Лечение. 
Особенности течения и лечения остеомиелита у детей

Лечение острого одонтогенного остеомиелита заключается в проведении комплекса лечебных мероприятий, направленных на скорейшую ликвидацию гнойновоспалительных очагов в кости и окружающих мягких тканях, а также на устранение нарушений важнейших функций организма, вызванных основным заболеванием. Обе эти задачи решаются одновременно, а их результаты находятся в прямой зависимости друг от друга: чем быстрее ликвидируется нагноительный процесс в челюстно-лицевой области, тем успешнее справляется целостный организм с инфекционным началом, и наоборот. 1].

Характер лечебных мероприятий и последовательность их осуществления определяются совокупностью клинических данных, в первую очередь таких, как тяжесть заболевания, характер и локализация воспалительного процесса. Больные подлежат немедленной госпитализации в специализированное челюстно-лицевое отделение или, в виде исключения, в общее хирургическое отделение больницы, в которой имеется стоматолог-хирург. Наблюдения показывают, что чем раньше эти больные будут помещены в стационар, тем быстрее наступает выздоровление больных и тем реже острый процесс переходит в хронический. 4].

Решающее значение для ликвидации гнойно-воспалительного очага в кости и окружающих тканях при остром остеомиелите имеет активное хирургическое вмешательство в ранние сроки от начала заболевания.

Вопрос о своевременном удалении «причинного» зуба имеет большое практическое значение. При остром одонтогенном остеомиелите подлежит удалению все временные и многокорневые постоянные, а иногда и однокорневые (премоляры) постоянные зубы на нижней челюсти являющиеся причиной заболевания. Удаляя зуб, мы тем самым устраняем первопричину, вызвавшую и поддерживающую нагноительный процесс в кости, а также обеспечиваем благоприятные условия для эвакуации гноя из очага в кости. Удалением зуба мы устраняем и источник аллергизации организма. При этом лунка зуба после его удаления выполняет своеобразную роль естественного дренажа. Важно подчеркнуть, что после удаления зуба вскрываются костномозговые пространства, что, в свою очередь, ведет к снижению внутрикостного давления и образованию более естественного и короткого пути для эвакуации гноя. 6].

В детском возрасте сохраняют, как правило, постоянные однокорневые зубы. Речь идет чаще всего о передних постоянных зубах на верхней и нижней челюстях. При хорошей проходимости корневых каналов и возможности ежедневного контроля за состоянием больных после вскрытия абсцесса и стихания острых воспалительных явлений в дальнейшем эти зубы пломбируют до заживления раны по переходной складке. Удалив зуб, выполняют периостотомию (вскрытие поднадкостничных абсцессов) часто с 2-ух сторон с дренированием раны.

При остром одонтогенном остеомиелите следует бережно относиться к соседним интактным, хотя и подвижным зубам, их надо шинировать. В дальнейшем они укрепляются и могут быть сохранены.

Как уже отмечалось выше, важное значение в лечении острого одонтогенного остеомиелита челюстей имеет ликвидация гнойно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях (при его наличии). Вмешательства на мягких тканях проводят одновременно с таковым на кости, в частности одновременно с удалением зуба. 1].

Первичная хирургическая обработка гнойного очага включает в себя не только вскрытие абсцесса или флегмоны для эвакуации гноя, но и ревизию гнойной полости, промывание и тщательное дренирование раны. Среди мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде, важное значение имеют интенсивное орошение или диализ гнойных ран.

Общая патогенетическая терапия. Она заключается в проведении ряда мероприятий, направленных на повышение иммунобиологической устойчивости организма в борьбе с инфекцией и восстановление функций организма, нарушенных основным заболеванием. При этом важную роль играют антибактериальная, антигистаминная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая, симптоматическая и иммунная терапия. Однако прежде чем назначить средства резорбтивного лечения, необходимо организовать хороший уход за больным (постельный режим, обильная ирригация полости рта, седативные средства), успокоить больного. 4].

Комплексное лечение при остром остеомиелите у детей должно проводиться по трем основным направлениям:

• 1. Санация местного очага — раннее вскрытие (остеоперфорация) и дренирование костномозгового канала, а также вскрытие и дренирование остеомиелитической флегмоны.
• 2. Повышение защитных сил организма, включающее иммунокорригирующую терапию (полиоксидоний), ГБО, детоксикацию, коррекцию обменных нарушений, противовоспалительную терапию, физиотерапию.
• 3. Воздействие на возбудителя заболевания: антибактериальная терапия, проводимая с учетом результатов микробиологического исследования в динамике, спектра чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Важно отметить, что начинать терапию необходимо сразу после установления диагноза. Соблюдение основных принципов лечения с учетом выявленных особенностей течения воспалительного процесса позволило снизить процент хронизации остеомиелитаза за последние 10 лет с 9,1% до 2,3%. [2].

В плазме крови, в большей степени в смыве из остаточной полости после вскрытия остеофлегмоны нижней челюсти у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области обнаружено повышение концентрации провоспалительных цитокинов (ФНОб, ИЛ-1б, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18), ИЛ-2, ИФб, активация системы комплемента, интенсификация процессов перекисного окисления липидов, дисбаланс противовоспалительных цитокинов и регуляторов системы комплемента на системном уровне, локальное повышение ИЛ-4, ИЛ-10, снижение уровня С1-ингибитора, фактора Н и активности антиоксидантных ферментов. Стандартное лечение не корригирует нарушения большинства изученных иммунометаболических показателей как на системном, так и на местном уровне. Дополнительное применение комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов, в отличие от стандартного лечения, более эффективно корригирует общие и местные иммунометаболические нарушения, располагаясь по возрастанию степени эффективности в следующий последовательности: стандартное лечение > «Гепон» + «Фосфоглив» > «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» > «Лонгидаза» + «Фосфоглив Форте». [5].

Наиболее частыми осложнениями остеомиелита челюстей являются флегмоны клетчаточных пространств лица, головы и шеи, несколько реже — другие осложнения (верхнечелюстной синусит, артрит височно-нижнечелюстного сустава, тромбоз кавернозного синуса, менингит, медиастинит, одонтогенный сепсис, септический шок). 1].

У детей младших возрастных групп инфекционно-воспалительный процесс чаще распространяется в верхнечелюстную пазуху, орбиту, черепную ямку, тогда как у взрослых — на шею, в область средостения. Острый одонтогенный остеомиелит челюсти может перейти в хроническую форму течения заболевания — хронический остеомиелит. 1].

Санация полости рта в широком смысле слова, проводимая регулярно и планомерно, является наиболее действенным средством предупреждения острого одонтогенного остеомиелита челюстей. Профилактика осложнений одонтогенного остеомиелита заключается в своевременном и радикальном оказании хирургической помощи лучшего всего в условиях стационара. 4].