Хронический пиелонефрит.
Основы медицины
Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Экскреторная урография (ретроградную в терапии не применяют). Асимметрия функциональная и структурная. Оценивают: размеры, контуры, деформацию чашечек, нарушение тонуса, выявление пиелоренальных рефлюксов, тени конкрементов. В норме размеры: у мужчин: правая 12,9 * 6,2 см. левая 13,2 * 6,3 см., у женщин: правая 12,3 * 5,7 см: левая 12,6… Читать ещё >
Хронический пиелонефрит. Основы медицины (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевыводящих путей: лоханок, чашечек и интерстициальной ткани почек. По сути интерстициальный бактериальный нефрит, 60% всех заболеваний почек.
Этиология
Всегда инфекционная. Возбудители в порядке убывания частоты: кишечная палочка, вульгарный протей, стафилококк, стрептококк, энтерококк, микробные ассоциации, микоплазмы и вирусы, L — формы бактерий. Но в 30% случаев возбудитель не высеивается — это не исключает инфекционный процесс.
Патогенез
Пути:
- 1. Гематогенный из очага инфекции
- 2. Уриногенный при пузырно — мочеточниковом рефлюксе, — восходящий путь.
Обязательные компоненты:
- 1. Наличие инфекции.
- 2. Нарушение уродинамики, повышение внутрилоханочного давления.
- 3. Исходное поражение почек и мочевыводящих путей.
Предрасполагающие факторы:
- 1. Пол — чаще у женщин, в 2−3 раза, 70% женщин заболевают до 40 лет, а мужчины — после. У женщин 3 критических периода:
- а) детский возвраст: девочки в этот период болеют в 6 раз чаще мальчиков:
- б) начало половой жизни:
- в) беременность.
- 2. Гормональный дисбаланс: глюкокортикоиды и гормональные контрацептивы.
- 3. Сахарный диабет, подагра.
- 4. Аномалии почек и мочевыводящих путей.
- 5. Лекарственные поражения по типу абактериального интрестициального нефрита (сульфаниламиды, противотуберкулезные, витамин Д в больших дозах, фенацетин, анальгетики, нефротоксические антибиотики.
Единой классификации нет. Выделяют:
I а) Первичный — без предшествующих нарушений со стороны почек и мочевыводящих путей.
I б) Вторичный — на основе органических или функциональных нарушений (обструктивный), ему предшествуют урологические заболевания. Первичный 20%, вторичный 80%.
II. Одно и двухсторонние.
III. По пути распространения инфекции: гематогенные, чаще первичные, и уриногенные, чаще вторичные.
IV. По течению: быстро прогрессирующий, рецидивирующий и латентный.
V. По клиническим формам:
V.1. Латентный.
V.2. Рецидивирующий.
V.3. Гипертонический.
V.4. Анемический.
V.5. Гематурический (связан с венозной гипертензией и нарушением целостности сосудов свода).
V.6. Тубулярный с потерей Na+ и K+.
V.7. Азотемический.
Клиника
Может протекать под масками.
1. Латентная форма — 20% больных. Чаще всего жалоб нет, а если есть, то — слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз лабораторно. Решающее значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия, умеренная не более 1 — 3 г/л протеинурия + проба Нечипоренко. Клетки Штенгаймера — Мальбина сомнительно, но если их больше 40%, то характерно для пиелонефрита. Активные лейкоциты обнаруживают редко. Истинная бактериурия *****> 10 5 бактерий в 1 мл.
Чтобы доказать ее, 30 г преднизолона в/в и оценивают показатели (повышение лейкоцитов в 2 и более раз, могут появиться активные лейкоциты).
- 2. Рецидивирующая почти 80%. Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы, которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы. Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микрои макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов: гематурия + гипертензия — > через 2−4 года хроническая почечная недостаточность.
- 3. Гипертоническая форма: ведущий синдром — повышение АД, может быть первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен. Провокацию делать опасно, так как может быть повышение АД.
- 4. Анемическая редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина, мочевой синдром не выражен и непостоянен.
- 5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии.
- 6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль — теряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой фильтрации, может быть ОПН.
- 7. Азотемическая: проявляется впервые уже хр. поч. недостат.
Постановка диагноза
- 1. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Экскреторная урография (ретроградную в терапии не применяют). Асимметрия функциональная и структурная. Оценивают: размеры, контуры, деформацию чашечек, нарушение тонуса, выявление пиелоренальных рефлюксов, тени конкрементов. В норме размеры: у мужчин: правая 12,9 * 6,2 см. левая 13,2 * 6,3 см., у женщин: правая 12,3 * 5,7 см: левая 12,6 * 5,9 см. Правила оценки: Если левая меньше правой на 0,5 см — это почти патогномонично для ее сморщивания; если разница в длине почек 1,5 см и больше — это сморщивание правой почки. С помощью в/в урографии выявляют: В начальной стадии замедление выведения контраста, деформацию чашечек и лоханок, раздвигание чашечек из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания.
- 2. Радиоизотопные методы. Выявляют асимметрию и степень функционального поражения. Применяют статистическую и динамическую сцинтиграфию.
- 3. Ультразвуковая диагностика.
- 4. Компьютерная томография.
- 5. Почечная ангиография — картина «обгорелого дерева» за счет облитерации мелких сосудов.
- 6. Биопсия почек. Показания: подозрение на смешанные формы гломерулои пиелонефрита и уточнение природы повышения АД; отрицательный результат не исключает пиелонефрит, так как он имеет очаговый характер + биопсия: очагово — интерстициальный склероз и инфильтрацией лимфоидно — гистиоцитарными элементами и нейтрофилами.
Лечение
Режим в зависимости от фазы. Во время обострения постельный 1 — 2 недели, можно и дома. Ориентироваться на снижение температуры. Расширение режима только при нормализации температуры. Вне обострения физическую нагрузку существенно не ограничивают. При интеркурентных инфекциях постельный режим. Питание: фаза обострения — ограничение острых блюд, консервов, спиртных напитков и кофе. Соль ограничивают до 5 — 8 г/сут. на 2 — 3 недели, при гипертензии до 2 — 4 г. (исключение соль — теряющая почка при тубулярной форме). Питьевой режим не ограничивают, 2 — 3 л/сут. обязательно, особенно полезен клюквенный морс из-за бактериостатического действия. Ремиссия: 10 — 12 г/сут., при повышении АД 6 — 8 г. При почечной недостаточности питание особое.
Медикаментозное лечение. Во время обострения активная антибактериальная терапия: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты налидиксовой кислоты, ПАЛИН, комбинированные препараты.
В первые две недели антибиотики + сульфаниламиды или антибиотики + налидиксовая кислота. Требования к антибиотикам:
- 1) эффективность к большинству возбудителей пиелонефрита:
- 2) отсутствие нефротоксичности: левомицетин, цепарин, тетрациклин, гентамицин. Из сульфаниламидов — длительного действия, так как реабсорбция: сульфопиридазин и сульфадиметоксин.
Нитрофураны при кишечной палочке и Гр (+), Гр (-): фурадонин, фурагин, солафур в/в капельно. Их рекомендуется сочетать с клюквенным экстрактом. Налидиксовую кислоту не сочетать с нитрофуранами.
Палин действует на Гр (+) и на Гр (-). Имеет особенность: вызывает фотосенсибилизирующее действие -> нельзя загорать.
Комбинированные препараты: 5-НОК (5 — нитроксихинолин) — состоин их нитрофурана и оксихинолина. Бисептол.
В фазе ремиссии 2 подхода:
- 1. Постоянное непрерывное многомесячное лечение до года и дольше, все препараты в минимальных дозах, с постепенной сменой лекарств.
- 2. Прерывистое лечение: весной и осенью + в период обострения.
Схема Рябова в период ремиссии: Первая неделя: 1 — 2 таб. бисептола на ночь. Вторая неделя: уросептик растительного происхождения: березовые почки, брусничный лист, ромашка. Третья неделя: 5-НОК 2 таб. на ночь. Четвертая неделя: левомицетин 1 таб. на ночь.
После этого такая же последовательность, но препараты менять на аналогичные из той же группы.
При анемии + препараты железа, витамин В12, эритропоэтин. При нефролитиазе ЦИСТИНАЛ. При одностороннем литиазе — его удаление. При повышенном АД обычные гипотензивные препараты. за исключением ганглиоблокаторов. Считается теоретически, что так можно вылечить 35% больных.