Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки

Актуальность проблемы. В течение последних двух десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости раком эндометрия, который стал ведущей локализацией гинекологического рака, второй локализацией рака органов репродуктивной системы женщин и четвертой среди всех локализаций рака у женщин [Двойрин В.В. с соавт., 1996; Бахидзе Е. В., 2004; International Agency, 1997]. Среди женщин экономически развитых стран, по данным МАИР за 1990 г., заболеваемость раком тела матки составила 107/100 000 женского населения [International Agency, 1997]. По прогнозам экспертов ВОЗ, с 2000 года ежегодно в мире будет выявляться более 140 000 случаев рака эндометрия с тенденцией увеличения при этом первично-множественных опухолей [Чиссов В.И., Ста-ринский В.В., 1999].

По данным популяционного ракового регистра, заболеваемость раком эндометрия в Санкт-Петербурге выросла с 1988 по 2000 г. с 8,1 до 13,8%ооо, только за 2000 год было выявлено 643 новых случая, что невозможно объяснить только старением населения, так как наблюдается неуклонный ежегодный рост заболеваемости у женщин в возрасте моложе 45 лет [Мерабишвили В.М., 2001]. Объяснение такой статистики нужно искать среди факторов риска развития заболевания.

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями матки и «омоложение» контингента заболевших происходит за счет лиц, имеющих эту опухоль в сочетании с миомой матки [Дикарева JI.B., 2003]. В результате многочисленных исследований по проблеме доброкачественной горомонозависимой патологии органов репродуктивной системы как в России, так и за рубежом выявлена стойкая тенденция к росту и омоложению заболеваемости миомой матки и эндометриозом [Дивакова Т.С., 2000; Ferenczy А., 1998]. Вероятность малигнизации значительно повышается при наличии длительно существующих эндокриннометаболических нарушений, формирующих синдром канкрофилии [Дильман В.М., 1986, Бохман Я. В., 1989, Берштейн Л. М., 2001]. Высокий проб цент инвалидизации больных, значительные экономические потери, связанные с высокой стоимостью лечения уже сформировавшейся опухолевой патологии, заставляют искать пути усовершенствования методов вторичной профилактики гиперпластических процессов эндои миометрия, рака и других гормонозави-симых опухолей репродуктивной системы на самых начальных этапах. В связи с этим вопросы скрининга и углубленной диагностики опухолей тела матки актуальны и требуют новых решений.

Цель исследования Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности прогнозирования и ранней диагностики рака эндометрия на фоне миомы матки.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень заболеваемости миомой матки и раком тела матки в Самарской области.

2. Провести сравнительный анализ особенностей клинического течения миомы матки, изолированного рака тела матки и рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы.

3. Оценить эффективность имеющихся методов ранней диагностики рака эндометрия на фоне миомы матки.

4. Разработать прогностическую таблицу для выявления группы повышенного риска заболевания раком эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки.

5. Обосновать конкретные рекомендации по первичной и вторичной профилактике развития рака эндометрия на фоне миомы матки с созданием модели межведомственного и междисциплинарного взаимодействия.

Научная новизна Оценена тенденция заболеваемости и распространенности новообразований тела матки в исследуемом регионе.

Проведен сравнительный анализ факторов, способствующих возникновению доброкачественных и злокачественных новообразований тела матки и разработке на основании этого программы профилактики этой патологии и стандартов обследования. Впервые предложена прогностическая таблица риска развития рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки.

Для выработки стратегии профилактики использован анализ патогенетической и популяционной значимости всего комплекса исследованных факторов риска, определены доля их участия и ранговые места в создании популяцион-ного и индивидуального риска заболевания новообразованиями тела матки.

Впервые разработана оптимальная модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия при ведении больных с опухолями матки.

Практическая значимость работы Результаты изучения динамики заболеваемости доброкачественными и злокачественными новообразовниями тела матки за исследуемый период, определение основных тенденций повозрастной заболеваемости раком эндометрия использованы для научного обоснования приоритетных направлений и стратегии профилактики.

Произведена оценка эффективности имеющихся методов ранней диагностики опухолей тела матки, что позволило разработать и внедрить алгоритм лечебно-диагностического процесса.

Выявленные региональные дефекты обследования и лечения больных новообразованиями матки могут быть использованы для оценки экспертизы качества.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенные эпидемиологические исследования с изучением превалентно-сти и ранжирования территорий констатируют рост заболеваемости раком эндометрия в регионе.

2. Выделены индивидуальные и популяционные факторы риска развития миомы матки и рака эндометрия с учетом региональных особенностей.

3. Представленный алгоритм лечебно-диагностического процесса нивелирует выявленные дефекты ведения больных данной диспансерной группы.

4. Предлагаемая комплексная программа профилактики с использованием прогностической таблицы факторов риска и модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия направлена на снижение заболеваемости раком эндометрия на фоне миомы матки.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс поликлиники областного онкологического диспансера, женской консультации ММУ ГП№ 15.

Материалы используются в учебно-диагностическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО онкологии.

Апробация результатов исследования Результаты исследования доложены на конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения-2000» (г. Самара, 2000), конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения-2001» (г. Самара, 2001). Диссертация прошла апробацию на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, № 1, № 2, института «РЕАВИЗ».

Основные результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Выводы.

1. Наряду с ростом гинекологической заболеваемости в Самарской области установлен рост рака эндометрия с 14,9%ооо в 1989 году до 25,6%ооо в 2002 году (t = 5,9) преимущественно в городах области с развитой нефтехимической промышленностью.

2. Характер развития и клинического течения новообразований матки с развитием рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки определяется наличием наследственной предрасположенности (ОР=1,7- 10,0), влиянием экстрагенитальной патологии (ОР=4,3- 10,2), предшествующих и сопутствующих заболеваний половой сферы (ОР=1,9- 8,0), а также репродуктивной функции пациенток (ОР=1,3−5,9).

3. Для ранней диагностики патологии миометрия наиболее информативными являются неинвазивные (ультразвуковые) методы исследования (чувст-вительность-88%, специфичность-75%). Для диангностики начальных форм патологии эндометрия предпочтительна комбинация инвазивных и неинвазивных I методов исследования.

4. Разработанная прогностическая таблица позволяет своевременно определять степень индивидуального риска заболевания раком эндометрия на фоне миомы матки, а также выявлять начальные этапы онкогенеза (чувствитель-ность-85%, специфичность-94%, прогностическая ценность положительного результата -93%, прогностическая ценность отрицательного результата -86%).

5. Выделение групп риска заболевания раком тела матки на фоне миомы следует рассматривать как онкологический компонент диспансеризации женщин, позволяющий осуществить первичную и вторичную профилактику заболевания.

Практические рекомендации.

1. Реализацию комплекса мероприятий в рамках первичной профилактики опухолей тела матки целесообразно осуществлять с учетом определенных в рамках настоящего исследования индивидуальных и по-пуляционных факторов риска. Указанный комплекс должен включать в себя решение вопросов рационального трудоустройства женщин группы высокого риска, адекватную коррекцию соматических заболеваний, рекомендации по правильному питанию, меры превентивной терапии.

2. Использование разработанного алгоритма диспансерного наблюдения больных миомой матки в рамках вторичной профилактики позволит нивелировать дефекты диагностики и лечения пациенток указанной группы.

3. Полученные в результате проведенного исследования данные о факторах риска и предложенные меры по снижению их неблагоприятного влияния целесообразно использовать в следующих направлениях:

• разработка комплексной информационно-воспитательной программы с целью формирования высокого уровня осведомленности населения об условиях, способствующих возникновению онкологической патологии женской репродуктивной системы и мерах по предотвращению и нивелированию их влияния;

• составление электронного регистра наследственных и онкологических заболеваний в регионе;

• обоснование эталона репродуктивного поведения;

• проведение мероприятий по оптимизации вопросов профессионального отбора и рационального трудоустройства женщин группы высокого риска;

• обеспечение преемственности в проведении мероприятий по профилактике онкологической патологии женской репродуктивной системы на различных уровнях (индивидуальном, групповом, популяционном).