Предмет и задачи судебной психиатрии. 
Правовые основы судебно-психиатрической экспертизы

Судебная психиатрия — это раздел психиатрии — медицинской науки, которая изучает клинические проявления, диагностику, лечение и прогноз психических расстройств, разрабатывает вопросы восстановления в жизни больных с нарушениями психики.

Специальные отрасли психиатрии касаются экспертизы пациентов с психическими расстройствами: военная — для определения годности к военной службе; трудовая — для выяснения работоспособности и инвалидности; судебная — для решения ряда правовых проблем, возникающих у лиц с психической патологией. Судебная психиатрия непосредственно связана с юридическими науками: уголовным и гражданским правом в теоретическом отношении и процессуальным законами при практическом проведении экспертизы. В соответствии с законодательными нормами может меняться объем задач, стоящих перед экспертами, принципы отдельных конкретных решений. Судебная психиатрия больше, чем любая другая отрасль психиатрии, подвержена влиянию господствующих философских и идеологических установок данного общества. Так, свойственная тоталитарному режиму патерналистическая концепция психиатрии привела к обвинениям советской психиатрии в злоупотреблениях в политических целях (патернализм (лат. раtег — отец) — направление, при котором государство или какая-нибудь общественная структура берет на себя или провозглашает «отеческую заботу» об определенной группе населения, в частности, психически больных. При этом обычно преобладают интересы государства или структуры). Патерналистические принципы предполагают, что врач как представитель государства вправе решать все проблемы психически больного, по существу игнорируя его субъективное отношение к этим проблемам, его желания и убеждения. Подобный подход к больным мог быть оправдан в начале развития психиатрии, когда психиатрическая помощь оказывалась преимущественно пациентам с тяжелыми психическими расстройствами, психозами и выраженным слабоумием. В отношении таких больных патерналистический подход имеет смысл и в настоящее время. Вместе с тем, с появлением в поле зрения психиатров большого числа больных со стертыми, пограничными формами психических нарушений, которые не нуждаются в столь жестокой опеке со стороны врача и общества в целом, патернализм стал тормозом в развитии психиатрии.

В качестве реакции на преобладающие принципы патернализма в психиатрии за рубежом в конце 50−60-х гг. появилось антипсихиатрическое течение, запоздалым отражением которого была волна выступлений в печати в нашей стране в конце 80-х гг. против организации отечественной психиатрии и обвинений ее в злоупотреблениях. Антипсихиатрия на Западе сошла на нет, поскольку требования ее сторонников закрыть психиатрические больницы, считать некоторые психические расстройства проявлением личной свободы больных, а их лечение — вмешательством во внутренний мир человека, вступили в противоречие с жизнью. Психически больные, к сожалению, существуют реально, и их поступки иногда приносят вред им самим и окружающим. Поэтому категорические установки, направленные против психиатрии и принципов ее организации, оказались излишне радикальными. Однако антипсихиатрическое направление стимулировало законодательное регулирование психиатрической помощи во многих странах. Были разработаны соответствующие рекомендации Организации объединенных наций (ООН) об отношении к лицам с психическими расстройствами. В 1992 г. в России был также принят закон, регламентирующий осуществление помощи таким больным.

Сказанное выше объясняет, почему судебная психиатрия всегда и всюду оказывается в центре различных дискуссий, касающихся роли психиатрии в обществе, вопросов защиты прав граждан, гуманизации законодательства, почему она находится под пристальным вниманием общественности и зачастую подвергается давлению с ее стороны, критике в средствах массовой информации и проч. Это понятно, поскольку выводы экспертов зачастую определяют судьбу людей, направленных на обследование в связи с уголовным или гражданским делом, от их решения может зависеть будущее обвиняемых или пострадавших в результате преступления.

Вместе с тем, судебная психиатрия остается, прежде всего, клинической дисциплиной, и основное значение для заключения о правовом состоянии обследуемого лица имеет диагностика наличия или отсутствия у него психических расстройств, их квалификация применительно к конкретному правовому событию. При этом большую роль играет оценка текущего и прошлого психического состояния лица, прогноз течения психических расстройств, выяснение влияния нарушений психики на его поведение в исследуемой ситуации. Поэтому главным в деятельности судебного психиатра является диагностический процесс. То или иное экспертное решение зависит от правильности и достоверности диагноза. Следует отметить, что в отличие от диагностического процесса в общей психиатрии и медицине в целом, в случаях экспертной диагностики обязательными являются два этапа оценки психического состояния обследуемого (подэкспертного) лица.

Первый этап заключается в установлении наличия (или отсутствия) психического расстройства и его нозологическая квалификация — отнесение к тому или иному психическому заболеванию. Второй этап состоит в сопоставлении выявленных у обследуемого расстройств с юридическими критериями правовой нормы, в отношении которой была назначена экспертиза. Могут выясняться вопросы вменяемости-невменяемости обвиняемых и подсудимых, возможности давать показания свидетелями и потерпевшими в уголовном процессе, вопросы дее-недееспособности в гражданском процессе, назначения и отмены принудительного лечения, а также характер психических расстройств, которые препятствуют отбыванию наказания, у осужденных.

Краткий перечень основных вопросов, которые могут ставиться перед судебными психиатрами, показывает, что судебная психиатрия включает несколько направлений.

• 1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном и гражданском процессах. В ее компетенцию входят вопросы освидетельствования подозреваемых, обвиняемых, подсудимых по оценке их вменяемости-невменяемости, потерпевших и свидетелей при сомнениях в возможности давать правильные показания в силу психических расстройств (в уголовном процессе) и выяснение дее-недееспособности, необходимости учреждения опеки (в гражданском процессе). Проведение экспертизы дня решения вопроса об ответственности лица включает, в случае установления у него психического расстройства, исключающего вменяемость, рекомендации по мерам медицинского характера в отношении подэкспертного.
• 2. Осуществление принудительных мер медицинского характера.

Этот раздел судебной психиатрии тесно связан с общей психиатрией в плане выбора лечебных мероприятий, тактики реабилитационных методов. Однако проведение принудительного лечения лицам с психическими расстройствами, признанными судом невменяемыми, имеет специфические отличия от организации лечения больных в общей психиатрии. Различия заключаются в том, что вопросы помещения на принудительное лечение, его прекращения и выписки больного регламентированы соответствующими статьями уголовного и уголовно-процессуального кодексов. Поэтому необходимы знание этих правовых норм, умение обосновать необходимый пациенту вид принудительного лечения и вывод о возможности его прекращения.

3. Большой раздел судебной психиатрии относится к пенитенциарной психиатрии — психиатрической помощи осужденным в местах лишения свободы. Развитие психиатрической службы в местах заключения имеет важное значение для гуманизации режима, выявления лиц с психическими расстройствами среди этого контингента, своевременного оказания им лечебной помощи, что позволяет существенно снизить нежелательные эксцессы, а также освобождать от дальнейшего отбывания наказания больных с тяжелыми хроническими психическими расстройствами.

Первые два направления судебной психиатрии имеют больший удельный вес, хотя значение всех трех направлений для правопорядка и правоприменения трудно переоценить. Судебно-психиатрическая экспертиза и проведение принудительных мер медицинского характера осуществляются органами здраво охранения, а психиатрическая служба мест лишения свободы подчинена медицинским органом МВД РФ. Научно-методическое обеспечение судебной психиатрии представлено Государственным научным центром социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Министерства здравоохранения Российской Федерации, который был основан в 1921 г. с главной задачей проведения наиболее сложных судебно-психиатрических экспертиз в стране. За истекшие 75 лет задачи Центра значительно расширились, но ведущей остается научная разработка всех трех направлений судебной психиатрии. В последние годы в России были организованы межрегиональные центры судебной психиатрии в ряде крупных психиатрических больниц. Эти центры проводят экспертизу, а в некоторых случаях и принудительное лечение больных из нескольких прилегающих к ним областей или республик.

Общая структура организации судебно-психиатрической службы выглядит следующим образом. Практически в каждой области, республике, крае или крупном городе при психиатрических больницах или психоневрологических диспансерах существуют амбулаторные судебно-психиатрические экспертные комиссии (АСПЭК). В некоторых регионах таких комиссий несколько, так как учитывается количество жителей и протяженность территории (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Красноярский край и т. д.). Почти во всех областных и республиканских психиатрических больницах имеются специальные отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы, часть из которых предназначена для лиц, содержащихся под стражей. В этих же больницах осуществляется принудительное лечение, причем имеются также несколько больниц — «психиатрических стационаров специализированного типа с интенсивным наблюдением» для больных, совершивших особо опасные действия.

Судебная психиатрия тесно связана с общепсихиатрической сетью страны. Целесообразно упомянуть основные психиатрические учреждения и принципы организации психиатрической службы. В основе психиатрического обслуживания населения России лежит концепция максимального приближения помощи к населению, развитие в первую очередь ее внебольничного звена — психоневрологических диспансеров (ПНД). Задачами диспансеров являются выявление вновь заболевших лиц с психическими расстройствами, наблюдение и лечение больных, оказание им необходимой социальной помощи. Диспансерное наблюдение осуществляется в двух вариантах: консультативное, с добровольным обращением больных за лечебной помощью, которое не влечет социально-правовых последствий, и наблюдение в отношении хронических больных, требующих продолжительного лечения и социальной помощи. К внебольничным учреждениям относятся также дневные и ночные стационары, где больные получают лечение на добровольных началах, при этом они могут продолжать работать, находиться большую часть времени дома и т. д. Часть лиц с психическими расстройствами трудоустраивается в лечебно-производственных мастерских или специальных цехах при промышленных предприятиях. Стационарное лечение проводится в психиатрических больницах.

Как правило, в каждой области или республике имеется не менее одной психиатрической больницы. Их мощность — коечный фонд — зависит от числа жителей региона. Обычно одна из больниц является основной, осуществляющей организационно-методическое руководство психиатрической сетью данной территории. Судебно-психиатрическая служба чаще всего базируется в этой больнице. В психиатрические больницы на добровольных началах помещаются больные, состояние которых требует лечения в стационарных условиях. Недобровольной госпитализации подвергаются те, кто в силу имеющихся психических расстройств представляют опасность для себя, окружающих или не понимают тяжести своего состояния и поэтому становятся беспомощными, не могут обслуживать себя, их болезнь может привести к значительному ухудшению.

Общее методическое руководство психиатрическими учреждениями осуществляется главным психиатром соответствующей административной единицы — субъекта федерации. На федеральном уровне такое руководство проводится Отделом психоневрологической помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Деятельность психиатрических учреждений регламентируется Законом РФ «О порядке оказания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», принятом в 1992 г.