Обоснование выбора метода анестезиологического пособия при реконструктивных операциях у больных атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента

Актуальность проблемы. Одной из наиболее важных проблем д современной реконструктивной сосудистой хирургии является развитие ранних реокклюзий в реконструированных артериальных бассейнах артерий нижних конечностей. Частота развития тромботического процесса в настоящее время продолжает оставаться достаточно высокой. Особенно это касается хирургических реконструкций дистального артериального русла (бедренно-подколенный сегмент), где частота развития ранней реокклюзии достигает 20−35%, в отличие от более проксимальных отделов магистральных артерий (аорто-бедренный сегмент), где ее частота несколько ниже — 7−15% (Кузнецов М.Р., Вирганский А. О., Евграфов А. Н., 2002; Dawson D.L., Hagino R.T., 2001).

Факторы, которые могут способствовать развитию тромботического процесса очень разнообразны и определяются функциональным состоянием системы гемостаза, а также наличием внешних воздействий, оказывающих активирующее или ингибирующее влияние на систему свертывания крови.

Система гемостаза имеет многоуровневую регуляцию, включающую в себя вегетативную нервную системы (симпатический и парасимпатический t отделы). Механизмы регуляции системы гемостаза неоднозначны. С одной стороны, они направлены на поддержание жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой — на предупреждение и купирование кровотечений при нарушении целостности сосудистой стенки. Центральным звеном гемостатического процесса является сосудистая стенка, являющаяся матриксом осуществления всех реакций плазменно-коагуляционного и клеточного звеньев системы гемостаза. Эндотелий кровеносных сосудов обеспечивает ^ биосинтез и выделение в кровоток биологически активных веществ, участвующих как в процессе свертывания крови, так и обладающих антикоагуляционной активностью (Giddings J.C., 1996; Tomijama Н. et al., 1998).

Как и все биологические системы сосудистая стенка обладает определенным прои антикоагуляционным потенциалом, что является необходимым условием поддержания оптимального гемостатического баланса человеческого организма. Снижение или усиление адаптационных реакций системы гемостаза в ответ на всевозможные внешние воздействия приводят к нарушению биологического равновесия свертывающей и противосвертывающей систем и проявляются тромбозами или геморрагическими осложнениями. Цоэтому только на основании полной оценки функциональных возможностей системы гемостаза и, в частности, резервных возможностей сосудистой стенки, можно прогнозировать развитие гемокоагуляционных осложнений как в интра-, так и в раннем послеоперационном периодах (Балуда В.П., Балуда М. В., Деянов И. И., Тлепшуков И. К., 1995).

У пациентов, страдающих атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей, изначально имеются предпосылки к развитию и прогрессированию тромбозов, так как пораженная атеросклеротическим процессом сосудистая стенка изначально является инициатором активации коагуляционного звена системы гемостаза (за счет запуска свертывания крови по внутреннему механизму), а также характеризуется сниженным атромбогенным потенциалом (Плющ М.Г., Самсонова Н. Н., Ключников И. В., 1999). Кроме этого, непосредственное повреждение тканей во время проведения оперативного вмешательства и увеличение активности симпатической нервной системы в периоперационном периоде приводят к активации фактора Хагемана и запуску внутреннего и внешнего механизмов образования протромбиназы, а также усилению выброса в [фовоток катехоламинов. При этом уменьшается содержание гепарина в сосудистом русле и способность антикоагулянта образовывать комплексные соединения с белками (Калишевская Т.М., 1982; Frimennan A. etal., 1997).

Перечисленные изменения со стороны сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза создают благоприятные предпосылки для развития и прогрессирования тромбозов у пациентов с атеросклеротическими поражениями эндотелия артерий нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде.

Анестезиологическое пособие оказывает существенное влияние на состояние гемостатического гомеостаза (Зильбер А.П., 1984). Это влияние обуславливается как непосредственным воздействием анестетиков, применяемых при различных видах анестезиологического пособия, так и изменением активности центрального и периферического отделов нервной системы. Последнее влечет за собой изменение тонуса сосудистой стенки, что неизменно отражается на состоянии антикоагуляционной, антиагрегационной и фибринолитической активности сосудистой стенки. г Это приводит к дисбалансу ауторегуляции системы гемостаза и может являться одной из причин возникновения тромбогеморрагических осложнений.

В настоящее время в современной реконструктивной сосудистой хирургии используются различные методы обезболивания, включающие в себя тотальную внутривенную анестезию в сочетании с миоплегией и ИВЛ О2, а также спинномозговую и сочетанную анестезии. Указанные виды анестезиологического пособия принципиально отличаются друг от друга по механизму действия. В связи с этим можно предположить, что каждый вид обезболивания способен оказывать специфическое воздействие на состояние резервных возможностей системы гемостаза.

Рассматривая анестезиологическое пособие как в фактор риска или профилактики тромботических осложнений в интраи раннем послеоперационном периодах, возникает необходимость оценки состояния резервных возможностей системы гемостаза в условиях проведения реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей при использовании различных методов анестезиологического пособия.

Цели и задачи исследования Целью проведенного исследования явилось снижение риска развития тромбофилических состояний организма в интраи раннем послеоперационном периодах путем определения оптимальных методов анестезиологического пособия при проведении реконструктивных операций у пациентов, страдающих атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.

Задачи исследования:

1. Исследовать про-, антикоагуляционное и фибринолитическое звенья гемостаза, а также морфологические, ультраструктурные характеристики и состояние электролитного гомеостаза форменных элементов крови, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, у лиц, страдающих атеросклеротическими поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента.

2. Определить изменения состояния антикоагуляционного, i антиагрегационного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки, а также особенности морфоструктурных характеристик и микрои макроэлементного составов клеток крови, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, в условиях проведения спинномозговой, сочетанной и тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ Ог.

3. Провести анализ состояния резервных возможностей системы гемостаза при данных видах анестезиологического пособия.

4. Выявить наиболее оптимальные методы анестезиологического пособия при проведении реконструктивных восстановительных операций у больных атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.

Положения, выносимые на защиту.

1. Анестезиологическое пособие целесообразно рассматривать как один из факторов профилактики развития тромбофилических состояний в интраи раннем послеоперационном периодах при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у больных, страдающих атеросклеротическими окллюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента.

2. Различные виды анестезии обладают разными механизмами влияния на систему свертывания крови и противосвертывающие механизмы и вследствие этого способны усугублять или нивелировать неблагоприятные гиперкоагуляционные составляющие гемостатического гомеостаза. I.

3. Выбор оптимальной тактики анестезиологического пособия является одной из важных предпосылок профилактики развития тромботических осложнений в интраи раннем послеоперационном периодах. ' ,.

Научная новизна работы Впервые определено воздействие спинномозговой, сочетанной и тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ Ог на I состояние гемостатического гомеостаза пациентов, страдающих атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей. Установлены основные закономерности изменения антикоагуляционного, антиагрегационного и фибринолитического потенциалов сосудистой г стенки при вышеперечисленных методах обезболивания.

Выявлены характерные изменения морфоструктурных особенностей и динамика внутриклеточного микрои макроэлементного составов форменных элементов крови в условиях указанных методов анестезии.

Определены оптимальные методы анестезиологического пособия, обеспечивающие формирование благоприятного гемостатического фона организма при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей.

Практическое значение Установлены различные механизмы влияния разных методов анестезиологического пособия на состояние антитромбогенного потенциала сосудистой стенки, внутриклеточного электролитного состава и морфологических характеристик форменных элементов крови.

Реализована оценка резервных возможностей системы гемостаза у больных, страдающих атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей, с использованием пробы с созданием локальной ишемии нижней конечности.

Предложено с целью снижения риска развития тромбофилических состояний и создания благоприятного гемостатического фона организма в раннем послеоперационном периоде преимущественное использование регионарных блокад перед тотальной внутривенной анестезией в сочетании с миоплегией и ИВЛ О2 при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей.

Апробация работы Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в материалах конгресса «Российская кардиология: от центра к регионам» [Томск, 2004]- Второй всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» [Москва, 2005]- Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН [Москва, 2005]- Четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа [Сочи, 2005].

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 9 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материалов и методов исследования, 2 глав собственных' исследований, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 207 отечественных и 97 зарубежных источников. '.

ВЫВОДЫ.

1. В крови пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента, оттекающей от ишемизированной нижней конечности, выявлено снижение антикоагуляционного, антиагрегационного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки, а также существование ультраструктурных клеточных альтераций, микрои макроэлектролитного дисбаланса форменных элементов крови, что обуславливает наличие умеренно выраженного сдвига системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

2. Установлено, что использование в качестве анестезиологического пособия двух разновидностей регионарных блокад — спинномозговой и сочетанной анестезии — обеспечивает адекватную активацию резервных потенциалов сосудистой стенки и способствует нивелированию гиперкоагуляционной предрасположенности системы гемостаза.

Использование в качестве анестезиологического пособия тотальной внутривенной анестезии в сочетании' с миоплегией и ИВЛ Ог приводит к усугублению тромбофилической предрасположенности гемостатического гомеостаза вследствие подавления антикоагуляционной, антиагрегационной и фибринолитической активности сосудистой стенки.

3. При спинномозговой и сочетанной анестезии отмечается нормализация морфологических и ультраструктурных характеристик клеток крови за счет оптимизации состояния внутриэритроцитарного и внутритромбоцитарного электролитного гомеостаза в отличие от тотальной внутривенной анестезии, при которой наблюдается прогрессирование внутриклеточного дисбаланса микрои макроэлементов и сохранение ультраструктурных клеточных альтераций.

4. Использование в качестве анестезиологического пособия спинномозговой и сочетанной анестезии при проведении реконструктивных оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента обеспечивает оптимальное состояние антитромбогенного потенциала сосудистой стенки d способствует профилактике развития тромбофилических состояний как в интра-, так и в раннем послеоперационном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с атеросклеротическими поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента нижних конечностей имеется изначальная тромбофилическая предрасположенность системы гемостаза, что в совокупности с гиперкоагуляционным влиянием операционной травмы при проведении реконструктивных оперативных вмешательств создает предпосылки для развития тромботических осложнений в реконструированных артериальных бассейнах нижних конечностей.

2. Анестезиологическое пособие призвано нивелировать неблагоприятное состояние гемостатического гомеостаза, в связи с чем должно рассматриваться как один из факторов профилактики развития тромботических осложнений в интраи раннем послеоперационном периодах.

3. Оптимальными видами, анестезиологического пособия при I проведении реконструктивных оперативных вмешательств у больных с атеросклеротическими поражениями сосудов артерий бедренно-подколенного сегмента нижних конечностей являются разновидности регионарных блокад — сочетанная и спинномозговая анестезии. При этом предпочтение следует отдавать спинномозговой анестезии как, наиболее эффективно обеспечивающей существование оптимального состояния гемостатического гомеостаза и максимально способствующей профилактированию тромбофилических состояний в интраи раннем послеоперационном периодах.