Оптимизация изучения танатогенеза в судебно-медицинской практике

Актуальность темы

В п. 1 ч. 1 ст. 196 Уголовно-процессуального кодекса РФ определено, что назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причину смерти. Проблема установления причины смерти является важнейшей как для правоохранительных органов, так для органов здравоохранения.

Без правильного решения судебно-медицинским экспертом вопроса о причине смерти невозможна адекватная юридическая квалификация противоправных действий связанных с наступлением смерти. Так, одни и те же внешние воздействия на человека, при различных условиях их реализации, могут вызывать образование повреждений, являющихся причиной смерти или только совпадающих с ней по времени.

Для задач здравоохранения отмеченная проблема является важной при анализе смертельных случаев от различных видов насильственной смерти в лечебно-профилактических учреждениях. Не меньшее значение имеет установление причин скоропостижной смерти. Названные случаи смерти могут стать предметом расследования правоохранительных органов и рассмотрения суда. Это, в частности, вызвано значительным увеличением активности граждан в вопросах защиты своих прав при неудовлетворенности качеством оказания медицинской помощи, ростом правовой грамотности населения Российской Федерации в последнее десятилетие [Акопов В.И., Бова A.A., 1997; Тэгай Н. Д., Азаров A.B., 1997; Томилин В. В., Соседко Ю. И., 2000; Колкутин В. В., Пименов А. Б., 2001; Сергеев Ю. Д., Ерофеев C.B., 2003].

Следует подчеркнуть, что указанная проблема имеет не только национальный, но и международный аспект, поскольку при установлении причины смерти требуется обязательное применение «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотpa, рекомендованной к введению Международной Конференцией Всемирной Организацией Здравоохранения с 1 января 1993 г. Это делает возможным сравнение и анализ различных показателей распространенности и тяжести различных заболеваний в различные годы по различным, странам, регионам, районам и медицинским учреждениям. Такими показателями являются: показатель летальности и показатель смертности от данного заболевания [Лаврова И.Г., Майстрах К. В., 1981].

Задачи, стоящие перед правоохранительными органами, здравоохранением, службами национальной и международной статистики определяют ведущее место в экспертной работе правильного установления причины смерти, которое невозможно без всестороннего, полного и объективного анализа танатогенеза. Для этого требуется методически грамотное проведение исследования трупа и всего спектра лабораторных исследований, при которых зачастую даже в очевидных случаях смерти пациентов в больнице выявляются различные несоответствия между клиническим и секционным диагнозами [Mosquera DA, Goldman MD., 1993; Rutty GN, Duerden RM, Carter N, Clark JC., 2001]. Кроме того, для этого необходимо тщательное изучение медицинской документации в случае смерти больного в ЛПУ или случае внезапной смерти человека, состоящего на учете в поликлиническом учреждении. Также в этих случаях весьма важным может оказаться сбор информации от родственников или близких умершего о состоянии и жалобах, предшествовавших наступлению смерти.

В п. 9 ч. 1 ст. 204 Уголовно-процессуального кодекса РФ предусмотрено раскрытие содержания, результатов исследования и примененных методик в заключении эксперта. Федеральный закон РФ от 31 мая 2001 г. № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ч. 2 ст. 25) обязывает в заключении эксперта отражать содержание и результаты исследований с указанием примененных методов, оценки результатов исследований, обоснования и формулировки выводов. Эти элементы информации об экспертном исследовании, являясь методологической основой экспертного процесса, не раскрывают сути экспертного анализа при решении таких важнейших вопросов как установление танатогенеза и причины наступления смерти, без чего невозможно выяснение сущности травматического процесса или заболевания. Всесторонний анализ танатогенеза и причины наступления смерти может быть произведен только после их тщательного исследования на трех этапах аналитической экспертной деятельности. Этими этапами являются:

• формулирование судебно-медицинского диагноза;

• составление клинико-патоморфологического эпикриза;

• участие в работе клинико-патоморфологической конференции.

Вместе с тем до настоящего время не достаточно разработаны организационная и содержательная составляющие отмеченных этапов анализа судебно-медицинским экспертом смертельных случаев.

В современном состоянии развития судебно-медицинской экспертизы можно выделить наличие важной проблемы отражения танатогенеза и причины смерти в ведомственных документах. Эта проблема обусловлена несоответствием между возрастающими требованиями со стороны органов здравоохранения, правоохранительных органов и суда к содержательной стороне отражения причины смерти и реальной формой ее отражения.

Несомненно, установление танатогенеза и причины смерти при производстве судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа относится к разряду наиболее важных и сложных проблем. Поэтому на протяжении многих лет различные аспекты отражения их в судебно-медицинских документах находятся в центре внимания патологоанатомов и судебных медиков [Хазанов А.Т., Чалисов И. А., 1984; Автандилов Г. Г., 1994; Солохин A.A. 1986, 1995; Ардаш-кин А.П., 2004].

Важное значение имеет правильность установления танатогенеза и причины смерти при анализе смертельных случаев в ЛПУ, как при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, так и при экспертизе качества медицинской помощи [КЪип1л К., 2000], что является весьма актуальным, поскольку в обществе определилась тенденция предъявления гражданских исков к учреждениям здравоохранения, врачам и средним медработникам и вызванным ими назначением судебно-медицинских экспертиз (39,1%) [Томилин В.В., Соседко Ю. И., 2000]. Достоверное и обоснованное решение этой проблемы в значительной степени облегчает экспертный анализ конкретной клинической ситуации в аспекте правильности, полноты, своевременности, адекватности лечебно-диагностического процесса и позволяет организаторам здравоохранения разрабатывать эффективные мероприятия, направленные на предупреждение дефектов оказания медицинской помощи.

Недостатки в отражении танатогенеза и причины смерти связанные с нечеткой регламентацией формулирования судебно-медицинского диагноза, составления клинико-патоморфологического эпикриза и участия судебно-медицинского эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции могут быть устранены путем применения экспертами в своей исследовательской деятельности единого алгоритма экспертного анализа и отражением его результатов в диагнозе, эпикризе и выводах конференции.

Интеллектуальная деятельность эксперта, осуществляемая им в ходе установления танатогенеза и причины смерти в каждом конкретном случае, как правило, не находит своего отражения ни в диагнозе, ни в эпикризе, ни в протоколе конференции. Это может вести к возникновению у следователей, прокуроров и судей сомнений в обоснованности установления причины смерти и как следствие — назначению дополнительной или повторной экспертизы. Отмеченное обстоятельство может вызывать сомнение у руководителей органов здравоохранения в правильности установления экспертом причины смерти и вести к ошибочным организационно-методическим мероприятиям.

С методологической точки зрения следует подчеркнуть, что судебно-медицинская экспертология и рутинная практика не в полной мере используют возможности системного подхода, особенно, на этапе составления судебномедицинского диагноза. На сегодняшний день отдельные принципы составления патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов — нозологический, этиологический, патогенетический, локальный, морфофункционаональ-ный [Саркисян Б.А., Янковский В. Э., Зорькин А. И. и др., 2003], дополняемых интранозологическим, динамическим, структурным, деонтологическим принципами [Автандилов Г. Г., Заратьянц О. В., Кактурский Л. В., 2004] - достаточно детально разработаны. Однако в полном объеме указанные принципы крайне редко используются в экспертной практике. Представляется, что наряду с вышеприведенными принципами следует дополнить принципами системности и стандартизации.

С позиции теории функциональной системы [Анохин П.К., 1978] ее образует не любое множество компонентов, взятых вместе. Системой можно назвать только комплекс таких избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотношения принимают характер взаимосодействия компонентов для получения полезного результата. Для целей экспертного анализа в качестве такого полезного результат можно рассматривать судебно-медицинский диагноз, сформулированный на основании на основании клинических данных, наружного и внутреннего исследования трупа, результатов дополнительных и лабораторных исследований В последние годы в российском здравоохранении интенсивно развивается стандартизация лечебно-диагностического процесса. Так, следует отметить приказ МЗиМП РФ 08.04.96 г. № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи», приказ МЗ РФ 07.05.98 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям», приказ МЗ РФ от 3 августа 1999 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования», приказ МЗ РФ 31.07.2000 г. № 299 «О введении в действие отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования», приказ МЗ РФ 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (вместе с ОСТ ТО 91 500.01.52 001). В 2004 году опубликовано большое количество приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, утвердивших стандарты медицинской помощи при различных заболеваниях.

В этой связи возникает необходимость расширения аналитического поля экспертной деятельности в аспекте выявления отклонений от стандартов медицинской помощи и установления их роли в причинно-следственных отношениях, возникающих в процессе танатогенеза. К сожалению, данному направлению экспертного анализа до настоящего времени не уделяется должного внимания. Вместе с тем приказом МЗ РФ от 3 августа 1999 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования» утверждены Классификатор осложнений заболеваний и Классификатор исхода заболеваний, которые на наш взгляд, могут иметь существенное значение при анализе танатогенеза и установлении причины смерти Таким образом, императивное требование обязательного, использования специальных знаний в области судебной медицины для установления причины смертизадачи, стоящие перед отечественным здравоохранением по анализу и предупреждению дефектов оказания медицинской помощи, а также возникающие при обработке информации о летальных исходах национальными и международными службами медицинской статистики диктуют необходимость всестороннего, полного и объективного анализа танатогенеза и установления причины смерти, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка алгоритма экспертного анализа смертельных случаев, обеспечивающего всесторонность, полноту и объективность при отражении танатогенеза и причины наступления смерти в судебно-медицинском диагнозе, клинико-патоморфологическом эпикризе и при участии эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить недостатки, встречающиеся в экспертной практике при формулировании судебно-медицинского диагноза, составлении клинико-патоморфологического эпикриза и при участии судебного медика в работе кли-нико-патоморфологической конференции.

2. Определить современные требования к структуре и содержанию судебно-медицинского диагноза, клинико-патоморфологического эпикриза и к деятельности судебно-медицинского эксперта, принимающего участие в клинико-патоморфологической конференции.

3. Проанализировать принципы составления судебно-медицинского диагноза в аспекте всесторонности, полноты и объективности отражения танатоге-неза и причины смерти.

4. Исследовать возможности оптимизации формы и содержания аналитической деятельности эксперта в процессе составления клинико-патоморфологического эпикриза и определить критерии его эффективного участия в работе клинико-патоморфологической конференции.

Научная новизна исследования.

Впервые решение вопросов о танатогенезе и причине смерти рассмотрено как последовательная комплексная аналитическая деятельность судебно-медицинских экспертов в процессе формулирования судебно-медицинского диагноза, составления клинико-патоморфологического эпикриза и участия в работе клинико-патоморфологической конференции. Базовые принципы построения диагноза (нозологического, этиологического, патогенетического, локального и т. д.), впервые дополнены принципами системности и стандартизации, что обеспечивает всесторонность, полноту и объективность этапа судебно-медицинской диагностики. Предложены пути оптимизации экспертного анализа смертельных случаев в лечебно-профилактических учреждениях через разработанную унифицированную форму (бланк) клинико-патоморфологического эпикриза.

Впервые предложен алгоритм экспертного анализа смертельных случаев в целях установления танатогенеза и причины смерти при участии в работе клини-ко-патоморфологической конференции.

Практическая значимость. В работе содержится решение задач, имеющих существенное значение для судебной медицины, так как выработанные требования к структуре и содержанию судебно-медицинского диагноза, разработанная унифицированная форма (бланк) клинико-патоморфологического эпикриза и требования к работе эксперта при проведении клинико-патоморфологической конференции позволяют решить один из важных вопросов, входящий в предмет доказывания по уголовным делам, значительно повысить качество изучения недостатков и дефектов оказания медицинской помощи населению. Это относится как к исследованию качества оказания медицинской помощи на этапе рассмотрения таких случаев органами здравоохранения, так и на этапе проведения судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Предложены рекомендации по установлению причинной связи со смертью заболеваний (повреждений), входящих в состав комбинированного основного заболевания. Решение обозначенных задач повышает эффективность судебно-медицинской экспертизы в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретным «врачебным» делам, в оценке и проверке заключения эксперта следователями, прокурорами и судьями и снижают вероятность назначения повторных экспертиз.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Алгоритм экспертного анализа смертельных случаев обеспечивает всесторонность, полноту и объективность при отражении танатогенеза и причины наступления смерти в судебно-медицинском диагнозе, клинико-патоморфологическом эпикризе и при участии эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции.

2. Всестороннее, полное и объективное отражение танатогенеза и причины смерти на этапе судебно-медицинской диагностики возможно при реализации базовых принципов составления диагноза (нозологический, этиологический, патогенетический, локальный т.д.), дополненных принципами системности и стандартизации, позволяющими отразить не просто совокупность выявленных патоморфологических изменений, но установить присущие им связи и отношения и определить характер патологических процессов в терминах, установленных государственными стандартами.

3. Единство формы и содержания аналитической деятельности эксперта на этапе составления клинико-патоморфологического эпикриза достигается путем использования его унифицированной формы (бланка), являющейся частью алгоритма анализа танатогенеза и причины смерти, позволяющей наглядно, объективно и максимально подробно отразить все стороны танатогенеза и пато-морфологические особенности исследованного случая с целью выявления сути лечебно-диагностических ошибок.

4. Критериями эффективного участия судебно-медицинского эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции являются его активная направленность на анализ и синтез всей имеющейся информации о танатогенезе и причине смерти, а также нацеленность на выяснение причины отклонения от установленных стандартов медицинской помощи и их влияния на процесс танатогенеза.

Апробация работы. Результаты исследования были представлены для обсуждения на II Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (г. Москва, 13−15 апреля 2005 г.). Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры судебной медицины Самарского государственного медицинского университета, кафедры медицинского права и биоэтики кафедры СамГМУ, Центральной научно-исследовательской лаборатории СамГМУ, 125 судебно-медицинской лаборатории Приволжско-Уральского военного округа и Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (г. Самара, 24 мая 2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них в центральной печати.

Внедрение. Разработанная унифицированная форма (бланк) клинико-патоморфологического эпикриза и алгоритм экспертного анализа лечебно-диагностического процесса на клинико-патоморфологической конференции внедрён в работу Пензенского областного бюро судебно-медицинской экспертизы и в учебный процесс курса судебной медицины Пензенского государственного медицинского института.

выводы.

1. Качественное экспертное исследование случаев смерти больных в лечебно-профилактических учреждениях осуществляется при решении вопросов о танатогенезе и причине смерти посредством последовательной комплексной аналитической деятельности судебно-медицинского эксперта в процессе формулирования судебно-медицинского диагноза, составления клинико-патоморфологического эпикриза и участия в работе клинико-патоморфологической конференции.

2. Всестороннее, полное и объективное отражение танатогенеза и причины смерти на этапе судебно-медицинской диагностики возможно при сочетании общепринятых принципов его составления (нозологический, этиологический, патогенетический, локальный и т. д.) с принципами системности и стандартизации, позволяющими отразить не просто совокупность выявленных патоморфо-логических изменений, но установить присущие им связи и отношения и определить характер патологических процессов в терминах, установленных государственными стандартами.

3. При диагностике конкурирующих заболеваний или повреждений в «Выводах» указывается наличие причинной связи со смертью каждой из этих нозологических единиц, в случае установления сочетанных заболеваний или повреждений — только их совокупности и невозможности отдельно оценить эту связь, при выявлении основного и фонового заболеваний или поврежденийтолько основного заболевания, но лишь при условии наличия фонового, которое при этом в причинной связи со смертью не стоит.

4. Единство формы и содержания аналитической деятельности эксперта на этапе составления клинико-патоморфологического эпикриза достигается путем использованием его унифицированной схемы (бланка), которая позволяет изучать, анализировать и систематизировать грубые дефекты лечебно-диагностического процесса, тем самым, выявлять их тенденции и разрабатывать, внедрять и контролировать комплекс мероприятий по их устранению и профилактике.

5. Критериями эффективного участия судебно-медицинского эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции являются его активная направленность на анализ и синтез всей имеющейся информации о танатогенезе и причине смерти, а также нацеленность на выяснение причин отклонений от установленных стандартов медицинской помощи и их влияния на процесс танато-генеза.

6. Применение разработанного алгоритма экспертного анализа смертельных случаев при производстве судебно-медицинской экспертизы трупа позволяет детализировать и обобщать сложные танатогенетические процессы в организме и правильно устанавливать причину смерти, что имеет существенное значение при производстве по конкретному уголовному делу.

Практические рекомендации Объективное и полное изложение танатогенеза и причины наступления смерти в судебно-медицинском диагнозе и клинико-патоморфологическом эпикризе, а так же использование при этом предложенного алгоритма исследования лечебно-диагностического процесса при участии эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции в значительной мере способствуют выявлению дефектов оказания медицинской помощи в случаях смерти больных в лечебно-профилактических учреждениях.

1. Полнота и объективность отражения танатогенеза и причины смерти в судебно-медицинском диагнозе обеспечивают следующие факторы:

1.1. выделение в нем структурных частей, аналогичных клиническому диагнозу — «основное заболевание», «осложнение основного заболевания» и «сопутствующие заболевания»;

1.2. максимальное наполнение структурных частей диагноза их патоморфологическими признаками, сначала макро- -* и микроскопическими, затем лабораторными и клиническими;

1.3. освещение в диагнозе причины (этиологии) развития патологического процесса;

1.4. патогенетическая последовательность изложения субстрата нозологической единицы с вынесением на первое место диагностически наиболее важных, возможно специфических признаков, затем указанием менее значимых патоморфологических особенностей диагностируемого процесса — неспецифических признаков, далее — перечислением общих признаков, т. е. не несущих информации о конкретном патологическом процессе, а являющихся проявлением либо непосредственной причины смерти, либо сопровождающих тот или иной механизм смерти и в концеуказанием результатов лабораторных исследований или клинических данных свидетельствующих об указанной патологии;

1.5. хронологическая последовательность возникновения патологических изменений, заключающаяся в перечислении их в соответствии с очередностью возникновения;

1.6. отражение места расположения (локализации) патологического процесса и его распространенности (площади, объема, веса и т. д.).

2. Полнота и объективность отражения танатогенеза и причины смерти в клинико-патоморфологическом эпикризе обеспечивается через использование судебно-медицинским экспертом унифицированной формы (бланка) эпикриза, являющейся алгоритмом исследования лечебно-диагностического процесса на этапе сопоставления сведений, содержащихся в медицинских документах с данными, выявленными исследованием трупа и лабораторными исследованиями. При этом схема эпикриза предусматривает:

2.1. паспортную часть с включением в нее следующих сведений:

2.1.1. где, когда и кем было произведено судебно-медицинское исследование трупа;

2.1.2. регистрационный номер исследования;

2.1.3. фамилия, имя, отчество, возраст больного, чей труп был исследован;

2.1.4. название ЛПУ и отделения (-ий), откуда он был доставлен;

2.1.5. даты поступления и смерти и количество койко-дней, проведенных в стационаре.

2.2. аналитическую (основную) часть со следующими разделами:

2.2.1. сличение ЗКД и СМД;

2.2.2. указание принципов, по которым диагнозы не совпали;

2.2.3. отображение танатогенеза;

2.2.4. указание на проявления патоморфоза;

2.2.5. дефекты оформления истории болезни.

2.3. заключительную часть с предложением обсуждения анализируемого случая на клинико-патоморфологической конференции с формулированием конкретных, наиболее существенных вопросов, ответы на которые должны освещать суть допущенных ошибок лечебно-диагностического процесса и их объективные и субъективные причины.

3. Критериями эффективного участия судебно-медицинского эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции являются его активная направленность на анализ всей имеющейся информации о танатогенезе и причине смерти и нацеленность на выяснение причины отклонения от установленных стандартов медицинской помощи и их влияния на процесс танатогенеза. Для реализации эффективности этого участия предлагается алгоритм исследования этого лечебно-диагностического процесса. Для облегчения проведения исследования этот процесс следует разделить на два отдельных, но взаимосвязанных раздела, состоящих из определенных этапов.

1 — диагностический раздел, включающий в себя:

1.1. — этап сбора информации о болезни (анамнез);

1.2. — этап клинического обследования;

1.3. — этап лабораторно-инструментальных исследований.

2 — лечебный раздел, состоящий из:

2.1 — этапа консервативного лечения;

2.2 — этапа оперативного вмешательства;

2.3 — этапа анестезиологического обеспечения;

2.4 — этапа реанимационных мероприятий.

Далее необходимо оценить качество осуществления каждого из названных этапов с позиций следующих критериев:

1. критерии 1-го порядка — это невозможность или возможность проведения этапа;

2. критерии 2-го порядка — это фактическое отсутствие или наличие рассматриваемого этапа;

3. критерии 3-го порядка — это:

3.1. несвоевременность или своевременность исследуемого этапа;

3.2. неадекватность или адекватность этого этапа.

При этом анализ причин вызвавших отрицательную оценку всех этапов позволит выявить негативные закономерности, которые привели к летальному исходу. Все причины, негативно влияющие на любой из перечисленных этапов, следует разделить на три группы:

1. — причины, связанные с состоянием больного;

2. — причины, связанные с упущениями в деятельности врача;

3. — причины, связанные с условиями функционирования лечебно-профилактического учреждения.

Первая группа причин отрицательных критериев являются объективными и не требуют каких-либо организационно-методических мероприятий в связи со смертельным исходом. Вторая и третья группы причин являются субъективными и требуют принятия руководством лечебных учреждений, необходимых мер, направленных на улучшение качества оказания лечебно-профилактической помощи и сокращение смертности населения.

Использование в работе судебно-медицинского эксперта предложенного алгоритма экспертного анализа будет способствовать всестороннему, полному и объективному анализу лечебно-диагностического процесса на клинико-патоморфологической конференции. Полученная при этом информация будет отражена в протоколе конференции и может быть использована следователями, прокурорами и судьями при рассмотрении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретным «врачебным» делам, а так же экспертными комиссиями при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а так же быть полезной (в формализованном виде) для изучения неблагоприятных исходов в национальной медицинской практике.