аблация [7, 8, 31, 217, 250]. На настоящий момент использование радиочастотного воздействия касается в первую очередь ЖТ некоронарного ге-неза [32, 102, 109]. Ограничения при использовании подобного метода у постинфарктных больных нередко обусловлены полиморфным характером тахикардии у таких пациентов, «залеганием» круга re-entry глубоко под эндокардом, а, иногда, и эпикардиально, и, кроме того, диффузностыо аритмогенного субстрата [8, 31, 42]. Тем не менее, накопленные иностранными и отечественными ученными результаты свидетельствуют о том, что этот метод рассматривается как перспективный и может использоваться у больных ИМ, что особенно важно для нашей страны, поскольку этот способ воздействия требует значительно меньше затрат, чем имплантация ИКД.

При решении проблемы аритмогенеза у больных ИБС немаловажным является необходимость устранения ишемии, как одного из механизмов, способствующих развитию аритмии. Однако вопрос о влиянии РВМ на ЖНР и по сей день остается противоречивым: одни результаты свидетельствуют об эффективности хирургического лечения, другие — о полном отсутствии положительных влияний [153, 177, 184]. Необходимо отметить, что имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что после оперативного вмешательства желудочковые аритмии регистрируются даже чаще. Однако освещение этого факта в литературе различное: есть данные, что послеоперационный прогноз хуже у пациентов с желудочковыми аритмиями высоких градаций, другие авторы считают, что возникающие в раннем послеоперационном периоде нарушения ритма преходящи, и их наличие не оказывает влияния на возникновение в последующем фатальных аритмий [53, 186, 253]. Следует подчеркнуть также, что остается неизученным вопрос о влиянии РВМ и на другие предикторы ВКС, в частности, ППЖ, ВСР. Имеющейся информации по этому вопросу явно недостаточно и она довольно противоречива.

Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов всего мира в течение последних десятилетий к проблеме ВКС, остается много нерешенных вопросов в прогнозировании, стратификации риска и, что самое, важное, в лечении и профилактике опасных аритмий у больных ИБС, перенесших ИМ, что и определяет актуальность данной темы.

Цель исследования: оценить прогностическое значение желудочковых нарушений ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда, и разработать стратификацию риска внезапной кардиальной смерти для данных пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту внезапной кардиальной смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный желудочковыми нарушениями ритма в ходе проспективного наблюдения за больными в сроки от 1 года до 3 лет,.

2. Выявить прогностические факторы, влияющие на риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма.

3. Разработать стратификацию риска внезапной кардиальной смерти и алгоритм обследования и ведения пациентов инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма различной степени выраженности.

4. Оценить эффективность медикаментозных и немедикаментозных (имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, радиочастотная ка-тетерная аблация) методов лечения желудочковых нарушений ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда.

5. Определить влияние коронарного шунтирования на желудочковые нарушения ритма и некоторые другие предикторы внезапной кардиальной смерти (поздние потенциалы желудочков, вариабельность сердечного ритма).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда, осложненном желудочковыми нарушениями ритма, остается высоким, особенно в первый год после инфаркта миокарда.

2. Риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма зависит от характера структурных изменений в миокарде, которые являются аритмогенным субстратом для реализации фатальных желудочковых нарушений ритма.

3. Значимыми прогностическими факторами, характеризующими степень выраженности структурных изменений в миокарде у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма, являются поздние потенциалы желудочков, аневризма левого желудочка, фракция выброса левого желудочка менее 40%, повторный инфаркт миокарда.

4. Повышенный риск внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда с желудочковыми нарушениями ритма, наблюдается не только при наличии устойчивой желудочковой тахикардии, но и желудочковой экстрасистолии, в том числе редкой, в случае обнаружения выраженных структурных изменений.

Научная новизна:

Показано, что при оценке риска внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма следует учитывать наличие и степень выраженности структурных изменений в миокарде.

Доказано, что риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма существенно повышается при наличии таких структурных факторов, как поздние потенциалы желудочков, аневризма левого желудочка, повторный инфаркт миокарда.

Впервые установлено, что у пациентов с редкой (менее 10 в час) желудочковой экстрасистолией при наличии структурных факторов имеется повышенный риск внезапной кардиальной смерти.

Впервые изучена динамика поздних потенциалов желудочков в течение двух лет после коронарного шунтирования и показано, что в течение этого времени частота регистрации поздних потенциалов желудочков достоверно не изменяется.

Впервые в течение двухлетнего наблюдения прослежена динамика вариабельности сердечного ритма после коронарного шунтирования и выявлено, что вариабельность сердечного ритма ухудшается непосредственно после коронарного шунтирования, восстанавливаясь через 1 год после операции, не превышая, однако, исходных значений и через 2 года.

Впервые изучено влияние коронарного шунтирования на вариабельность сердечного ритма при вегетативных пробах и показано, что непосредственно после операции нарастает вегетативный дисбаланс, связанный с перенапряжением как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системыв течение двух лет после операции восстановления адекватного ответа на вегетативные пробы не происходит.

Практическая значимость:

Изучена частота внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с различными видами желудочковых нарушений ритма и показано, что при наличии устойчивой желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков частота внезапной смерти достигает 53% в течение двух лет после инфаркта миокарда, а при обнаружении частой, сложной желудочковой экстрасистолии и структурных изменений в миокарде — 25% в течение 3-х лет после ИМ.

Показано, что риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с различными видами желудочковых нарушений ритма наиболее высок в первый год после инфаркта миокарда.

Прогноз больных с фибрилляцией желудочков в первые часы инфаркта миокарда зависит от наличия структурных факторов.

Разработана стратификация больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма по группам риска внезапной кардиальной смерти, согласно которой больные делятся на следующие группы риска внезапной кардиальной смерти: очень высокий риск, высокий риск, повышенный риск, умеренный риск, низкий риск.

Предложен алгоритм обследования и ведения больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма, направленный на снижение частоты внезапной кардиальной смерти.

Личный вклад автора. Лично автором выполнено комплексное обследование и проспективное наблюдение в сроки от одного года до пяти лет за 288 пациентами, принимавшими участие в исследование, а именно: клиническое обследование, регистрация ЭКГ, определение ППЖ, выполнение диагностических тестов на велоэргометре, анализ данных суточного мониторирования ЭКГ, анализ показателей ВСР в покое и при вегетативных пробах. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке, и на основании полученных данных разработана стратификация пациентов по группам риска внезапной кардиальной смерти и создан алгоритм обследования и лечения больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма Реализация и апробация работы.

Результаты исследований и основные положения работы представ-, лены в виде докладов на международных конгрессах «European Society of Cardiology Congress 2004» (Мюнхен, 28.08.-1.09.04), «Cardiostim 2004» (Ницца, 16−19.06.2004), «EuroPace 2001» (Копенгаген, 24−27.06.2001), меж- «дународных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2004, 2002, •.

2000 г.), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва 2000,.

2001 гг. Санкт-Петербург, 2002 г.), конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.), 3-й и 4-й Северо-Западных научно-практических конференциях по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург 2000, 2003 гг.), всероссийских научно-практических конференциях «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004, 2002, 2000 гг.), на российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004 г.), научной секции Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний «Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.), секции сердечно-сосудистой хирургии Санкт Петербургского хирургического общества Н. И. Пирогова, 2002 г., на отчетных конференциях о научной работе ГМПБ № 2 в 2001 и 2002 гг., а также на ежегодных научно-практических конференциях СПбГМА им. И. И. Мечникова в 1999, 2000, 2003, 2004 гг.

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделения для лечения больных с инфарктом миокарда больницы им. Петра Великого, отделений кардиологии № 1, № 2 и отделения кардиохирургии городской многопрофильной больницы № 2, в отделениях реабилитации постинфарктных больных в санатории «Черная Речка», отделении кардиологии городской больницы № 3.

По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе 9 научных статей в журналах (две из них — в иностранных журналах, 6 в центральной печати). Оформлена заявка на изобретение «Способ выбора тактики лечения больных инфарктом миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритма» авторы: Леонова И. А., Болдуева С. А., Шабров A.B. № 2 004 112 728 от 26 апреля 2004 г. Изданы практические рекомендации на тему: «Стратификация по группам риска внезапной кардиальной смерти и тактика ведения больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный желудочковыми нарушениями ритма». Уровень внедрения — региональный.

ВЫВОДЫ Частота внезапной кардиальной смерти после инфаркта миокарда у больных с желудочковыми нарушениями ритма остается очень высокой, составляя в первый год 7,9%.

Для профилактики внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма в раннем постинфарктном периоде необходимо проводить стратификацию больных по степени риска фатальных аритмий.

При стратификации риска внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда необходимо учитывать как структурные факторы, играющие роль аритмогенного субстрата, так и желудочковые нарушения ритма, которые могут выступать в качестве пускового механизма.

На риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма оказывают влияние такие структурные факторы, как поздние потенциалы желудочков, сниженная фракция выброса левого желудочка, аневризма левого желудочка, повторный инфаркт миокарда.

Для профилактики внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с высоким риском жизнеопасных аритмий наиболее эффективными являются следующие подходы: имплантация кардиоверте-ров-дефибрилляторов, радиочастотная катетерная аблация очага аритмии, при доказанном ишемическом генезе — реваскуляризация миокарда.

Коронарное шунтирование не оказывает существенного влияния на такие предикторы внезапной кардиальной смерти, как поздние потенциалы желудочков, вариабельность сердечного ритма, желудочковая экстрасис-толия.

3.наблюдение Рисунок 15. Алгоритм обследования больных после инфаркта миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритма.