Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения

Актуальность темы

.

Кровотечение остается одной из актуальных проблем практического акушерства. Во всем мире 30% летальных исходов, связанных с беременностью, вызваны кровотечением [114, 119, 130, 133, 147, 150, 169, 187, 194, 220]. В России кровотечение занимает первое место в структуре материнской смертности и составило по данным Госкомстата России в 2003 году 23,1% всех случаев смерти в акушерстве, что превышает показатель развитых стран в 8 раз [22, 25, 58, 59, 60, 95, 106, 114, 115, 117]. Проблема акушерской кровопотери состоит не только в гибели пациенток, но последующей инвалидизации, связанной с развитием полиорганной недостаточности и проявляющейся нарушением функциональной активности органов и ментальных способностей пациенток, ухудшением качества их жизни, снижении выраженности мотивационного материнства, а также дальнейшей нуждаемости в медицинской помощи. Социальная значимость акушерской кровопотери определяется тем, что это касается женщин детородного и работоспособного возраста [23, 45, 50, 62, 78, 94, 96, 143].

Лишь 65% родов через естественные родовые пути сопровождается физиологической кровопотерей. Одним из факторов, увеличивающих частоту патологической кровопотери в родах, является расширение показаний к абдоминальному родоразрешению. К новому тысячелетию частота кесаревых сечений достигла в Бразилии 40%, в США 26,1%, в Китае 23%, во Франции 17,5% [119,118,156]. Двадцать лет назад в России частота кесаревых сечений не превышала 2% из всех родов. В настоящее время этот показатель равен 15,9% и имеет тенденцию к росту [2, 58, 106, 117, 118, 119]. Лишь в 12% случаев абдоминального родоразрешения кровопотеря является физиологической, составляя 500 мл. Активное внедрение методик интенсивной терапии, успехи акушерства, как отрасли медицины, привели к увеличению числа рожениц с патологией беременности (гестоз тяжелой степени, многоплодная, индуцированная беременность), экстрагенитальными заболеваниями (гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевания почек, системы крови) и их сочетанием. При родах у этой категории рожениц уровень допустимой кровопотери значительно ниже, чем при физиологической беременности. Указанные состояния не только уменьшают компенсаторные возможности роженицы при кровопотере, но и сами могут стать провоцирующим фактором кровотечения [3, 11, 54, 57, 61, 79, 88, 109, 110, 122, 123, 141,159, 175, 187].

Многие годы восполнение любой патологической кровопотери в акушерстве решалось за счет переливания донорской, в том числе «теплой» свежецитратной, крови по принципу «капля за каплю». Однако различные обстоятельства последних лет, среди которых научный пересмотр роли гемотрансфузии в лечении больного, возросшая в результате рутинного использования гемотрансфузий частота осложнений инфекционного и иммунологического характера, растущий дефицит донорской крови, увеличение числа пациентов, отказывающихся от переливания донорской крови, стали предпосылками к зарождению новой медицинской идеологиибескровной медицины (Bloodless Medicine and Surgery, BM & S) [2, 20, 32, 57, 60, 74, 100, 121, 134, 163, 172, 183, 185, 186, 189, 200, 207, 218, 226]. Практическим выражением идеологии бескровной медицины является сбережение и оптимальное использование собственной крови пациента, отказ или ограниченное применение компонентов донорской крови. Лечебные программы, составленные в соответствии с принципами бескровной медицины, заключаются в использовании методик периоперационной минимизации кровопотери, сбора и реинфузии собственной крови пациента, стимуляция эритропоэтического и гемостазиологического потенциала крови пациента, использовании искусственных трансфузионных сред. Практика бескровной медицины, касаясь вопросов биоэтики и прав человека, находится в сфере внимания государственных и международных организаций (Совет Европы) [38, 39, 44, 56, 57, 58, 60, 61, 113, 121, 129, 136,.

137, 140, 142, 151, 152, 153, 155, 160, 170, 181, 183, 189, 190, 199, 203, 206, 207, 210, 211, 215, 217, 218, 222, 226].

Одной из анестезиологических технологий бескровной медицины является регионарная анестезия. В хирургической практике давно замечена взаимосвязь между видом анестезии и кровопотерей [35, 53, 62, 64, 103, 124, 128, 145, 142, 173, 197, 199, 217]. Предполагают следующие факторы, объясняющие меньшую величину кровопотери при регионарных видах обезболивания:

1) Специфический гемодинамический статус, характеризующийся меньшим артериальным и венозным давлением;

2) Меньшее внутригрудное давление в результате сохраненного самостоятельного дыхания;

3) Удовлетворительное состояние тонуса матки в результате сохранности механизмов центральной регуляции и отсутствия токолитического эффекта средств для наркоза;

4) Меньшая выраженность послеоперационных стрессовых реакций, одним из аспектов чего является снижение системного воспалительного ответа, и, как следствие, меньшая частота развития послеоперационной анемии [38, 64, 103, 127, 128, 139, 142, 144, 145, 148, 155, 156, 162, 166, 179, 180, 181, 182, 184, 191, 196, 197, 199, 204, 213, 214, 217].

Таким образом, изучение и внедрение регионарных методов обезболивания в акушерскую практику могло бы способствовать:

1) снижению кровопотери и ее последствий;

2) оптимизации интраоперационного и послеоперационного обезболивания пациенток акушерского профиля;

3) снижению материнской заболеваемости.

Все эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении и их решение должно способствовать оптимизации ведения родов.

Цель исследования.

Снижение частоты патологической кровопотери и ее последствий при операции кесарева сечения путем применения оригинальной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Задачи исследования.

1. Провести анализ изменения гемоконцентрационных показателей, как характеристики уровня кровопотери после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

2. Провести сравнительный анализ частоты патологического снижения гемоконцентрационных показателей после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

3. Провести сравнительный анализ частоты развития анемии после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

4. Описать и сравнить тактику инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде кесарева сечения, выполненного в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

5. Изучить изменения гемодинамических показателей на этапах операции кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

6. Выявить факторы риска патологической кровопотери, связанные с проведением разработанного варианта комбинированной спинально-эпидуральной анестезии;

7. Разработать оптимальную методику анестезиологического пособия при операции кесарева сечения.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен сравнительный анализ двух видов обезболивания (комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ) в аспекте влияния качества обезболивания на величину кровопотери и ее последствий при операции кесарева сечения. Доказана эффективность разработанной методики по сравнению с традиционным эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в аспекте снижения частоты патологической кровопотери и ее последствий при операциях кесарева сечения. Проведено исследование показателей кровообращения в зависимости от этапа операции и примененного вида анестезии. Проведен сравнительный анализ частоты проведения стандартной и нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии при изучаемых видах анестезии. Установлена взаимосвязь между изменением гемодинамических показателей и характером кровопотери, исходным клиническим статусом пациенток, инфузионно-трансфузионной терапией ближайшего периоперационного периода. Сопоставлены некоторые регуляторные механизмы гомеостаза периоперационного периода у рожениц в условиях сравниваемых видов анестезии. Определены факторы риска патологической кровопотери, связанные с применением разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, и даны рекомендации по клиническому применению данной методики с учетом исходного общеклинического и акушерского статусов, срочности показаний к операции. На основании полученных результатов разработана методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, приемлемая для акушерского стационара и обеспечивающая достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего периоперационного периода, снижающая частоту патологической кровопотери и ее последствий при кесаревом сечении. Это позволяет рекомендовать разработанную методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в качестве анестезиологического метода бескровной медицины при плановых операциях кесарева сечения у пациенток группы риска ASA II-III.

Практическая значимость исследования.

Проведенное исследование показало эффективность разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в обеспечении достаточного уровня защиты от хирургической травмы не только в интраоперационном периоде, но также в послеоперационном периоде кесарева сечения, что позволяет отказаться от парентерального применения наркотических анальгетиков. Доказано преимущество разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в снижении частоты патологической кровопотери и ее последствий при операциях кесарева сечения. Выявлены факторы риска патологической кровопотери, связанные с использованием данной методики, и определены оптимальные клинические условия для проведения данного метода анестезии. Показано, что разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии повышает качество жизни и реабилитации рожениц и родильниц, что выражается в снижении материнской заболеваемости, ранней активизации, раннем эмоциональном и физическом контакте матери и ребенка.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты исследований используются в работе МУЗ Пензенского родильного дома № 1 и ГУЗ Перинатального центра г. Саратова. Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов старших курсов, клинических ординаторов и слушателей ФПК ППС на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК ППС, акушерства и гинекологии ФПК ППС Саратовского медуниверситета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает адекватное анестезиологическое пособие у пациенток с риском анестезии ASA II-III при плановых операциях кесарева сечения;

2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает адекватную защиту от хирургической травмы на время операции кесарева сечения и всего послеоперационного периода, предотвращает гиперкинетические реакции кровообращения и сохраняет удовлетворительный органный кровоток в условиях физиологического потребления кислорода миокардом;

3. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии способствует снижению частоты патологической кровопотери и ее последствий.

Апробация работы и публикации.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Пензенского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (2005, 2006), Саратовского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (2006), Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006), XII межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (2006). По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

выводы.

1. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивает достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего периоперационного периода кесарева сечения;

2. Эпидуральный компонент комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивает достаточный уровень анальгезии на время послеоперационного периода, что позволяет отказаться от парентерального использования наркотических анальгетиков;

3. Частота патологической кровопотери и снижения гемоконцентрционных показателей во время операций кесарева сечения, выполненных в условиях разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в 2,3 раза ниже, чем в условиях эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

4. Частота развития анемии после операций кесарева сечения, выполненных в условиях разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в 3,3 раза ниже, чем в условиях эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

5. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по. сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ увеличивает частоту применения нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии в 1,5 раза за счет переливания искусственных коллоидов с целью профилактики и лечения гипотензии и снижает частоту использования препаратов и компонентов крови 1,9 раз;

6. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в отличие от эндотрахеального наркоза с ИВЛ предотвращает гиперкинетические реакции кровообращения и обеспечивает удовлетворительный органный кровоток в условиях физиологического потребления кислорода миокардом;

7. Факторами — риска патологической кровопотери разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии являются наличие исходной анемии беременных, экстренный характер показаний к операции кесарева сечения, увеличение продолжительности операции кесарева сечения;

8. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, в отличие от эндотрахеального наркоза с ИВЛ, в периоперационном периоде предоставляет принципиально иной психофизический комфорт родильницам, создающий условия для раннего эмоционального и физического контакта матери и ребенка, а также ранней активизации пациенток, снижающей загруженность медицинского персонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оптимальной клинической ситуацией применения разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, как метода бескровной медицины, является плановая операция кесарева сечения у пациенток с риском анестезии ASA II-III;

2. В экстренных клинических ситуациях с целью профилактики гемодинамических нарушений, являющихся фактором риска патологической кровопотери, рекомендуется: премедикация холинолитиками в дозе 0,01 мг/кгпредынфузия искусственных коллоидов в объеме 200−400 мл для восполнения объема циркулирующей кровиболюсное введение мезатона по 0,1 мг в качестве вазопрессора до эффектапри брадикардии менее 60 мин" 1 — дополнительное внутривенное введение холинолитика по 0,3 мг до эффекта;

3. В экстренных клинических ситуациях для профилактики и коррекции нарушений в системе гемостаза рекомендуется введение сразу после извлечения плода: корректоров плазменного гемостаза (ингибиторы протеаз, гордокс 500 тыс. ед и более) — специфических и неспецифических стимуляторов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (этамзилат натрия 500 мгвитаминно-энергетическая смесьпреднизолон 60−90 мг);

4. Операции кесарева сечения, сочетающие такие клинические условия, как экстренность показаний, наличие у беременной анемии и/или гиповолемии целесообразно выполнять в условиях эндотрахеального наркоза сИВЛ.