Поражения гастродуоденальной системы при алкогольной болезни у мужчин молодого возраста

Актуальность темы

Во многих регионах мира, в том числе и в России, потребление алкоголя за последние 25−30 лет значительно возросло, что сопровождалось ростом его негативных последствий, таких как широкое вовлечение в потребление алкоголя новых групп населения, в том числе мужчин молодого возраста (Александри A. JL, Константинов В. В., Деев А. Д., Капустина А. В., Шестов Д. Б., 2003).

Потребление алкоголя в Российской Федерации сегодня достигло 1515,5 л. на человека в год, причем 80% этого количества приходится на крепкие спиртные напитки, в основном на низкокачественную водку. От причин, связанных с пьянством, умирают за год около 400 000 человек, в основном мужчины, продолжительность жизни которых сократилась до 58 лет (Энтин Г,.

Н. Динеева Н., 1998).

В России эпидемиология скрытого алкоголизма, маскированного висцеральной патологией, изучена мало. Связь соматических заболеваний с систематическим употреблением алкоголя часто остается нераспознанной (Огурцов П. П., Плавунов Н. Ф., Моисеев В. С., 2003).

Лица, злоупотребляющие алкоголем, обычно получают лечение в стационарах общего профиля от болезней, связанных с острой или хронической алкогольной интоксикацией, и умирают не от психопатологических расстройств, а от висцеральных алкогольных поражений и их осложнений (Немцов В. А., 1995; Огурцов П. П., Плавунов Н. Ф., Моисеев В. С, 2003). В США 25−35% мужчин, госпитализируемых в терапевтические и хирургические отделения больниц, больны алкогольной болезнью (Clair Н. R, 1991), в Германии- 29% (Gerke Р, Hapke U., Ruwpf Н., Joha U., 1997).

В структуре висцеральных проявлений острой и хронической алкогольной интоксикации 3-е место занимают поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Больные с алкогольными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки оказывают существенное влияние на рост рецидивирующей соматической патологии и временной утраты трудоспособности, на их лечение расходуются огромные средства (Нужный В. П., Харчена ко В. И., Акопян А. С., 1998). Социальная стоимость злоупотребления алкоголем для общества оценивается в различных государствах на уровне 2−3% от валового национального продукта (Кошкина В. К., Пароняк И. Д., Павловская И. И., 2001).

Роль злоупотребления алкоголем в развитии острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, в настоящее время, признают большинство авторов. Они считают, что алкогольная интоксикация сопровождается системным воздействием на организм, способствует атипичному течению хронических гастродуоденитов, создает определенные трудности в диагностике и приводит к несвоевременному распознаванию хронических повреждений верхнего отдела пищеварительного тракта (Махов В. М., Абдуллин Р. Г., Ги-тель Е. А., Заводнов В. Я., Подзолков В. И., Созинова Т. Ю., Старовойтова С. П., Угрюмова JI. И., 1996; Bharucha A., Camilleri М., Low Р., 1993).

В то же время ряд исследователей (Василенко В. X., 1986; Шептуллин А. А., 1986) считают, что течение хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне злоупотребления алкоголем не имеет специфических черт.

В настоящее время не существует четких критерий выявления злоупотребляющих алкоголем, и внедрение новых методов диагностики является актуальным.

Изучение патогенетических взаимосвязей алкогольной интоксикации и повреждений внутренних органов и, в первую очередь, органов пищеварения в последние годы представляет одну из актуальных проблем в клинической медицине (Маколкин В. И., РомасенкоЛ. В., 2003).

Сохраняются трудности не только в диагностике хронических гастродуоденитов алкогольного генеза, но и в дифференцированном подходе к лечению, реабилитации и профилактике больных с поражениями гастродуоденаль-ной системы, особенно у мужчин молодого возраста, среди которых растет патология гастродуоденальной зоны в зависимости от степени тяжести и фазы острой алкогольной интоксикации, темпа прогредиентности и стадии алкогольной болезни.

Действующие ныне стандарты диагностики и лечения недостаточно учитывают современную ситуацию и особенности течения гастроэнтерологической патологии, в том числе алкогольных поражений желудка и двенадцатиперстной кишкиВ связи с этим, актуальным является междисциплинарный подход к установлению диагностических критерии и разграничению соматической патологии от алкогольных поражений с целью их дифференцированного лечения.

Цель исследования., Дать комплексную (клинико-эндоскопическую, функциональную и гистоморфометрическую) характеристику алкогольных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, обосновать методы диффе-! ренцированного их лечения в зависимости от фазы острой алкогольной интокj сикации, темпа прогредиентности и стадии алкогольной болезни у мужчин молодого возраста (25−44 лет).

Для достижения цели поставлены следующие задачи:;

1. Изучить особенности клинической и эндоскопической картины алкогольных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки" в зави-: симости от фазы (токсикогенной и соматогенной) острой алкогольной интокi сикации, темна прогредиентности и стадии алкогольной болезни.

2. Установить наиболее характерные варианты нарушений кислотообразо-I вательной и ферментовыделительной функций желудка при острой алкогольной интоксикации и различных стадиях алкогольной болезни. .

3. Охарактеризовать гистоморфометрическую картину алкогольных поражений желудкаидвенадцатиперстной кишки, частоту и степень инфициро-ванности Helicobacter pylori (HP) слизистой антрального отдела желудка при острой алкогольной интоксикации, алкогольной болезни II и III стадий.

4. Оценить взаимосвязь показателей клиническо-эндоскопических, функ-5 циональных и гистоморфометрических исследований алкогольных поражений 5″ желудка и двенадцатиперстной кишки среди лиц с острой алкогольной инток-г? сикацией и больных алкогольной болезнью.

I ''' 5. Обосновать принципы дифференцированного лечения алкогольных поражении гастродуоденальнои системы у лиц с острой алкогольнойинтоксика-r цией и больных алкогольной болезнью II и III стадий.

I • '.

V.

Научная новизна исследования.

На основании результатов комплексных исследований слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки дана оценка состояния гастро-дуоденальной системы при острой алкогольной интоксикации и алкогольной болезни у мужчин молодого возраста.

Установлены распространенность и характер поражений гастродуоде-нальной системы и высокая степень инфицированности HP слизистой оболочки антрального отдела желудка в соматогенной фазе острой алкогольной интоксикации и особенно при алкогольной болезни III стадии.

Впервые описаны характерные признаки поражений гастродуоденаль-ной системы в токсикогенной и соматогенной фазах острой алкогольной интоксикации. Представлены комплексные и наиболее характерные алкогольные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от темпа про-гредиентности и стадии алкогольной болезни. Оценена степень инфицированности HP слизистой оболочки антрального отдела желудка в зависимости от фазы острой алкогольной интоксикации, стадии алкогольной болезни и состояния секреторной функции желудка.

Установлены коррелятивные взаимосвязи между визуальными изменениями эндоскопической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональными нарушениями, гистоморфометрическими повреждениями и частотой инфицированности HP слизистой оболочки антрального отдела желудка при острой алкогольной интоксикации и алкогольной болезни.

Выявлена высокая эффективность дифференцированных методов лечения алкогольных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от изменений эндоскопической картины, функциональных нарушений, гистоморфологических показателей.

Практическая значимость работы.

Доказана информативность использования карты обследования больного (КОБ), включающей в себя данные карты самоотчета постинтоксикационных алкогольных симптомов «ПАС», теста «CAGE», показателей физических и лабораторных маркеров хронической алкогольной интоксикации.

Описаны и рубрифицированы наиболее характерные диагностические клинико-эндоскопические признаки поражений гастродуоденальной системы в зависимости от фазы острой алкогольной интоксикации, темпа прогредиент-ности и стадии алкогольной болезни.

Доказана необходимость проведения ургентной эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов с острой алкогольной интоксикацией.

Выявлено, что у мужчин молодого возраста при ОАИ преобладают острые эзофагиты, эритематозные экссудативные и поверхностные воспалительные процессы в слизистой оболочке антрального отдела желудка, ассоциированные с HP — инфекцией у одной трети обследуемых, поверхностные дуодениты в сочетании с высокими показателями кислотной продукции желудка и относительно повышенными показателями дебит-часа пепсина. Для больных АБ II стадии характерны подострые эзофагиты, поверхностные и очаговые ат-рофически-гиперпластические гастриты антрального отдела желудкаассоциированные с HP — инфекцией, выявляемой у половины больных^ поверхностные и диффузные дуодениты в сочетании с гиперреактивными и нормальными типами кислотной продукции желудка на фоне пониженных показателей дебит-часа пепсина. При АБ III стадии выявляются хронические эзофагиты, гастриты отличаются выраженной атрофией и гиперплазией слизистой антрального отдела желудка с инфицированием HP у двух третей больных, незначительной атрофией слизистой тела желудка в сочетании с диффузными и атрофическими дуоденитами, характерным гипохлоргидрическим типом кислотной продукции желудка на фоне низких показателей дебит-часа пепсина.

Установлена взаимосвязь комплексных диагностических признаков алкогольных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при алкогольной болезни.

По результатам исследований разработан лечебно-диагностический алгоритм хронических алкогольных и неалкогольных гастродуоденитов.

Эффективность эрадикационных схем лечения алкогольных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки повышается на фоне проведения детоксикационных мероприятий (инфузионная терапия, гастроэнтеросорбция, применение донаторов SH-групп) и антиоксидантной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина, эндоскопические, функциональные и гисто-морфометрические диагностические признаки алкогольных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин молодого возраста имеют некоторые характерные особенности в зависимости от фазы острой интоксикации алкоголем, темпа прогредиентности и стадии алкогольной болезни,.

2. Наблюдается коррелятивная связь между клиническими, эндоскопическими, функциональными и гистоморфометрическими нарушениями гаст-родуоденальной системы у лиц с острой алкогольной интоксикацией и больных алкогольной болезнью II и III стадий.

3. Лечение алкогольных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста наиболее эффективно при одновременном проведении эрадикационной, детоксикационной и антиоксидантной терапии.

Внедрение результатов работы в практику.

Методы диагностики и лечения алкогольных поражении гастродуоде-нальной системы внедрены в деятельность гастроэнтерологического, терапевтического и токсико-реанимационного отделений ГКБ № 21 г. УфыГУЗБ № 4 ОАО «Сода» и наркологичекого диспансера г. Стерлитамака Республики Башкортостан (РБ).

Результаты исследований использованы при составлении профилактических мероприятий ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, посвященному «Году профилактики, наркоманий, алкоголизма и табакокурения» объявленному в РБ в 2005 году.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах клинической токсикологии и профессиональных заболеваний с курсом института последипломного образования (ИПО), терапии ИПО ГОУ ВПО БГМУ Росздрава.

Разработаны и опубликованы 2 методические рекомендации для врачей, которые внедрены в практику здравоохранения.

ВЫВОДЫ.

1. Алкогольные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК у мужчин молодого возраста при ОАИ характеризуются преимущественно острыми воспалительными процессами, а при АБ II и III стадий, как острыми, так и хроническими воспалительными процессами. Воспалительные процессы наиболее часто развиваются в виде отека слизистой, гиперемии, эрозий, фибринознх наложений, которые сопровождаются расстройствами моторно-эвакуаторной функции желудка по типу рефлюкс-эзофагита, дуоденогастраль-ного рефлюкса и различными нарушениями секреторной функции желудка. Выраженность и распространенность перечисленных нарушений, а также степень инфицированности HP зависят от фазы ОАИ, прогредиентности и стадии АБ.'.

2. При ОАИ развиваются острые эзофагиты, эритематозные экссудатив-ные и поверхностные воспалительные процессы с инфицированием HP слизистой антрума в одной трети (38,1%) случаев, а также поверхностные дуодениты на фоне высоких показателей кислотной продукции и повышенным дебит-, часа пепсина желудка.

3. Для больных АБ II стадии характерны подострые эзофагиты, поверхностные и очаговые атрофически-гиперпластические гастриты антрального отдела желудка, с инфицированием HP, выявляемые в 43,4% случаев. Поверхностные и диффузные дуодениты сочетаются с гиперреактивными и нормальными типами кислотной продукции на фоне пониженных показателей дебит-часа пепсина желудка.

4. При АБ III стадии выявляются подострые и хронические эзофагиты. Гастриты отличаются выраженными атрофически-гиперпластическими изменениями в слизистой оболочке антрального отдела желудка, с инфицированием HP в 50,5% случаев, на фоне гипохлоргидрического типа кислотной продукции и низкими показателями дебит-часа пепсина желудка, в сочетании с диффузными и атрофическими дуоденитами.

5. Наблюдаются коррелятивные (г = 0,38−0,53) взаимосвязи между показателями клинико-эндоскопических, функциональных, гистоморфометрических нарушений и инфицированности HP слизистой оболочки желудка и ДПК у больных с ОАИ, АБ II и III стадий.

6. Особенности формирования и течения АПЖ и ДПК в различных фазах ОАИ и стадиях АБ диктуют необходимость дифференцированного подхода к лечению, реабилитации и диспансерному наблюдению. Эффективность лечения АПЖ и ДПК, HP повышается на фоне детоксикационных мероприятий (инфузионная, гастроэнтеросорбция, введение антидотов-донаторов SH-rpynn) и антиоксидантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выявления среди мужчин гастроэнтерологического профиля лиц с повышенным риском и инициальными формами АБ с АПЖ и ДПК,.рекомендуется применять КОБ, включающую в себя данные теста «CAGE», клинико-физических и биохимических (лабораторных) маркеров ХАИ, карты самоотчета «ПАС».

2. Пациентам, поступающим на стационарное лечение в состоянии ОАИ показано проведение ургентной эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта.

3. В клинической картине алкогольных поражений пищевода, желудка и ДПК в соматогенной фазе острой и ХАИ у мужчин молодого возраста ведущими диагностическими признаками являются первичные гастроинтенсти-нальные синдромы язвенноподобной или желудочной диспепсии и вторичные гастроинтенстинальные симптомы (тошнота, рвота и анорексия), характер выраженности которых зависит от тяжести ОАИ, темпа прогредиентности и стадии АБ. .

4. Основными визуальными эндоскопическими дифференциально-диагностическими признаками алкогольных поражений ГДС в отличие от неалкогольных ГД являются кровоизлияния, эритема, фибринозные наложения, плоские эрозии, микрокровотечения, а при хронической алкогольной интоксикации (АБ II и III стадии) — эритема, экссудация, плоские и приподнятые эрозии, атрофически-гиперпластические процессы в слизистой антрального отдела желудка.

5. В процессе эндоскопических исследований у больных АБ рекомендуется производить прицельные биопсии с визуально измененных и неизмененных участков слизистой оболочки желудка и ДПК для оценки патогистомор-фологических процессов в слизистой и степени ее инфицированное&tradeHP.

6. Принимая во внимание особенности клинико-эндоскопической картины АПЖ и ДПК в виде язвенноподобной и желудочнойдиспепсии у мужчин молодого возраста, рекомендуется проводить рН-метрию и определять кисло-товыделительную функцию желудка зондовым методом с использованием базальной и максимальной кислотной продукции по Кау с обязательным исследованием пепсинообразующей функции.

7. При лечении мужчин молодого возраста с АПЖ и ДПК в токсикогенной фазе ОАИ, алкогольной болезни II и III стадий должна проводиться деток-сикационная (инфузионная, гастроэнтеросорбция, препаратами-донаторами SH-группы) и антиоксидантная терапия, а в соматогенной фазе острой и ХАИ необходимо назначать семидневную эрадикационную схему лечения с последующей ее коррекцией в динамике лечебно-реабилитационных программ ведения больных. При диспансерном наблюдении больных АБ необходимо учитывать клинико-эндоскопические, функциональные и гистоморфологические особенности нарушений в гастродуоденальной системе.