О прогностической значимости критериев эндотоксикоза и синдрома системного воспалительного ответа у больных острым пиелонефритом

Несмотря на применение в клинической практике высокоинформативных методов диагностики, использование новых антибактериальных препаратов, совершенствование методов эфферентной терапии, определенные трудности представляют оценка тяжести состояния больных ОП, выявление или исключение обструкции мочевыводящих путей, ранняя диагностика стадии развития воспалительного процесса, прогнозирование исхода заболевания [85,99,116]. Трудности диагностики обусловлены развитием интоксикационного синдрома, оттесняющего на задний план локальные симптомы поражения мочевыводящей системы при вариабельности показателей рутинных клинико-лабораторных тестов.

Известно, что степень ЭИ и тяжесть септических осложнений ОП соответствуют распространенности, глубине гнойно-деструктивных изменений в почке [22,60]. В качестве универсального маркера эндотоксемии наиболее часто используют МСМ [5,11,14]. Однако в доступной литературе нами не найдено работ, изучавших характер изменения уровня среднемолекулярных соединений в различных биологических средах в зависимости от тяжести состояния пациентов, а также о значимости критериев эндотоксикоза в прогнозировании исхода ОП.

Современные требования к выбору метода лечения подразумевают стандартизацию оценки тяжести состояния больных. Существующая первичная оценка тяжести состояния больных сводится к дифференциации на легкую — среднюю и тяжелую степени на основании выявления локальной симптоматики, выраженности ЭИ, данных клинико-лабораторных анализов и их соответствия органным нарушениям (сердечно-легочной, церебральной, печеночной, почечной недостаточности и пр.). Подобная оценка субъективна, имеет низкую точность и прогностическую значимость, не позволяет судить о генерализации воспалительного процесса, достоверно оценивать эффективность проводимой терапии.

В практической медицине широко используются критерии ССВО и сепсиса, предложенные Согласительной Конференцией Американского Общества пульмонологов и специалистов критической медицины [113,114]. С целью унификации конференцией рекомендовано использование клинических шкал (APACHE II, SAPS, SOFA), позволяющих объективно оценивать тяжесть состояния больных, эффективность проводимой терапии, прогнозировать уровень летальности и длительность интенсивной терапии [15,32,157,161].

Таким образом, в настоящий момент не существует единого мнения о необходимом и достаточном комплексе лабораторного обследования и интерпретации полученных данных для оценки выраженности ЭИ и функционирования естественных систем детоксикации при ОП. В связи с чем анализ прогностической значимости критериев эндотоксикоза и клинических шкал объективизации тяжести состояния больных в оценке течения ГВР, прогнозе исхода заболевания у пациентов с ОП представляется оправданным и актуальным.

Цель исследования: анализ значимости критериев эндотоксикоза и клинических шкал объективизации тяжести состояния больных в оценке течения ГВР, прогнозе исхода заболевания у пациентов с ОП.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить изменения интегральных показателей ЭИ (лейкоцитоз, ЛИИ, МСМ сыворотки крови и мочи пораженной и контрлатеральной почек) при различных клинических формах ОП.

2. Выявить роль ССВО в оценке тяжести течения, прогноза исхода заболевания у пациентов с ОП.

3. Определить значимость клинических шкал в оценке тяжести течения и прогнозировании исхода заболевания у больных ОП.

4. Оценить информативность флюоресцентных показателей альбумина сыворотки крови в оценке тяжести течения, прогноза исхода ОП.

Научная новизна исследования.

Проведен анализ значимости клинической симптоматики и изменения интегральных показателей ЭИ (лейкоцитоз, ЛИИ, МСМ сыворотки крови и мочи пораженной и контрлатеральной почек) у больных ОП с различными стадиями воспалительного процесса.

Установлены закономерности динамики токсемии и элиминации токсических веществ у пациентов с обструктивными, гнойно-деструктивными и генерализованными формами ОП.

Показана высокая информативность клинической шкалы SAPS, критериев ССВО, эндотоксикоза для объективизации тяжести состояния больных и выбора тактики проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Определена значимость флюоресцентных показателей альбумина, МСМ сыворотки крови в индивидуальном прогнозировании исхода заболевания.

Практическая значимость.

Показано, что оценка динамики показателей токсемии и элиминации токсических веществ с учетом выраженности ССВО позволяет определить направленность патофизиологических процессов, лежащих в основе прогрессирования эндотоксикоза и выделить группы больных ОП с высоким риском летального исхода, генерализации воспалительного процесса.

Для вынесения заключения об эффективности проводимой терапии, прогнозе исхода заболевания целесообразно анализировать флюоресцентные показатели альбумина сыворотки крови в динамике развития инфекционно-воспалительного эндотоксикоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сопоставление критериев эндотоксикоза с данными анамнеза, клинико-лабораторного обследования способствует дифференциации клинических форм ОП, диагностике генерализации процесса.

2. Течение заболевания у большинства больных ОП соответствует критериям ГВР и сепсиса. При этом количество критериев ССВО отражает тяжесть течения и частоту развития неблагоприятных исходов заболевания.

3. Применение клинической шкалы SAPS позволяет объективизировать оценку тяжести течения ОП у групп пациентов со сходной тяжестью состояния. Шкала мало информативна в отношении индивидуального прогноза исхода. Прогнозирование индивидуального исхода заболевания возможно только при совокупном анализе тяжести состояния больных, выраженности ССВО, уровня МСМ сыворотки крови.

4. У пациентов с ОП флюоресцентные показатели альбумина сыворотки крови высоко информативны при оценке прогноза исхода заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования используются врачами урологического отделения ГКБ № 64 г. Москвы при обследовании, лечении больных ОП.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена 30 марта 2006 года на совместной научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН и сотрудников урологического отделения ГКБ № 64.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Последний включает в себя 166 источников, из них 99 работ отечественных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 12 диаграммами.

Выводы.

1. Динамическая оценка лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации, среднемолекулярных пептидов сыворотки крови и мочи пораженной и контрлатеральной почек у больных острым пиелонефритом позволяет дифференцировать звенья прогрессирующего эндотоксикоза с выделением ведущих источников и основных механизмов развития эндогенной интоксикации, а в ряде случаев судить о клинической форме воспалительного процесса.

2. У 61,6% больных течение острого пиелонефрита соответствовало критериям генерализованной воспалительной реакции и сепсиса. Увеличение числа критериев синдрома системного воспалительного ответа и балльности по шкале SAPS позволяет достаточно надежно объективизировать процесс нарастания системного воспаления, а также вероятность неблагоприятного исхода заболевания.

3. У больных острым пиелонефритом клиническая шкала SAPS высоко информативна при оценке тяжести течения заболевания у групп больных со сходной тяжестью состояния и малоинформативна в отношении индивидуального прогноза исхода заболевания.

4. Количественные характеристики связывающей способности альбумина сыворотки крови позволяют прогнозировать исход заболевания у пациентов с острым пиелонефритом. В случае регистрации значений эффективной концентрации альбумина менее критического (20 г/л) крайне высок прогноз летального исхода, генерализации воспалительного процесса.

Практические рекомендации.

1. На этапах стационарного лечения у больных острым пиелонефритом по восстановлении пассажа мочи (в послеоперационном периоде) целесообразно проведение ежедневного контроля уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, среднемолекулярных пептидов сыворотки крови и мочи пораженной и контрлатеральной почек, оценки критериев синдрома системного воспалительного ответа. Указанные меры позволят объективизировать направленность основных патологических процессов, лежащих в основе прогрессирования эндотоксикоза, функциональное состояние систем детоксикации организма, а также рационализировать выбор метода лечения, оценку его эффективности.

2. Использование клинических шкал объективной оценки тяжести состояния-больных (SAPS) позволяет достаточно надежно объективизировать процесс нарастания системного воспаления, а также вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Оценка по шкале SAPS позволяет определить вероятность летального исхода лишь в группах больных со сходной тяжестью состояния и не является инструментом принятия решения у конкретного пациента.

3. У больных острым пиелонефритом с различной тяжестью состояния по SAPS прогностическим в отношении развития летального исхода заболевания следует считать значение среднемолекулярных пептидов сыворотки крови 0,56 и более у.е. в первые сутки послеоперационного периода.

4. Оценка тяжести состояния больных с учетом флюоресцентного теста на содержание альбумина в сыворотке крови высоко информативна в отношении индивидуального прогноза исхода заболевания. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает эффективная концентрация альбумина. Требует внимания не текущее, а наименьшее значение эффективной концентрации альбумина за весь период обследования. В случае регистрации значений эффективной концентрации альбумина менее 20 г/л ситуация должна расцениваться как крайне неблагоприятный признак в отношении развития летального исхода, генерализации воспалительного процесса.