Прогнозирование язвенной болезни у водителей автомобильного транспорта: клинико-эндоскопические, биохимические, морфологические и психологические аспекты

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Язвенная болезнь широко распространена среди населения, является причиной смертельно опасных осложнений и наносит значительный экономический ущерб обществу в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности, а также затратами на лечение [13, 18, 36, 182, 194]. Это позволяет рассматривать данное заболевание как важную медицинскую и социально-экономическую проблему, необходимость прогнозирования которого очевидна для дальнейшей научно-обоснованной организации профилактических и лечебных мероприятий [45].

По литературным сведениям язвенная болезнь чаще поражает людей, имеющих профессии связанные с психо-эмоциональным напряжением [43, 68]. Среди шахтеров, металлургов, лесозаготовителей и транспортников язвенная болезнь наблюдается в 5−6 раз чаще, чем в общей популяции [16, 148, 213]. По-видимому, нервно-психическое напряжение также способствует большей распространенности и тяжелому течению пептической язвы у водителей автотранспорта [190, 207]. Однако число подобных работ ограничено, посвящено разрозненному изучению данных медицинской статистики и механизм повышенного риска развития заболевания недостаточно изучен. Кроме того, в настоящее время не определена группа риска среди водителей различных видов автотранспорта наиболее угрожаемая по язвенной болезни, имеется лишь единичное исследование о высокой распространенности «в связи с симптомами стресса» пептической язвы у шоферов городских автобусов и частоте их госпитализации [195].

В последние годы были накоплены новые факты, но, по-прежнему, отсутствует общепринятая точка зрения на приоритетность и взаимосвязь составляющих ульцерогенеза. Взгляды на значение наследственной предрасположенности и психологического статуса, влияние различных воздействий внешней среды, включая и психо-эмоциональное напряжение, механизмы хронизации и рецидивирования пептического процесса неоднородны, а порой и противоречивы [184].

Большинство исследователей связывает ульцерогенез с нарушением физиологического равновесия между агрессивностью содержимого гастродуоде-нальной системы (ГДС) и защитным потенциалом ее оболочки [36, 42, 75, 226].

Ряд авторов считает хеликобактерную инфекцию основным звеном этиопатогенеза язвенной болезни [35, 39, 187], другие — только утверждают, что персистенция Helicobacter pylori (HP) способствует хронизации пептической язвы и необходимо учитывать ее как фактор рецидивирования [38, 114, 127].

Данные литературы о роли нервно-психического фактора в ульцерогенезе и структуре личности пациента с язвенной болезнью, полученные с применением стандартных тестов противоречивы [3, 5, 21, 29, 76, 80, 86]. Взаимосвязь профессии и психологии больных пептической язвой является практически не изученной проблемой, а сведения о психофизиологическом состоянии пациентов в период ремиссии заболевания, — единичны [69].

Имеющиеся в настоящее время методы прогнозирования течения язвенной болезни являются или весьма неточными, или исключают возможность их применения в условиях диспансерного наблюдения [32, 44, 56]. Общим их недостатком является отсутствие математической прогностической модели и учета профессиональной деятельности пациента в период ремиссии заболевания. Очевидно, что такие способы должны быть основаны на результатах изучения фундаментальных механизмов ульцерогенеза и влияния факторов внешней среды.

Сведений об исследованиях, посвященных изучению патогенетических аспектов формирования и заживления пептического дефекта с учетом профессионального психо-эмоционального напряжения, и разработке методов прогнозирования возникновения и течения язвенной болезни у водителей автотранспорта, в доступной литературе найти не удалось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы являлось исследование клинических, эндоскопических, биохимических, морфологических и психологических аспектов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у водителей автомобильного транспорта, выявление взаимосвязи критериев и определение математических моделей прогнозирования заболевания для дальнейшей разработки профилактических и лечебных мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность и клинико-эндоскопические критерии язвенной болезни у водителей автотранспорта.

2. Определить показатели кислотои пепсинообразования в стадии обострения и ремиссии у больных пептической язвой водителей автомобилей и у здоровых.

3. Исследовать показатели метаболизма гликопротеинов у водителей автотранспорта, страдающих хронической язвой в различные периоды заболевания.

4. Проанализировать основные морфологические и гистобактериоскопические параметры у водителей автомобильного транспорта с язвенной болезнью в фазу обострения и ремиссии.

5. Представить психологический статус водителей различных видов автотранспорта (пациентов с язвенной болезнью в периоды обострения и ремиссии, здоровых).

6. Выявить взаимосвязи клинических, эндоскопических, генетических, функциональных, биохимических, морфологических и психологических критериев у водителей автомобильного транспорта.

7. На основе полученных результатов создать математические модели прогнозирования возникновения и течения язвенной болезни у водителей автотранспорта для разработки принципов профилактики и лечения заболевания в практическом здравоохранении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в гастроэнтерологии с целью прогнозирования периодизации стадий развития язвенной болезни у водителей автомобильного транспорта предложены биохимические маркеры защитного слизевого барьера ГДС.

Впервые показано наиболее частое развитие осложнений пептической язвы у водителей городских пассажирских автобусов с наследственной предрасположенностью к заболеванию и высокой степенью хеликобактерного обсеменения слизистой желудка, определенным психологическим статусом на фоне психо-эмоционального напряжения.

Впервые исследуются взаимосвязи клинико-эндоскопических, генетических, функциональных, биохимических, морфологических и психологических аспектов язвенной болезни, на основе которых методом дискриминантного анализа создаются математические модели прогнозирования возникновения и течения заболевания у водителей автотранспорта для дальнейшей разработки профилактических и лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. Опасные для жизни осложнения развиваются у водителей городских пассажирских автобусов с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни, определенным психологическим статусом на фоне хронического гастрита с высокой степенью обсеменения ЕР. Это диктует необходимость пациентов с язвенной болезнью, сочетающейся с хроническим хеликобактерным гастритом Ш-й степени активности и имеющих психопатогенные факторы, направлять на лечение для проведения своевременной эрадикационной терапии.

2. Предложенный биохимический маркер состояния защитного слизевого барьера ГДС — гексозаминурия позволяет прогнозировать периодизацию стадий пептической язвы и отказаться от частого эндоскопического обследования.

3. Психологические параметры оказывают различное влияние на прогнозирование возникновения и течения язвенной болезни у водителей автотранспорта. В первом случае, лишним психофизиологическим показателем оказывается сила нервных процессов, а наиболее важным — уравновешенность. Психофизиологическими критериями, связанными с тяжестью течения язвенной болезни, являются: сила нервных процессов, уравновешенность, эмоциональный стресс.

4. Математические модели, основанные на дискриминантном анализе, позволяют определить степень риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у водителей автотранспорта, улучшить качество их профессионального отбора, прогнозировать течение заболевания, оптимизировать лечебные и профилактические мероприятия.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Среди водителей автомобильного транспорта ЯБДК наиболее часто распространена у водителей городских пассажирских автобусов.

2. Заживление пептической язвы у водителей автотранспорта происходит параллельно росту уровня биохимических маркеров слизевого барьера ГДС — гексозаминов.

3. Хеликобактерная агрессия при язвенной болезни поддерживает все возможные механизмы ульцерогенеза у водителей автотранспорта.

4. Работа водителей городских автобусов по результатам психологического обследования сопряжена со значительной психо-эмоциональной нагрузкой.

5. Выраженное негативное воздействие на длительность рубцевания язвы оказывают: профессиональная принадлежность к водителям городских автобусов и обсемененность НР. Эти же факторы вместе с генетической предрасположенностью способствуют развитию или рецидиву ЯБДК.

6. Благоприятное течение язвенной болезни у водителей городских пассажирских автобусов зависит от психологического статуса. Если отсутствуют показатели высокого психо-эмоционального напряжения, то заживление язвы может происходить при сохраняющемся действии остальных ульцерогенных факторов.

7. Психо-эмоциональные нагрузки, сопровождающие работу водителей городских автобусов, могут негативно сказываться на их состоянии здоровья, ослабляя протекцию ГДС и вызывая развитие пептической язвы.

8. Людям, страдающим ЯБДК и предрасположенным к заболеванию по результатам генетического и психологического тестирования, не следует рекомендовать выбор профессии водителя городского автобуса. Имеющим эту специальность, необходимо проводить профилактические мероприятия или рациональное трудоустройство.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы исследования вошли в учебное пособие для врачей «Лечение болезней органов пищеварения» (МЗ РФ. -М., 2001. — 60 е.).

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику: Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета, ММУ «9-я городская клиническая больница» г. Саратова, Федерального государственного учреждения здравоохранения «Медсанчасть ГУВД Саратовской области», Поликлиники «Саратовтрансавто» Областного государственного учреждения «Управление автомобильного транспорта Саратовской области», ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. H.H. Бурденко», МУЗ «Городская больница им. М.А. Семашко» г. Пензы, ГУЗ «Тамбовская областная больница».

Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий по внутренним болезням у студентов и ординаторов ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава. По материалам исследования опубликовано 12 работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 2-й Международной научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1999), 8-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2000), Всероссийском съезде гастроэнтерологов (Москва, 2003), Медицинской Ассамблеи «Врач-провизор-пациент» (Санкт-Петербург, 2003), 5-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2003), 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), 6-м съезде гастроэнтерологов России (Москва, 2006), 12-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006).

На совместном заседании кафедр терапии ФГЖ ППС, факультетской терапии лечебного факультета и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава диссертация рекомендована к защите.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (4 главы), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текстовая часть изложена на 158 страницах. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками.

Список литературы

содержит 226 источников, из них 115 отечественных и 111 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у водителей городских пассажирских автобусов (38,0 на 1000) значительно превышала средние показатели у водителей автотранспорта (в 1,4 разар < 0,05) и, особенно, у шоферов грузовиков (в 2,1 разар < 0,05), а также в среднем у населения г. Саратова (в 1,9 разар < 0,05).

2. При исследовании методом рН-метрии кислотообразующей функции желудка в стадию обострения ЯБДК у водителей пассажирских автобусов и грузовиков выявили гиперацидность, секреция была незначительно выше, чем в стадию ремиссии (р > 0,05). Экскреция пепсина с мочой в рецидив ЯБДК у водителей автотранспорта была достоверно выше, чем в ремиссию, а также по сравнению со здоровыми людьми (р < 0,05). Существенных различий динамики кислотои пепсинообразования в течение язвенной болезни у пациентов из обеих профессиональных групп не выявлено (р > 0,05).

3. Экскреция гексозаминов с мочой у водителей городских пассажирских автобусов и водителей грузовиков с обострением ЯБДК была в среднем значительно меньше, чем в ремиссию заболевания (в 1,8 и 1,9 разар < 0,05) и по сравнению со здоровыми (в 1,5 и 1,5 разар < 0,05). Следовательно, гексозаминурия в качестве показателя уровня метаболизма соединительной ткани позволяет предположить, что его низкие значения в период обострения дуоденальной язвы обусловлены нарушением слизевого барьера, которое ведет к возникновению или рецидиву изъязвления.

4. При гистобактериоскопии НР выявили у большинства пациентов в стадии обострения язвенной болезни: у водителей городских пассажирских автобусов — 92,2% и у водителей грузовиков — 88,6%. В период ремиссии заболевания хеликобактериоз определяли у них значительно реже (в 2,6 и 2,9 разар < 0,05). У больных ЯБДК водителей грузовиков НР наблюдали чаще, чем у водителей пассажирских автобусов (р < 0,05). У здоровых водителей из обеих профессиональных групп хеликобактериоз нашли лишь в 20,0% случаев, что существенно меньше, чем у пациентов с ЯБДК (р < 0,05). Эрадикация НР после заживления хронической дуоденальной язвы составила в 1-й группе обследованных — 56,7%, во 2-й группе — 57,8% (в среднем — 57,3%). По-видимому, хеликобактерная агрессия поддерживает и стабилизирует механизмы ульцерогенеза у водителей городских автобусов.

5. При обострении ЯБДК по данным психологического исследования наличие эмоционального стресса в обеих группах водителей автотранспорта практически не различалось. Вне рецидива язвенной болезни у водителей пассажирских автобусов, по сравнению с водителями грузовиков выявили (р < 0,05): нарастание частоты и силы стресса, рост снижения работоспособности. Такое ухудшение психологических параметров в ремиссию заболевания может быть объяснено психо-эмоциональным напряжением в условиях интенсивного автомобильного движения большого города. Примечательно, что высокая стрессоустойчивость и социальная адаптация у водителей автобусов возрастает (р < 0,05). Это, вероятно, является фактором, способствующим не обострению ЯБДК вплоть до формирования реакции дезадаптации и рецидиву.

В группах здоровых водителей пассажирских автобусов и водителей грузовиков отмечали: снижение умеренного и отсутствие сильного эмоционального стресса, уменьшение уровня снижения работоспособности, значительную стрессоустойчивость и социальную адаптацию, низкую алекситимичность. Однако, у первых по сравнению со вторыми чаще встречали (р < 0,05): умеренную выраженность эмоционального стресса и высокий уровень снижения работоспособности.

6. Данные корреляционного анализа позволили уточнить некоторые патогенетические механизмы развития хронической дуоденальной язвы. Так, у водителей пассажирских автобусов осложнения заболевания коррелировали с отягощенной наследственностью, психо-эмоциональным напряжением и курениемдлительность клинико-эндоскопического рубцевания изъязвления связана с профессиональным стажем, психо-эмоциональным напряжением и степенью обсеменения НР.

Корреляционная связь между уровнем секреторной функции желудка и психо-эмоциональным напряжением позволяет высказать предположение об одной из причин ульцерогенеза. Это психо-эмоциональное напряжение, сопровождающееся высокой кислотно-пептической активностью желудка и значительной степенью обсеменения НР, приводящие к снижению резистентности слизистой ГДС и ее изъязвлению.

7. Для разработки принципов профилактики и лечения ЯБДК у водителей автомобильного транспорта возможно прогнозировать вероятность заболевания и параметры его течения (обострение или ремиссия, длительность рецидива, тяжесть) в зависимости от профессиональной группы риска, биохимических, психологических и генетических критериев на основе математических моделей дискриминантного анализа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При прогнозировании вероятности возникновения язвенной болезни у водителей автотранспорта наиболее рекомендуемым параметром является выраженность эмоционального стресса по тесту Люшера, мало значимыми — показатели адаптации по Холмсу и Pare, Торонтской алекситимической шкалы, незначимым — уровень снижения работоспособности по тесту Люшера.

2. Гексозаминурия, как биохимический маркер защитного слизевого барьера ГДС, позволяет определить динамику заживления хронической дуоденальной язвы, прогнозировать стадию обострения или ремиссии язвенной болезни у водителей автомобильного транспорта и отказаться от частого эндоскопического обследования.

3. Прогноз длительности клинико-эндоскопического заживления хронической дуоденальной язвы у водителей автотранспорта может быть построен на основании следующих критериев: профессионального стажа, степени обсеменения HP, выраженности эмоционального стресса и снижения работоспособности по тесту Люшера, социальной адаптации по Холмсу и Pare, Торонтской алекситимической шкалы. Психологическими показателями, связанными с тяжестью течения язвенной болезни у водителей автотранспорта, определены: выраженность эмоционального стресса и уровень снижения работоспособности по Люшеру.

4. Людям, страдающим ЯБДК или предрасположенным к заболеванию по результатам генетического (отягощенная наследственность, несекреторный статус) и психологического скрининга (выраженность эмоционального стресса по тесту Люшера), не следует рекомендовать выбор профессии водителя городских пассажирских автобусов. Тем из них, которые уже имеют эту специальность, необходимо проводить профилактические мероприятия или рациональное трудоустройство.

5. Особое внимание следует обратить на результаты психологического обследования водителей пассажирских автобусов вне рецидива язвенной болезни. Это значительное ухудшение показателей по данным следующих методов: тест Люшера — выраженность эмоционального стресса и степень снижения работоспособностиТоронтская алекситимическая шкала — тенденция к развитию психосоматических заболеваний. Следовательно, в стадию ремиссии ЯБДК у водителей пассажирских автобусов с учетом напряженной монотонной работы в условиях автомобильного движения большого города требуется разработка и реализация профилактических мероприятий.