Клиника непрерывной шизофрении. 
Злокачественная шизофрения

Как уже отмечалось в обзоре литературы, из всех форм рано начавшейся шизофрении непрерывная изучена наиболее полно. Еще в прошлом столетии в руководствах по общей психиатрии можно встретить упоминания о психотических состояниях у детей, клиническая картина которых близка к рассматриваемой нами злокачественной непрерывной шизофрении.

Одним из первых обратил особое внимание на двигательные расстройства в клинике психозов у детей Н. Maudsley (1871); этот же исследователь предположил возможность у детей галлюцинаций «воображения», дал характеристику состояния, близкого к онейроидному, назвав его «каталептическим», и отметил, что только после организации у детей определенных идей становятся возможны нелепые, бредовые идеи К сожалению, мы не нашли у этого автора указаний на точный возраст больных, в котором могли выявиться упомянутые расстройства.

Вслед за Н. Maudsley ряд психиатров подтверждали его мнение о двигательных нарушениях как основных расстройствах в психозах у детей. В круге острой деменции у Н. Emminghaus (1887) есть клинические описания у детей ступора с восковой гибкостью и «вялого ступора» с отсутствием галлюцинаций и «безумных идей». Кататоническое возбуждение у ребенка 3 лет охарактеризовал С. Н Данилло (1891), а несколько позднее —S. de Sanctis (1908, 1912), обнаруживший детское помешательство с кататоническими расстройствами, причислил его к «раннему слабоумию». Выделенный этим автором психоз представлял один из подвидов теперешней злокачественной шизофрении. J. Raecke (1909) уже характеризовал острые состояния у 10 детей 12~—13 лет с кататоническим возбуждением, явлениями восковой гибкости, эхолалией, эхопраксией, мутизмом. Развернутые исследования кататонических и гебефренных расстройств у детей старшего возраста провели М Брезовский (1909) и, А Н Бернштейн (1912). W Strohmayer (1913) предположил, что у школьников состояниям эмоционального отупления предшествуют кататония, гебефрения и вместе с тем высказал сомнение, что у детей 3—4-летнего возраста возможно «раннее слабоумие». Несмотря на фундаментальный характер упомянутых исследований, значительно позднее Л, А Прозоров (1921), а затем М О Гуревич (1927), В, А Гиляровский (1929) и др. высказывались в пользу наличия кататонических расстройств у детей скорее при органических повреждениях головного мозга и" экзогенных психозах, чем при шизофрении Как, впрочем, еще раньше L Voigt (1919) утверждал, что такие кататонические расстройства, как гримасы, стереотипные позы и ритмические движения, эхолалии, эхопраксии присущи олигофренам с выраженным умственным недоразвитием, а не больным шизофренией.

В последующие годы постепенно накапливались исследования о шизофрении у детей, в которых основное внимание уделялось кататоническим и в меньшей степени гебефренным расстройствам, чтобы можно было сравнить кататонические расстройства взрослых и детей и доказать правомерность их выделения при детской шизофрении, приведем характеристику кататонических расстройств у взрослых, больных шизофренией, Е. Kraepelin (1898, 1913, 1920). При кататонии у взрослых, писал он, обнаруживается безвольное следование приказаниям, эхолалия, эхопраксия, импульсивное поведение. Бездумные действия совершаются внезапно и молниеносно Встречаются бесцельные движения, когда отсутствует определенное намерение. Из частых и бессмысленных движений и действий слагается картина кататонического возбуждения У больных к тому же возникают подергивания в различных мышечных зонах, прикосновения к определенным частям тела пальцами, напоминающие бессмысленные, стереотипные движения маленьких детей Для речи больных характерны рифмования, стереотипность, иногда мутизм, вербигерация У этих же больных были возможны головокружения, обмороки, припадки Развитие кататонических состояний проходит стадии меланхолии, мании, возбуждения, спутанности и исхода в дефектное состояние.

После развернутых клинических характеристик кататонии у лиц зрелого возраста следует отметить, что во всех, как ранее упомянутых, так и последующих работах психиатров кататонические расстройства у детей охарактеризованы почти однозначно.

Их определяли ступор, двигательная заторможенность, негативизм, стереотипии, персеверации, повышенная внушаемость, интеллектуальная заторможенность, а гебефрению — в основном мания и депрессия, стереотипия, персеверации в движениях и мышлении, импульсивные влечения, бегство, выбрасывание и повреждение вещей.

В работах Н. И Озерецкого (1934), Е С Гребельской (1934) и других авторов мы находим сходные с рассматриваемыми характеристики кататонических расстройств у больных шизофренией детей Г. Е Сухарева (1937) в клинической картине «тяжелой» шизофрении у детей также отводит двигательным расстройствам ведущее место В 1948 г Т П Симеон, выделив «галопирующую» шизофрению у детей 3—5-летнего возраста, характеризовала ее аутизмом, к которому затем присоединялись кататоническое возбуждение, импульсивный бег, бесцельное блуждание от объекта к объекту, регресс речи и спустя период от нескольких месяцев до 1—2 лет — возможность глубокой деградации психики, олигофреноподобного дефекта Т. П Симсон считала, что у детей часты кататонические и кататоно-гебефренные расстройства. Следует заметить, что как в исследованиях W Strohmayer, J Raecke и др, так и в работе Т П Симеон квалификация кататонических и кататоно-гебефренных расстройств в детском возрасте мало отличается от описаний кататонических расстройств у взрослых больных близки к рассмотренным и описания недоброкачественной шизофрении в сообщениях ряда других детских психиатров Так, по мнению L Kanner (1958), для детской шизофрении с острым началом характерны моторное беспокойство, нарушение речи, кататонические, а у некоторых — гебефренные расстройства, как отметил G Langfeldt (1958), кататоническая форма шизофрении у детей возможна, хотя и не так очерчена. Сходство кататонических расстройств у детей и взрослых, больных шизофренией, обнаружил W. Spiel (1968), отметив, что у детей кататонические симптомы нередко сочетаются с патологической аффективностью. По мнению К. Leonhard (1960), кататонические расстройства особенно широко встречаются у детей школьного возраста и похожи на кататонические расстройства у взрослых. Этим автором выделена систематическая и несистематическая кататония. К последней он отнес паракинетическую кататонию без возбуждения, но с постоянным беспокойством в виде неестественных движений; «разговорную» кататонию с характерным речевым возбуждением; прокинетическую кататонию с итеративными движениями, контрдвижениями и параллелизмом на фоне скованности; негативистическую кататонию с состоянием импульсивного возбуждения, негативизмом и сопротивлением воздействию вперемежку с состояниями пассивности, подчеркнув при всех их очень плохой прогноз.

В американской психиатрической литературе Н. Potter (1933) принадлежит первая работа, в которой описано 14 больных в состоянии кататонии, чрезмерным количеством движений или оскудением их, тенденцией к стереотипиям, застыванию, сниженной речевой активностью вплоть до мутизма, дефектом аффективного резонанса, инкогерентностью и персеверацией в мыслительных процессах.

Как уже было отмечено, некоторыми авторами в последнее время делаются попытки установить характер своеобразия кататонических расстройств в детском возрасте у больных шизофренией. Среди немногих клиницистов, высказывающих сомнения в отношений распространенности кататонических симптомов в клинике шизофрении у детей, следует назвать J. Lutz (1937, 1938).

Он считал, что только R. Weichbrodt (1918) удалось видеть ребенка 3/2 лет в явной каталепсии, а вообще, по его предположению, типичные явления оцепенения должны встречаться у детей после 9 лет. И позже, в 1957 г., подчеркивая недостаточную изученность симптоматологии детской шизофрении, он обращал особое внимание на отсутствие точных данных о кататонических расстройствах в этой группе больных. В подтверждение этих своих высказываний J. Lutz заметил, что за 20 лет ему удалось наблюдать не более 25 детей, страдающих шизофренией, и ни у одного в таком возрасте не встретилось кататонии. Своеобразие кататонических расстройств отмечено и М. Tramer (1957, 1958), правда, на основании одного только собственного наблюдения больного ребенка, у которого в преморбиде отмечались нарушенные влечения, а с 4-летнего возраста — явления мутизма, обеднение игры и кататоническое возбуждение. Исходя из этого наблюдения и данных литературы, автор предположил, что у детей редка акинезия и, чем меньше дети, тем чаще, по-видимому, у них наблюдаются ритмичные качания другие движения туловищем или разные движения головой, например стучание ею. В более позднем возрасте им свойственны вынужденные движения, напоминающие хореиформные, атетозные, или гримасы. По-настоящему манерные движения должны появиться в пубертатном возрасте, с утратой природной грации движений.

В 1946 г G Stump и Р Philipsen выделили самостоятельное заболевание, охарактеризовав двоих больных детей, состояние которых даже предположительно не отнесли к кататоническому. У этих пациентов контакты с окружающими были нарушены, полностью отсутствовали аффективные реакции на родителей. При отсутствии обращенной речи сохранялись пение, правильное произношение слов, наблюдались негативизм, стереотипные движения, периодически состояние утяжелялось. Авторы утверждали, что клиническая картина в приведенных наблюдениях не была похожа на травматическое, постинфекционное состояние, синдром Крамера—Полнова. Этот случай еще раз подтвердил высказывания J. Lutz о недостаточной изученности кататонических расстройств у маленьких детей, отсутствии общепринятых стандартизованных описаний «кататонических» синдромов у больных шизофренией детей.

Квалифицируя моторные расстройства у больных шизофренией детей, Н. И. Озерецкий (1934) назвал их кататониформными, а не кататоническими из-за их своеобразия. По наблюдениям В Kothe (1957), движения у больных шизофренией детей обладают в разные возрастные периоды наклонностью к регрессу и атавизму. К атавизмам автор относил «обезьяноподобные», «шмыгающие» движения, когда больные теребят на себе одежду, грызут ногти и тут же совершают молниеносные движения. У «маленьких детей много «идиотических» стереотипии, которые свойственны и органическим поражениям центральной нервной системы и кататоническим расстройствам. Как и М. Tramer (1958), Ch.

Wieck (1965) наблюдал в двигательной сфере детей, больных шизофренией, хореиформные или атетоидные движения наряду с негативизмом и мутизмом. А. Н. Чехова (1963) считает характерными для кататонии у детей до 5 лет возбуждение, бессмысленные стереотипии и распад речи. Эти случаи, по ее мнению, трудно дифференцировать с dementia infantillis Геллера, возникающей вследствие органического поражения головного мозга. М. Ш. Вроно (1967) атипию кататонических расстройств у детей, больных шизофренией, видит в отсутствии полного су пор, а или выраженного возбуждения, преобладании вычурных импульсивных движений, кратковременности кататонического застывания. Таким образом, анализ большинства исследований психозов и шизофрении у детей показывает, как медленно накапливался фактический материал о наличии в клинической картине детской шизофрении кататонических и гебефренных расстройств. Затем появились работы, благодаря: которым постепенно формируется представление о своеобразии этих расстройств. И до сих пор нет развернутых характеристик двигательных расстройств при детской шизофрении в возрастном аспекте. Поэтому некоторые клиницисты (Makita К., 1974; Knobel M., 1974, и др.) продолжают высказывать сомнения в том, что «странное возбуждение» у детей дошкольного возраста можно относить к кататоническому или тем более гебефренному.

Ряд психиатров, начиная с Kraepelin, обращали внимание на возможность симптомов регресса в клинике злокачественной шизофрении у детей (Сим-сон Т. П, 1948; Despert L., 1952, Kothe В, 1957, и др.), Однако о расстройствах этого типа имеется еще меньше сведений. Не изучена взаимосвязь кататонических и регрессивных расстройств, нет сведений об их зависимости от уровней онтогенеза больных, неясно их прогностическое значение.

Внимание исследователей привлекалось и к характеристике негативных расстройств, «интеллектуального краха», структуре дефекта при неблагоприятной динамике детской шизофрении. О псевдоолигофренических формах шизофрении, которым свойственна задержка развития с диссоциированностью познания, пишут G. Heymer и соавт. (1960), М. Pollack (1966). Специфически характерный признак детской остро протекающей шизофрении видят «в самораспаде» такие психиатры, как М. Gittelman, H. Birch (1967). Интеллектуальную деградацию, эмоциональное опустошение, в дальнейшем тяжелое недоразвитие при злокачественной шизофрении, «неблагоприятной», «галопирующей» отмечают Г. Е. Сухарева (1935), Т. П. Симеон (1948), А. Н. Чехова (1963). Шизофрению с «надломом», при которой в течение нескольких месяцев распадаются контакты, появляется боязливая недоверчивость с возбуждением, сменяющаяся агрессией с дурашливостью, описывает Ch. Wieck (1965). Детскую шизофрению, маскирующуюся слабоумием, наблюдал В. Kothe (1957). Еще раньше на возможность тяжелого исхода при такой шизофрении у детей указывали и Н. Potter (1933) и другие авторы. Из перечисленных работ следует, что при неблагоприятной шизофрении у детей подчеркивается возможность быстрого формирования олигофреноподобного дефекта. Авторы пытаются объяснить его причину следствием интеллектуального распада и присоединением последующего недоразвития. Эти состояния вместе с тем нуждаются в особенно тщательных дальнейших исследованиях.

Наконец, нужно остановиться и на давно известных фактах наличия галлюцинаторных расстройств и бреда в клинической картине неблагоприятной детской шизофрении и их незначительном удельном весе в ее клинике (Симеон Т. П., 1945; Моисеева М. И., 1969; Strohmayer W., 1923; Potter H., 1933; Kanner L., 1958, и др.). Возрастные особенности и этих психопатологических расстройств остаются малоизвестными. Так, нет данных о возрасте детей, в котором эта патология впервые появляется. Все сказанное об особенностях психопатологии ранней неблагоприятной формы шизофрении показывает необходимость дальнейшего ее изучения. На настоящем этапе неблагоприятную шизофрению у детей характеризуют: по типу течения — как подострую, острую, галопирующую, по синдромальным признакам— как кататоническую, кататоногебефренную, псевдоолигофреническую, по типу исхода — как неблагоприятную, злокачественную, по возрастным критериям— как раннюю детскую шизофрению, по факторам причинности — как одну из форм симбиотического психоза.

Рассматриваемую форму шизофрении мы определяем как непрерывную, злокачественную, рано начавшуюся. В нее входят случаи, которые характеризуют острое или подострое начало, свойственная этой форме шизофрении клиническая картина с присущими — ей расстройствами моторики, речи, поведения и быстрым формированием конечных состояний с олигофреноподобными формами дефекта.

Среди наблюдавшихся нами 42 больных непрерывной злокачественной шизофренией (из них 10 девочек) все заболели до 5-летнего возраста (табл. 3).

кататонический шизофрения галлюцинаторный дети.

Таблица 3. Средний возраст начала болезни у детей с непрерывной злокачественной шизофренией

Переходим к характеристике клинических особенностей непрерывной злокачественной шизофрении.

Больной У., 1963 г. рождения.

Сведения о наследственности: мать, 1940 г. рождения, инженер, замкнутая, сдержанная. Всю себя посвятила ребенку. Инфантильно-грацильная. Отец, 1933 г. рождения, инженер. Одержимый, негибкий. Со времени заболевания сына замкнулся, занят работой и уходом за ребенком, отказался от друзей. Бабка и тетка по линии матери чувствительные и тревожные. Двоюродный брат пробанда здоров. Остальные родственники без заметных характерологических особенностей.

Обследуемый от первой беременности. Во второй ее половине отмечался токсикоз, был белок в моче, повышенное артериальное давление. Лечилась сернокислой — магнезией. Роды в срок. Ребенок родился без асфиксии.

В грудном возрасте была реакция на дискомфорт, разлуку с родителями Голову держал с 3 мес, сидел с 5 мес, пошел в 9/2 мес. Первые слова до года: «мама, баба, папа, горка, песок». После года — фразовая речь, которой охотно пользовался. С того же времени стремился к общению, отличался активностью. Охотно принимал новые блюда. Хорошо спал. Знал родных, не боялся посторонних. Любил повозиться с отцом, был «хохотун». С удовольствием катал машины, из кубиков складывал дома, гаражи, гулял с бабушкой, Любил новые места, не боялся леса. С детьми делился игрушками. Рассматривал картинки в книгах, знал окружающие предметы, различал виды транспорта. Самостоятельно организовывал игру. Легко запоминал новые слова. Стремился сам одеваться, есть. Во время кормления был очень аккуратным, требовал свою посуду.

В 2 года вывезен на дачу. Там оставался по-детски веселым, активным. С 2 лет 3 мес стал вялым без видимой причины. Нарастала молчаливость, повторял одну и ту же игру. По возвращении с дачи, к 2/2 годам, совсем не обращал внимания на игрушки, не называл предметы на знакомых картинках, не реагировал на новые слова. Постепенно утрачивал прежние знания. Районным психоневрологом назначена глутаминовая кислота. Состояние не улучшилось. В диспансерном отделении городской детской психоневрологической больницы № 6 предположили «сенсорную алалию». К 2 годам стал совсем отрешенным, подолгу сидел, уставив безразличный взгляд в пустоту, мало двигался. Вначале перестал произносить сложные фразы, затем слова, потом остались лишь смазанные контуры слов, слогов. В то время изредка по просьбе, а иногда спонтанно вдруг произносил отчетливо слово или за родными мог повторить фразу, например: «Тети идут». Пассивность иногда сменялась однообразной деятельностью. Тогда возил взад-вперед любую вещь, не обращая внимания на то, что у него в руках не машина. Предметная игра пропала. Аппетит стал избирательным: предпочитал творог, котлеты, все хрустящее, мягкую пищу отвергал. Кормили с трудом.

С 2 лет 11 мес до 3 лет 2 мес находился в психиатрической больнице.

По физическому развитию соответствует возрасту. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Анализы кала, мочи, крови — норма.

В неврологическом статусе локальной патологической симптоматики не выявлено. Глазное дно Нормальное. На рентгенограмме черепа признаки открытой гидроцефалии в стадии субкомпенсации. Контакту недоступен Внимание привлечь не удавалось, на речь не реагировал. Сам иногда издавал нечленораздельные звуки. На разлуку с родными реакции не возникало. В отделении бегал по кругу, влезал на стулья, не боясь высоты, в игрушки не играл. Был неопрятен мочой и калом. Проведено лечение нуредалом.

После больницы, в 3 года 2 мес, физически ослаб, полностью утратил последние слова, стал еще более апатичным, рассеянным. Появилась настороженность к белым халатам. Детского общества стал пугаться. Не шел из дома. Был то бездеятелен, то бесцельно бегал. Новые игрушки кусал и обгрызал. Иногда становился недовольным, мотал головой, бил руками по столу. Изредка его привлекали жесты матери, а на обращенные вопросы не реагировал.

В 3 года 7 мес после удаления аденоидов больше, чем раньше, сопротивлялся одеванию, боялся выходить из дома. До 5 лет 7 мес состояние оставалось совершенно однообразным, был то вял, то суетлив. Аппетит оставался избирательным. Речь отсутствовала. Играл веревочкой, пальцами рук.

Подпрыгивал на носках.

С 5 лет 7 мес до 6 лет находился в детском отделении психоневрологической больницы № 8 имени 3. П. Соловьева. Выглядел младше своего возраста. Со стороны внутренних органов, как и прежде, патологии не отмечено. Анализы крови и мочи оставались нормальными.

Неврологический статус: череп 53 см в окружности, зрачки равномерные, фотореакции сохранены. Сухожильные рефлексы равномерные, спонтанная экстензия I пальца с обеих сторон. Акроцианоз и гипергидроз кистей рук и стоп. Глазное дно нормальное. На обзорных рентгенограммах черепа патологических изменений не найдено.

Контакту недоступен. При обращении к нему уходил в дальний угол комнаты, на глазах появлялись слезы и тут же возникала улыбка. Предоставленный самому себе, ходил на цыпочках, размахивал руками, бормотал что-то невнятное, не брал игрушек. Навыками самообслуживания не владел. К родителям был равнодушен. В отделении держался одиноко. При попытках подойти к нему волновался, убегал в сторону, иногда тут же чему-то улыбался, гримасничал. Ел плохо, аппетит был избирательный, кормил его персонал. По вечерам чего-то боялся.

Периодически возбуждался, кричал, бил и кусал детей, царапался.

Проведено лечение сернокислой магнезией, валерианой, кальцием, стелазином до 5 мг в сутки. Выписан без всякого улучшения. Диагностирована шизофрения.

В 6 лет появились однообразные движения: все время поправлял скатерть на столе, гобелен, моргал. Затем моргание прошло, стал перебирать пальцы, постоянно скрещивал II и III пальцы на руках.

К 7 годам стал прислушиваться к мелодическим звукам, пению и начал напевать мелодии. Потом стал произносить невнятно слова песен, постепенно узнавал все новые песни. Дома в основном бегал из конца в конец комнаты, вертел игрушку в руках. Просьб посторонних не выполнял, словно их не слышал. Бабушке подчинялся — мог положить игрушку, поправить ковер. Все делал мимоходом, жмурился, гримасничал, прыгал на носках, сопротивлялся осмотру. Когда заводили любимую пластинку, прислушивался, повторял отдельные слоги, слова песни. Иногда щипал мать. Когда она имитировала плач, прекращал эти действия На приход двоюродного брата-ровесника не реагировал, отбегал от него, когда тот пытался поиграть с ним. К отцу, когда тот приходил с работы, подбегал, на лице появлялась гримаса, похожая на улыбку. Подбегал к нему и убегал несколько раз, пресытившись, бегал по комнате, не обращая внимания на окружающих.

В возрасте 7 лет 5 мес — 7 лет 8 мес состояние было следующим. С утра плакал, не играл, не бегал, был вял, отказывался идти гулять, гудел мотивы грустных песен. К вечеру становился веселее, повторял за отцом фразы стихотворений, слушал пластинки. Ночами просыпался и подолгу не спал, стонал Проведено лечение тизерцином (25 мг на ночь). Спустя 3 мес состояние стало обычным.

К 8 годам приобрел некоторые навыки самообслуживания: стал одеваться, умывался, пытался самостоятельно есть Аппетит оставался избирательным. Пил воду, от соков отказывался. Хлеб ел только на улице по пути из булочной Ел крупинки соли, на улице — листья. Спал спокойно. Играл с водой, пересыпал песок. Запоминал теперь не только песни, но и рифмованные фразы.

Речью не пользовался. Был неопрятным в ночное время. Утром сам открывал холодильник и выбирал оттуда «свою пищу», за столом хватал ее руками, ложкой не пользовался. Если же пища случайно попадала на руки, тут же вытирал их салфеткой. Мог висеть на турнике вниз головой и без устали стоял около стены на голове. Научился кататься на санках с горы. Стремился ходить по краю тротуара, хотя при этом ощущал страх. В основном «обращал внимание на качающиеся предметы: качели, листья, ветви деревьев. От кошек всегда отворачивался, увидев собаку, радовался, вставал на четвереньки и стремился заглянуть ей в пасть, но тут же вскакивал и убегал. Реагировал скорее на интонацию голоса матери, а не на содержание приказа. Иногда прижимался к ней, если в ее голосе слышалась грусть. Тогда его лицо, несмотря на бедность и однообразие мимики, тоже становилось невеселым. Если мать ласкала его, старался отбежать от нее. С трудом менял одежду, особенно шапку.

С 6 до 8/2 лет занимался с логопедом-дефектологом. К логопеду не привык. От занятий отказывался, игрушки вертел, вращал, облизывал, постукивал ими друг о друга, подносил к губам, но не называл Кубики выкладывал в ряд и затем вновь складывал в коробку. Несмотря на — все попытки научить его называть игрушки, он этому так и не научился.

С 8 лет 1 мес периодически в течение 1—2 нед становился злобным, агрессивным, подолгу однообразно бегал по кругу, или из конца в конец комнаты. Появился страх белых зданий, панически бежал от них.

К 8 годам 4 мес вновь стал спокойнее, подчинялся матери. Был проведен курс терапии гаммалоном. Несмотря на усиление суетливости, моторного беспокойства, стал более отчетливо произносить разученные песни. Речью для контактов не пользовался. То совсем не реагировал на просьбы, то вдруг проявлял более высокое понимание речи.

В возрасте 8,5—10 лет состояние оставалось довольно однообразным Попрежнему полностью отсутствовала коммуникативная речь, хотя наряду с наличием фраз-штампов появилась эхолалическая речь. Исполнял редкие простые просьбы родных. Себя обслуживал не полностью Ел избирательно и с посторонней помощью. Оставался отрешенным от всего окружающего, противился элементарным контактам с родными и детьми. Большую часть времени проводил за примитивной игрой. Игрушки облизывал, грыз, песок пересыпал, воду переливал. Спал достаточно, был спокоен.

С 10 лет эпизодически вновь стали возникать состояния беспричинного возбуждения с агрессией в отношении матери, бабки. Разрушал окружающие вещи, разбрасывал их, кричал, был негативистичен, амбивалентен, напряжен. Нуждался в помещении в больницу для лиц с хроническим поражением центральной нервной системы.

Приведенное наблюдение характерно для злокачественной непрерывной шизофрении, протекающей на первых этапах с падением активности и регрессом, а на последующих— со стертыми кататоноподобными расстройствами, страхом.

При последнем катамнестическом осмотре состояние больного определяли черты дефекта и эпизодическое импульсивное возбуждение. Дефект олигофреноподобной структуры состоял из симптомов регресса и недоразвития. Речь представляла собой механическое повторение штампов. Произношение звуков в ней было резко изменено: то косноязычно, лепетно, смазанно, то отчетливо и постоянно варьировало. Речь усваивалась больным автоматически без соответствующей связи слов с обозначаемыми предметами, действиями, представлениями, т. е. практически не выполняла сигнального значения и не несла коммуникативной функции.

Моторную сферу отличали одновременное существование двигательных актов, связанных с поддерживанием равновесия, ходьбой, навыками обслуживания, и ранних моторных стереотипии, таких, как перебирание пальцев, взмахи кистями рук, подпрыгивания с отталкиванием от опоры кончиками пальцев, свойственные раннему младенческому возрасту. Все моторные акты были бедны, имели тенденцию к стереотипности.

Эмоции больного были крайне примитивны. Игровая деятельность расстроена. В ней ребенок использовал архаические формы познания окружающего: обоняние, осязание, вкусовые ощущения, хотя владел более высокими возможностями.

Игра легко становилась стереотипной, автоматизация затрудняла ее дальнейшее развитие. У детей отсутствовало стремление к новизне, совместной деятельности со сверстниками.

Наконец, состояние больного определяли и резидуальные кататоноподобные симптомы в форме периодического импульсивного возбуждения с негативизмом, амбивалентностью, а также страх.

Подобный тип олигофреноподобного дефекта, выявляемый у больного, с особенностями в развитии речи, моторики, игровой деятельности, эмоциональной сферы и всего поведения в целом наряду с резидуальными кататоноподобными симптомами служили основанием к постановке диагноза шизофрении. Этот диагноз подтверждался и особенностями формирования болезни.

Заболевание возникло в 2 года 3 мес у ребенка с ускоренным психическим и нормальным физическим развитием, чертами легкой педантичности. Болезнь развилась аутохтонно, подостро, в течение 3—5 мес. Ее на начальных этапах характеризовали явления адинамии, аспонтанности и регрессии, к которым спустя 10—12 мес присоединились стертые кататоноподобные симптомы. Стали формироваться черты дефекта олигофреноподобного типа. В последующие годы на фоне конечного состояния с относительной стабилизацией процесса все же были заметны эпизодические ухудшения. Дефект, сформировавшийся в первые годы болезни, вследствие регресса навыков, моторики, речи, игровой деятельности, всего поведения и вторичного недоразвития функций все же не оставался однообразным. Это обнаружилось в частичном восстановлении речи, некоторых навыков. Эпизодические ухудшения выступали в форме усиления кататоноподобных симптомов, страха, примитивных однообразных стереотипных движений, агрессии, импульсивного возбуждения.

Дифференциальную диагностику в этом случае было необходимо проводить с деменцией вследствие органического поражения центральной нервной системы. Диссоциированный регресс всех сфер деятельности с его частичным обратным восстановлением, отсутствие расстройств памяти, способность к запоминанию речевых штампов при утрате коммуникативной функции речи, резчайшее эмоциональное обеднение с активным протестом против любых элементарных форм контактов при потенциальной возможности их, особое поражение пищевого инстинкта с вычурностью аппетита, позитивные симптомы — кататоноподобные расстройства, страх, вычурные стереотипии, как и отсутствие патологических признаков со стороны неврологического статуса, рентгенограммы черепа, ЭЭГ, лабораторных анализов крови, мочи, глазного дна, соматического состояния — все это вместе взятое и служило основанием для диагноза шизофрении, а не органической деменции. Наконец, данные о наследственности, отсутствие по обеим линиям психозов, наличие только личностей шизоидного круга, рациональных и рассудочных, являлись дополнительными фактами, подтверждающими высказанные предположения о форме течения шизофрении.