Сравнительная эффективность сублингвальной и парентеральной аллерген-специфической иммунотерапии круглогодичных аллергических ринитов у детей

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последние годы отмечается рост распространенности аллергических болезней у детей (Балаболкин И.И., Студеникин М. Я., 1998, Горячкина Л. А., 1998, Мизерницкий Ю. В., 1998, Геппе H.A., 1998, Чучалин А. Г., 1998, Ревякина В. А., 2002). Среди указанной группы заболеваний значителен удельный вес аллергического ринита (АР). Частота встречаемости данного заболевания за последние 20 лет возросла в 4−6 раз (Ильина Н.И., 1996). По данным исследований (Ильина Н.И., 1996, Черняк Б. А., Буйнова С. П., Тяренкова C.B., 1998), клинические проявления АР в различных регионах нашей страны обнаруживаются у 10−25% детей. При этом следует особо отметить гиподиагностику указанной патологии, свидетельством которой является факт состояния на диспансерном учете только 0,3% больных (Ильина Н.И., 1999).

В оценке социально-экономического значения данного заболевания должно учитываться его негативное влияние на качество жизни больного ребенка и его близких (Гущин И.С., Ильина Н. И., Польнер С. А., 2002). Кроме того, важность указанной патологии обусловлена ее влиянием на развитие одного из самых тяжелых заболеваний — бронхиальной астмы (ARIA, 2001). В этом аспекте особого внимания заслуживает круглогодичный аллергический ринит (КАР), обусловленный сенсибилизацией к аэроаллергенам жилища, при котором трансформация в бронхиальную астму наблюдается у 50−85% пациентов (Балаболкин И.И., 2000, Ревякина В. А., 2002).

В патогенезе АР ведущую роль играют IgE-опосредованные реакции. Подтверждением этого является обнаружение высоких уровней общего и специфических IgE в сыворотке крови больных. В то же время остается недостаточно изученным значение других классов иммуноглобулинов в патогенезе данного заболевания.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным методом противоаллергического лечения, воздействующим на все патогенетические звенья аллергического процесса и обладающим длительным профилактическим эффектом, повышая устойчивость пациента к естественной экспозиции причинно-значимых аллергенов (Гущин И.С., 1998). Проведенная по поводу круглогодичного аллергического ринита АСИТ может препятствовать прогрессированию указанного заболевния и его трансформации в бронхиальную астму (Чучалин А.Г., 1998, Хутуева С. Х., Федосеева В. Н., 2000, Ревякина В А., 2002, Гущин И. С., Ильина Н. И., Польнер CA., 2002).

При проведении АСИТ традиционным является парентеральный (подкожный) способ введения водно-солевых экстрактов причинно-значимых аллергенов, эффективность которого доказана в различных, в том числе плацебо-контролируемых, исследованиях (Bousquet J., Lockey R., Mailing H.-J., 1998). Тем не менее, в последнее время возрос интерес к неинвазивным методам АСИТ. Это особенно актуально в педиатрической практике, учитывая простоту и безопасность данных способов проведения АСИТ, а также положительный настрой детей в отношении проводимого лечения. В Научном центре здоровья детей РАМН был внедрен сублингвальный метод АСИТ и установлено его положительное влияние на течение поллинозов у 66,67% детей (Кувшинова Е.Д., 2001). При этом эффективность данного метода у детей с сенсибилизацией к аэроаллергенам жилища остается недостаточно изученной.

Дискутабельным является вопрос о механизмах АСИТ. Одни авторы связывают положительный клинический эффект данной терапии с выработкой блокирующих антител (S.Baskar, 1997, Philip S. Norman, 1998), другие — с более сложным механизмом, заключающемся либо в переключении иммунного ответа с Th2-Tnna на Thl-тип, либо с достижением Т-лимфоцитарной толерантности к аллергенам (Stephen R. Durham, 1998, P. IIowarth, 1998, Гущин И. С., 1998, Ботвиньева В. В., 2000, Кувшинова Е. Д., 2001). В связи с этим особую важность приобретает исследование уровней содержания основных классов иммунглобулинов на фоне проведения АСИТ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Обосновать применение сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии при круглогодичном аллергическом рините у детей как метода лечения и профилактики прогрессирования данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности клинических проявлений аллергического ринита, обусловленного сенсибилизацией к аэроаллергенам жилища, у детей на современном этапе.

2. Провести анализ спектра сенсибилизации у детей с круглогодичным аллергическим ринитом, проживающих в г. Воронеже.

3. Сопоставить эффективность парентеральной и сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии при обусловленных бытовой сенсибилизацией аллергических ринитах у детей.

4. Исследовать показатели гуморального иммунитета при круглогодичном аллергическом рините у детей и их динамику на фоне проведения аллерген-специфической иммунотерапии сублингвальным и парентеральным методами.

5. Проанализировать влияние аллерген-специфической иммунотерапии на прогрессирование аллергического ринита с сенсибилизацией к аэроаллергенам жилища и возможность предотвращения трансформации последнего в бронхиальную астму у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате использования комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования установлено, что аллергическая патология, связанная с сенсибилизацией к аэроаллергенам жилища, у детей на современном этапе характеризуется преобладанием клинических форм заболеваний с полиорганной патологией и поливалентной сенсибилизацией. Выявлены особенности спектра аллергенов, причинно-значимых в развитии круглогодичного аллергического ринита у детей, проживающих в г. Воронеже.

Подвергнута анализу клиническая эффективность сублингвального и парентерального методов АСИТ у обследованных детей, которая составила соответственно 70% и 86,67%. Установлена высокая эффективность сублингвальной АСИТ у детей 5−9 лет, со стажем ринита 1−3 года, с легким течением заболевания, с изолированным КАР без сопутствующей аллергической патологии, с низким уровнем кожной чувствительности к аэроаллергенам жилища, с моновалентной бытовой сенсибилизацией к 1−3 аллергенам, с умеренным повышением исходного уровня IgE. Выявлено достоверное повышение эффективности обоих методов при проведении повторных курсов терапии. Проведен сравнительный анализ эффективности сублингвального и парентерального методов АСИТ, установивший достоверно большую эффективность первого курса парентеральной АСИТ, но сравнению с сублингвальной и отсутствие достоверной разницы в эффективности данных методов при проведении повторных курсов.

Доказано профилактическое действие сублингвальной и парентеральной АСИТ в отношении трансформации КАР в бронхиальную астму у детей.

Выявлено, что течение аллергического ринита у детей сопровождается активацией гуморального звена иммунитета, которая выражается в гииерпродукции общего и аллерген-специфических IgE, IgG и IgM. Доказано влияние на уровень содержания IgE у детей длительности и интенсивности аллергенной стимуляции организма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Полученные данные подтверждают эффективность сублингвального метода АСИТ у детей с круглогодичным аллергическим ринитом и указывают на целесообразность его применения наряду с парентеральной АСИТ в педиатрической практике. Целью терапии является достижение ремиссии заболевания и предупреждение его прогрессировать, что проявляется утяжелением течения, расширением спектра сенсибилизации, присоединением осложнений, а также вовлечением в патологический процесс слизистой бронхов с развитием бронхиальной астмы. Проведение сублингвальной АСИТ сопровождается меньшим количеством побочных реакций по сравнению с парентеральной и не вызывает у детей негативных реакций, связанных с частыми инъекциями разведений аллергенов. Преимущество метода заключается также в доступности и простоте техники выполнения. Применение сублингвального метода АСИТ у детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными бытовой сенсибилизацией, позволит шире использовать данную терапию, что повысит эффективность лечения указанной группы больных и снизит число детей с трансформацией АР в бронхиальную астму.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 157 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, данных собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 101 отечественный и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 4 рисунками. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, детских инфекционных болезней ВГМА им. Н. Н. Бурденко (2005г.).

выводы.

1. Круглогодичный аллергический ринит у детей на современном этапе в большинстве случаев дебютирует в возрасте до 9 лет (78,89%), а диагностируется чаще всего спустя 3−4 года (средний показатель 3,41+0,19). Течение заболевания у большинства детей сопровождается вовлечением в процесс аллергического воспаления слизистой бронхиального дерева, о чем свидетельствует выявление лабильности тонуса бронхов (81,11%). При этом у 70% детей отмечается наличие клинических проявлений бронхиальной астмы.

2. При постановке кожных проб у детей с КАР, проживающих в г. Воронеже, чаще выявляется поливалентная сенсибилизация, т. е. сочетание сенсибилизации к аэроаллергенам жилища с пыльцевой и пищевой (54,44%). Среди причинно-значимых в развитии заболевания бытовых аллергенов наибольшее значение имеет клещ домашней пыли Dermatophagoides farinae (92,22%). Среди эпидермальных аллергенов наиболее часто отмечается кожная чувствительность к аллергену шерсти кошки (у 86,21% детей, имеющих регулярный контакт с аллергеном). Грибковая сенсибилизация по данным ИФА выявляется у 28,89% детей.

3. Эффективность первого курса сублингвальной и парентеральной АСИТ при КАР у детей составляет 70% и 86,67% соответственно. Положительное влияние первого курса терапии на течение заболевания достоверно чаще отмечается при парентеральном методе, чем при сублингвальном.

4. Сублингвальная АСИТ наиболее эффективна у детей 5−9 лет (83,33%), со стажем КАР до 3 лет (80%), легким течением (85,71%), моновалентной бытовой сенсибилизацией (90%), низким уровнем кожной чувствительности к аллергенам (83,33%), исходным уровнем IgE ниже 400 МЕ/мл (81,25%).

5. Проведение повторных курсов АСИТ способствует достоверному повышению эффективности лечения за счет увеличения числа детей с хорошими и отличными результатами от проведенной терапии на 6,67% и 13,33% соответственно при сублингвальном методе и за счет увеличения числа детей с отличными результатами на 23,33% при парентеральном методе. При проведении повторных курсов АСИТ достоверной разницы в эффективности сублингвального и парентерального методов не выявляется.

6. Течение КАР у детей сопровождается активацией гуморального звена иммунитета в виде увеличения продукции IgE, IgG, IgM. Проведение первого курса АСИТ вызывает преходящее повышение уровня содержания общего IgE. После проведения второго курса сублингвальной АСИТ увеличения продукции IgE не отмечается, а в случае парентеральной АСИТ отмечается достоверное снижение указанного показателя. Достоверных изменений уровней IgG, IgA, IgM при проведении АСИТ выявлено не было.

7. Проведение АСИТ у детей с КАР способствует достоверному уменьшению числа больных с лабильностью тонуса бронхов. При сочетании КАР и бронхиальной астмы данная терапия оказывает благоприятное влияние на течение последней у 59,09% детей при сублингвалыюм методе и у 82,61% детей при парентеральном методе. У пациентов с КАР без бронхиальной астмы АСИТ препятствует ее манифестации, оказывая профилактическое действие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. АСИТ круглогодичного аллергического ринита следует проводить как можно раньше, сразу после верификации диагноза и идентификации причинно-значимых аллергенов. Прогрессирование заболевания, утяжеление его течения и расширение спектра сенсибилизации снижает эффективность данной терапии.

2. Проведение сублингвальной АСИТ наряду с парентеральной рекомендуется детям с КАР с пятилетнего возраста с применением аллергенов дерматофагоидных клещей, домашней и библиотечной пыли. Для повышения эффективности лечения следует проводить повторные курсы терапии.

3. Оценку эффективности АСИТ рекомендуется проводить на основании учета изменения выраженности клинических симптомов заболевания и результатов аллергологического обследования.